【心血管】心血管病人非心脏病手术的麻醉

三基培训考试麻醉科学心血管疾病病人非心脏手术的麻醉(总分：52.00，做题时间：60分钟)一、名词解释(总题数：1，分数：1.00)1.高血压危象（分数：1.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(高血压危象：阵发性或持续性血压增高超过250 mmHg以上，持续1分钟即为高血压危象。

) 解析：二、选择题 (总题数：44，分数：44.00)2.下列有关缺血性心脏病的描述，正确的是（）（分数：1.00）A.缺血性心脏病是遗传性疾病B.缺血性心脏病是中老年人的常见病、多发病√C.心肌缺血性心脏病最终均导致心肌病D.缺血性心脏病的主要病因是从食物中摄入钠过多E.缺血性心脏病的诊断依据是看其是否有心绞痛发作解析：3.关于缺血性心脏病病人非心脏手术的麻醉特点，错误的说法是（）（分数：1.00）A.死亡率明显高于同龄的一般人B.死亡中猝死率高达50%C.对40岁以上的病人常规进行冠脉造影检查√D.有心肌梗死病史的患者，围术期易再度诱发心肌梗死E.无症状性冠状血管病变引起的心肌缺血，常可导致未能预料的意外发生解析：4.关于缺血性心脏病病人非心脏手术的麻醉处理，正确的是（）（分数：1.00）A.术前禁用麻醉性镇痛药，以免掩盖病情B.有急性心梗病史患者的择期手术，延期推迟到3～6个月以后再进行√C.术前常规进行冠脉造影检查，以便对病情进行准确判断D.为减轻心脏后负荷，术中常规进行控制性降压处理E.若采用全身麻醉，麻醉深度宜浅，以免造成心功能抑制解析：5.下列关于缺血性心脏病病人非心脏手术术前心血管功能评估，错误的是（）（分数：1.00）A.有典型心绞痛的发作，提示血管的病变范围广而严重B.有心肌梗死的患者，手术麻醉诱发再次心肌梗死，死亡率高C.伴有心力衰竭的病人，围术期死亡率高D.当心电图提示有明显心肌缺血时应予以警惕E.缺血性心脏病若出现室性早搏，则表明患者肯定存在严重心功能不全√解析：6.关于缺血性心脏病术前准备，正确的说法是（）（分数：1.00）A.缺血性心脏病合并高血压患者，若长期服用抗高血压药，术前必须停止服药B.凡是术前有心绞痛发作的患者，均必须先进行冠状血管内支架置入方可进行手术C.合并严重贫血的患者，应于术前纠正√D.缺血性心脏病患者术前心理治疗疗效差，不推荐使用E.高血压、冠心病患者应将麻醉前用药量减至常规量的1/5解析：7.关于冠心病病人非心脏手术麻醉前用药描述正确的是（）（分数：1.00）A.不使用麻醉前用药，以免造成心功能抑制B.心动过缓病人若心率小于55次/分，首选异丙肾上腺素，迅速提高心率C.患者一般需药物治疗，为保持治疗的连续性，原则上不应随意停药√D.伴有房颤的患者抗胆碱药首选阿托品E.伴有心绞痛的患者禁用咪达唑仑解析：心动过缓病人若心率小于55次/分，心排血量下降，容易引起低血压而加重心肌缺血，故应及时纠正，但首选阿托品，异丙肾上腺素可作为二线药使用，且因其易发生心动过速，宜谨慎使用。

心脏病人行非心脏手术的麻醉心脏病人接受非心脏手术，麻醉与手术并发症及死亡率显著高于无心脏病者这种现象的发生源于麻醉与手术可改变心脏功能与血流动力学，进一步加重心血管系统的负担。

因此，其危险性不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响，手术创伤的大小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，及医师判断和处理的能力。

第一节麻醉前评估【概述】在对病人麻醉前常规检查评估的基础上，还须全面了解心血管系统病变的严重程度，评估其功能状态，以预计承受麻醉与手术的能力，提出相应的处理方案。

【操作方法】1. 病史重点了解：①出现心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间、病程经过；②是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果；③既往疾病史与治疗情况，如风湿热、高血压、脑血管意外、冠心病、哮喘、肺炎等；④既往与近期药物治疗，如β受体阻滞药、钙通道阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、镇静安定药等。

