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Case report│病例报告- 91 -锁骨骨折一例诊治小结徐钊印[1]刘丹[1]陈黎[2]胡林均[1]辛佳艳[1]徐莹璨[1] 通讯作者徐丽玲[1]（[1] 川北医学院临床医学系 637000 [2]川北医学院护理学院 四川南充）【关键词】锁骨骨折;诊治;总结；汇报骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。
多见于儿童及老年人，中青年人也时有发生。
病人常为—个部位骨折，少数为多发性骨折。
经及时恰当处理，多数病人能恢复原来的功能，少数病人可遗留有不同程度的后遗症[1]。
通过见习学习结合南充市中心医院骨科一例锁骨远端骨折患者对整个骨科疾病诊治过程整理简要汇报：一.临床资料：患者,女,52岁,因车祸伤至左肩部疼痛伴活动受限3小时入院。
1.现病史：患者及其家属描述:患者于3小时前发生车祸,至左肩部疼痛、伴左肩关节活动受限，诉受伤当时无昏迷，无恶心、呕吐，无胸闷、气急不适，急诊来我院就医，行X 片检查提示：左锁骨远端骨折，收入我科。
患者自发病以来，精神可，未进饮食，二便未解。
2.既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压病史及糖尿病病史，无药物过敏史，无外伤、输血及手术史，免疫接种史不详，系统回顾未见明显异常。
3.体格检查：体温:36.5℃ 脉搏:97次/min 呼吸:20次/min 血压:114/68mmHg 体重：45kg 。
发育正常，营养中等，神清，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及增大，头颅五官无畸形，双瞳等大、等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺未扪及增大及结节，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，肛门及外生殖器未见异常,生理反射存在，病理征未引出。
专科检查：脊柱外观无畸形，各椎体无压痛，双下肢及右上肢感觉运动未见异常，左侧锁骨远端可见凸起畸形，局部肿胀、压痛，左肩关节活动受限，左肘、左腕及左手各指关节活动感觉未见异常，左桡动脉搏动可扪及。
微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗锁骨骨折的研究进展程爵富１，蔡亦奇１，木明江·依沙克２，沈进稳２（１．浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 ３１００５３；２．浙江省中医院，浙江 杭州 ３１０００６）摘 要 锁骨骨折是人体常见的骨折之一。
微创经皮锁定加压钢板内固定术作为一种新型骨折内固定技术，用于锁骨骨折的治疗可取得较好的疗效。
为进一步了解该技术治疗锁骨骨折的研究进展，本文从微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗锁骨骨折的适应证、优点和不足３个方面进行了综述。
关键词 骨折；锁骨；骨折固定术，内；外科手术，微创性；综述 锁骨骨折是人体常见的骨折之一，占全身骨折的６％左右，且多见于青少年［１］。
目前，临床上治疗锁骨骨折方法较多，但疗效存在显著差异。
非手术治疗对一些移位的锁骨骨折并不适用，而传统的克氏针内固定和切开复位钢板内固定，术后常出现肥厚性瘢痕和锁骨上神经损伤。
近年来，随着微创外科理念和生物学固定理念的不断发展，微创手术逐渐应用于锁骨骨折的治疗。
微创经皮钢板内固定术是Ｋｒｅｔｔｅｋ等于２０世纪９０年代提出的一种骨折内固定技术［２］，最初用于股骨转子下骨折及股骨远端骨折的治疗。
随着技术进步，将锁定加压钢板应用于该技术后形成的微创经皮锁定加压钢板内固定术，被逐步用于人体多个部位骨折的治疗［３－４］，并取得了较好的疗效［５－６］。
为进一步了解微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗锁骨骨折的研究进展，本文从该技术治疗锁骨骨折的适应证、优点和不足３个方面进行了综述。
１ 微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗锁骨骨折的适应证按骨折部位锁骨骨折可分为３型，即锁骨中段骨折、外１／３骨折和内１／３骨折［７］。
锁骨中段骨折较为常见，占锁骨骨折的８０％，外１／３骨折和内１／３骨折分别占１５％和５％［８－１０］。
１．１ 锁骨中段骨折 对于成人移位的锁骨中段骨折，在骨折愈合及降低并发症等方面，采用手术治疗明显优于非手术治疗［１１－１２］。
锁骨骨折的治疗进展当前，各种外力因素引发的锁骨骨折的病发概率增加，引起了人们的广泛关注。
在锁骨骨折临床治疗上，众多学者均积累了丰富的临床经验和技术，本文按照保守治疗和手术治疗两种治疗方式对锁骨骨折的治疗进展进行了论述。
标签：锁骨骨折；保守治疗；手术治疗锁骨是连接人体躯干和上肢带的唯一骨结构，位置表浅，形状狭长，生理解剖位置具有一定的特殊性，在遭受直接外力的打击时，十分容易出现骨折现象[1]。
锁骨骨折占全身骨折的5%～10%，临床上用于治疗锁骨骨折的方法众多，需根据患者的实际情况选择合适的方法对患者进行治疗[2]。
1 保守治疗适应证：适宜青枝骨折婴幼儿、不能耐受手术的患者、无异位骨折患者的临床治疗。
传统保守治疗方法中包括石膏背心固定、双圈法固定、工字型夹板固定等多种治疗方式，应用最广泛的有“横8”字绷带固定法、手法整复外固定架治疗等。
1.1 “横8”字绷带固定法“横8”字绷带固定法属于传统的保守治疗法，具备操作简单、固定效果好和价格低廉等优点。
随着对锁骨骨折临床治疗方法研究的深入，树脂绷带、棉纱绷带被引入，并逐渐取代了传统的石膏固定。
“横8”字绷带固定法对于不适宜手术治疗的患者而言，疗效可靠，但该法固定强度不高，治疗后骨折再移位、畸形愈合等并发症发生率较高，长久固定对患者的正常活动也会造成一定的影响，导致患者肩关节活动受限[3]。
1.2 手法整复外固定架治疗临床上，手法整复外固定架疗法常用于有严重合并伤或开放性锁骨骨折的早期治疗及创伤较小的锁骨骨折，疗效显著。
该方法具有操作简便、不会出现伤口感染等优势，但固定效果并不理想，固定完成后，有效的挺胸固定状态难以长久保持，进行整合的骨折端也容易发生错位[4]。
当前，在治疗存在严重并发症及对切开复位内固定术不耐受的患者上，手法整复外固定架疗法还处于临床研究阶段[5]。
研究证实，在治疗开放性骨折、感染性骨不连上，手法整复外固定架治疗具有不可取代的优势。
但总的来说，在锁骨骨折临床治疗上，外固定架治疗仍处于研究阶段。
2 手术治疗适应证：不存在非手术指征的锁骨骨折患者均可以采用手术治疗，特别是以下4种情况，（1）骨折不愈合：适应采用切开复位术进行治疗；（2）神经血管受累：闭合复位不能解决该问题，需及时采取切开复位内固定术对患者进行治疗；（3）软组织嵌入骨折端；（4）漂浮肩。
随着社会经济水平的提高和人们审美观念的转变，预后效果更好的手术治疗得到了更多人的认可[6]。
2.1 克氏针内固定术克氏针内固定术为最早内固定疗法。
克氏针与钢丝的联合应用，临床疗效良好，具有愈合率高、价格低廉等优势[7]。
但也容易出现内固定不稳定情况，导致固定失败的原因主要有：克氏针不具备加压作用；未选择恰当内固定材料；克氏针在近骨折端中刺入深度不足；出现退针现象；受锁骨解剖学影响，在旋转力和应力不均情况下，单一轴线上的骨折内固定物会发生移位现象；钢丝滑进骨折间隙致使骨折处不愈合[8]。
临床并发症发生率高是影响克氏针内固定术疗效的主要原因。
张勇华等[9]在研究中进一步改良了克氏针，于锁骨近端开孔，使克氏针松脱退针问题得到了有效解决，但神经损伤、伤口感染等问题依然存在，并严重影响临床疗效和预后效果，临床医师在应用该法对锁骨骨折患者进行治疗时，多存在一定的顾虑。
2.2 接骨钢板、螺钉固定术普通加压接骨板，骨固定效果良好，可有效避免骨折移位的发生。
但普通加压接骨板应力保护作用过于突出，在骨折愈合后期可引发骨改建异常，引发固定段骨质疏松。
同时常规接骨板难以折弯，与骨骼表面的贴合度并不高，手术花费时间长，术中出血量大，易引发骨愈合不良。
为有效解决以上问题，解剖接骨板被发明出来。
解剖接骨板的制作参照了大量的人体骨折数据，弯曲面的设计符合人体解剖学原理，术中可直接应用，能够有效缩短手术时间，促进锁骨骨折部位的愈合，也有效弥补了普通接骨板缺点。
螺钉顶端在外力或内力的作用下会于螺孔周边发生微动，能够刺激骨痂的生长，保护脆弱的骨小梁和新生血管。
对于骨折部位的愈合也具有一定的促进作用。
接骨钢板、螺钉固定术操作简便，临床疗效肯定，对于锁骨粉碎性骨折也有良好的治疗效果，刘守友等[10]的研究也充分证明了这一点。
但该法花费较高，且钢板塑形并不能与锁骨的纵横几何形状完全相符，如钢板塑形并不能完全符合锁骨由外侧扁平状态渐变成中段圆柱形，延伸至近端成为三棱形的“S”型结构，具有一定的局限性。
2.3 重换接骨板内固定术重建接骨技术，在原有的解剖接骨板应用原理基础上，又进一步参照了锁骨水平轴和水平截面上的“S”型外观，进行钢板塑形，因此可以实现在其长的XY 轴上的扭转及RS轴上的弯曲，同时也可以在短时间内实现在PQ轴上的弯曲。