2. 体检除常规项目外，应检查动脉血压、脉搏、皮肤与黏膜颜色和温度、儿童发育与合作程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹腔积液，周围性水肿等慢性心力衰竭表现。

3. 特殊检查(l) 常规心电图配合24h动态心电图或运动试验心电图：通过检测心率、心律，发现有无心律失常、传导异常和心肌缺血。

(2) X线胸片：注意观察心脏大小、心胸比例、肺淤血及肺水肿等。

(3) 超声心动图：可观察心脏瓣膜、先天畸形的种类和缺损程度、局部室壁运动，并可测定血流量、射血分数等。

术中应用经食管超声心动图(TEE)实时动态观察，可纠正经胸检查时误诊及漏诊的病情，及时发现心内畸形矫治的状况等。

(4) 冠状动脉造影：是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构及冠状动脉粥样硬化的部位与程度。

同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。

冠心病病人非心脏手术的麻醉注意要点
冠心病病人非心脏手术的麻醉注意要点主要包括：
1.评估患者的冠心病病情和心功能，包括心电图、心肌酶谱以及心功能检查等，以了解患者的心血管状况和术前风险评估。

2.在安排手术之前，患者需要停止使用抗凝药物和抗血小板药物一段时间，以避免术中或术后出血风险。

3.对于有冠心病症状的患者，在手术前需要控制症状，如稳定心绞痛或行冠状动脉介入手术（PCI）等。

4.进行全面的麻醉前评估，包括患者的全身状况、呼吸系统、循环系统和神经系统等。

5.选择适当的麻醉方法，如局部麻醉、脊麻、全身麻醉等，根据患者的具体情况和手术类型进行选择。

6.监测患者的血压、心率、心律、血氧饱和度、CO2含量，同时监测心电图、动脉压力曲线等，以及密切观察患者的临床症状。

7.麻醉药物的选择应避免对心血管系统的负荷，如选择具有血管扩张作用的药物，同时避免使用可能引起心律不齐的药物。

8.术后密切监测患者的生命体征变化，包括心率、血压、呼吸等，以及观察患者的苏醒情况和神经系统状况。

9.术后给予适当的镇痛药物，以避免术后疼痛引起的不良反应和心血管系统的负荷。

10.密切观察患者的术后恢复情况，包括呼吸、循环和神经系统等变化，及时发现并处理可能的并发症。

需要强调的是，针对冠心病病人的非心脏手术麻醉是一个个体化的过程，因此，麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术要求，制定个体化的麻醉计划，并密切监测患者的生命体征和临床症状，随时调整麻醉方法和药物使用，以确保手术安全和患者的良好术后恢复。

心脏患者非心脏手术的麻醉1.2 多变量指数评分对心脏发病率的术前预测目前被广泛采用的是Lee等1999年研究验证的修正心脏风险指数，随着风险因素的数量增加，危险程度也在升高。

6个独立的相关危险因素被明确列出:缺血性心脏病定义为心肌梗死史，阳性运动平板史，硝酸甘油服用史，近期冠脉缺血诱发的胸痛史，心电图示异常Q波。

充血性心力衰竭心力衰竭史，肺水肿，夜间阵发性呼吸困难，外周水肿，双肺湿啰音，第三心音奔马律，或X线显示肺血管再分布。

脑血管疾病短暂的脑缺血发作史或脑卒中。

高危手术腹主动脉瘤或其他的血管手术，胸腹部手术，骨科手术。

术前胰岛素治疗史。

术前血浆肌酐水平高于177μmol/L。

2围术期治疗术前冠状动脉旁路搭桥术(CABG)或经皮冠脉介入(PCI)的冠状动脉血管重建术2.1 I级(益处>>>风险)对存在显著左主冠状动脉狭窄的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。

对存在3支冠脉病变的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。

(当LVEF<0.5，存活益处更大)对存在左前降支近端显著狭窄的2支冠脉病变、同时LVEF<0.5或无创试验证实缺血的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。

对于高危不稳型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者，非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。

对急性ST段抬高型心肌梗死患者，非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。

2.2 Ⅱa级(益处>>风险)对适合采用PCI缓解症状而在12个月内需接受择期非心脏手术的患者，可考虑采取血管内球囊成形术、裸金属支架置入术或者随后4～6周双重抗血小板策略。

已置入药物洗脱冠脉支架的患者，若急诊手术需停止噻吩并吡啶类药物，合理的策略是尽量不中断阿司匹林的治疗，术后尽快恢复噻吩并吡啶的治疗。

2.3 Ⅱb级(益处≥风险)对高危心肌缺血患者(如:多巴酚丁胺负荷超声心动图异常，出现至少5个节段的室壁运动异常)，术前冠脉血管重建术的效果尚未肯定。

心脏患者非心脏手术的麻醉发表时间：2012-03-16T08:58:22.583Z 来源：《中外健康文摘》2012年第1期供稿作者：边防[导读] 对存在显著左主冠状动脉狭窄的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。

边防（黑龙江省医院 150036）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0007-021 麻醉前评估1.1 病史采集病史应该尽力寻找存在严重心脏疾病的证据。

询问病史还应该详细了解患者的活动耐量。

1.2 多变量指数评分对心脏发病率的术前预测目前被广泛采用的是Lee等1999年研究验证的修正心脏风险指数，随着风险因素的数量增加，危险程度也在升高。

6个独立的相关危险因素被明确列出:缺血性心脏病定义为心肌梗死史，阳性运动平板史，硝酸甘油服用史，近期冠脉缺血诱发的胸痛史，心电图示异常Q波。

充血性心力衰竭心力衰竭史，肺水肿，夜间阵发性呼吸困难，外周水肿，双肺湿啰音，第三心音奔马律，或X线显示肺血管再分布。

脑血管疾病短暂的脑缺血发作史或脑卒中。

高危手术腹主动脉瘤或其他的血管手术，胸腹部手术，骨科手术。

术前胰岛素治疗史。

术前血浆肌酐水平高于177μmol/L。

2 围术期治疗术前冠状动脉旁路搭桥术(CABG)或经皮冠脉介入(PCI)的冠状动脉血管重建术2.1 I级(益处>>>风险)对存在显著左主冠状动脉狭窄的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。

对存在3支冠脉病变的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。

(当LVEF<0.5，存活益处更大) 对存在左前降支近端显著狭窄的2支冠脉病变、同时LVEF<0.5或无创试验证实缺血的稳定型心绞痛患者，非心脏手术前接受冠脉血管重建术是有利的。

对于高危不稳型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者，非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。

对急性ST段抬高型心肌梗死患者，非心脏手术前推荐实施冠脉血管重建术。

第19章心血管病人非心脏手术的麻醉一、简答题1．心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则有哪些？2．高血压病人麻醉的基本原则有哪些？3．WHO的降压目标有哪些？参考答案一、简答题1．无论是先心病还是后心病，麻醉时首先应该避免心肌缺氧，保持心肌氧供和氧需之间的平衡。

麻醉实施时应注意：①心动过速不仅增加心肌氧需同时减少了氧供，对有病变的心肌甚为不利；②避免心律失常；③保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降；④避免缺氧和二氧化碳蓄积；⑤及时纠正内环境紊乱；⑥加强监测。

（一）基本要求麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。

（二）根据病情．全身情况．精神状态．手术范围．麻醉水平和条件进行麻醉选择。

（三）全麻诱导期间减轻插管反应。

（四）注意各种药物对血流动力学的干扰呈剂量相关性。

（五）保持呼吸道通畅；根据病人情况给予合理的通气；维持合适的CO2 浓度对麻醉很重要（六）输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使用血管活性药物。

（七）避免和及时处理心律失常。

（八）不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血流动力学要求处理。

二尖瓣狭窄应避免心动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。

（九）加强监测．及时处理。

（十）尽量缩短手术时间并减少手术创伤。

2．根据高血压病人的特点，强调以下几个方面：①对于病人的病情应该详细评估；②认真进行麻醉前准备；③术前应充分镇静，同时避免心动过缓；④麻醉管理比麻醉选择更为重要；⑤注意输血输液，维持内环境稳定。

3．WHO的降压目标为：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。

糖尿病合并高血压时，应降至130/80mmHg以下，高血压合并肾功能不全者应将血压控制在130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。