这时重建钢板能够更好的贴合锁骨鼓面，并发挥出张力带固定作用，对于骨折部位的愈合具有一定的促进作用。
胡永学[11]在研究中对重建钢板的优点进行了总结，指出：（1）强度高、可塑性强，符合生物力学要求；（2）手术安全性高，可有效保护锁骨下神经血管及胸膜，锁骨外侧螺钉松动情况减少；（3）对皮肤刺激小；（4）可有效减少骨折延迟愈合及不愈合情况的发生；（5）可有效减少肩关节功能障碍及内固定失败情况的发生。
但该法切口长，影响美观，在固定碎骨块时，易出现单根螺钉松动情况。
但在采用重建接骨板内固定术对锁骨骨折患者进行治疗时，还需注意以下失误：（1）未参照患者的实际情况为患者选择适合的钢板，或钢板使用不规范，导致钢板和锁骨间存在一定的间隙，使螺钉承受力进一步加重，使螺钉松脱概率增大；（2）手术过程中，只注重解剖复位，或未能恰当放置钢板，致使骨折端未得到有效的固定；（3）术后，患者过早进行活动，致使螺钉出现松动甚至退出现象，或致使钢板断裂。
2.4 微创锁定加压接骨板内固定术微创锁定加压接骨板内固定术切口小、无需进行外固定，十分适用于粉碎性的干骺端或骨干骨折的治疗。
研究也证实，该法十分符合生物学固定理念，对于骨折愈合和软组织修复具有一定的促进作用。
蔡文等[12]在研究中对锁定钢板使用原则进行了总结，即“长钢板，少螺钉，高跨度”，并指出该法并不适应于常规锁骨骨折的治疗。
微创锁定加压接骨板内固定术价格昂贵，骨折复位无法通过钢板实现。
2.5 形状记忆合金环抱器内固定术形状记忆合金环抱器内固定术中应用的镍钛形状记忆合金，生物相容性和低生物退变性均十分良好，弹性模具近似于人骨，能够有效降低遮挡作用[13]。
该法具备操作简便、固定效果好等特点，但并不适用于以下几种锁骨骨折情况：锁骨外1/3骨折、锁骨内1/3骨折、超过锁骨全长1/2的粉碎性骨折。
同时接骨板出厂时，形状已经固定，且难以再次进行塑形，常会导致环抱器主体与锁骨弧度不相符，出现空隙等，若后期骨痂生长丰富，则环抱器可能难以取出，严重者可能引发再次骨折[14]。
2.6 锁骨钩接骨板内固定术该固定术利用尖峰对勾的压力，并通过与锁骨的顶板固定形式，产生力学杠杆复位效应，进而达到骨折复位和维持锁骨远近端稳定的目的[15]。
同时该法还可有效克服水平的剪切力及垂直方向的拉应力，使肩关节可适当进行外展和上举活动，十分符合生物学固定原理，对骨折愈合具有良好的促进作用，并可有效降低患者关节僵硬及创伤性关节炎的发生风险[16]。
该法在锁骨骨折的临床治疗上具有操作简单、固定牢靠、疗效确切等优点。
但该法也存在一定的局限性，仅适用于Neer Ⅱ型锁骨远端骨折以及Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，且价格昂贵，不便于在临床上普及应用[17]。
3 新生儿锁骨骨折当胎儿巨大时，在分娩过程中，新生儿就可能发生锁骨骨折。
新生儿骨折的临床发生率并不高，但需要注意的是新生儿尚不具备主诉能力，且大部分青枝骨折和无移位型骨折无体征或无明显的体征和临床症状，若临床医师未能对新生儿进行仔细的检查，就十分容易出现漏诊现象，致使患儿无法得到及时有效的治疗[18]。
针对这种情况，为有效降低漏诊率，确保锁骨骨折患儿得到及时有效的治疗，国内外学者开始应用无放射线危害的B超对患儿进行检查，临床实践也证明，B超在新生儿锁骨骨折临床诊断上具有操作简便、无创、诊断准确率高的特点，现已经成为新生儿锁骨骨折的首选诊断方法[19]。
相较于阴道顺产及剖宫产新生儿，阴道难产新生儿更易发生锁骨骨折，需特别注意。
而胎儿体重越大，锁骨骨折的发生率也越高，也需多加注意。
在对锁骨骨折新生儿进行治疗时，除锁骨骨折伴旋转畸形需特殊处理外，其他类型锁骨骨折均无需进行特殊处理，骨折处愈合好后，对于日后的功能并无影响。
提升助产技术和医护人员的责任心对于新生儿锁骨骨折发生率的降低具有十分重要的意义，需引起充分的重视[20]。
同时，要求临床医生严格做好产前判断工作，能够较为准确预估胎儿的体重，并以此为依据为产妇选择适当的分娩方式，以有效减少新生儿锁骨骨折的发生。
当前，社会科学技术发展迅速，为锁骨骨折提供了更多的临床治疗方法，人们对于最终的临床疗效和美观度也提出了更高的要求。
在治疗锁骨骨折上，与生物力学理念相符合，能够有效减少皮肤和骨折部位损伤的疗法将获得更为广阔的发展前景，对于具备这些特性的疗法的研究也在不断的深入。
锁骨骨折治疗方法众多，这也要求临床医师在对患者进行治疗时，能够从患者的实际骨折情况出发，为患者制定个性化的临床治疗方案，这样才能有效提升锁骨骨折的临床疗效，降低术后并发症的发生，促进患者的康复，并充分满足患者的美观要求。
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