心脏病人的非心脏手术ppt课件

▪ 对于要接受手术而又有心衰体征者要进行个体化评估 ，评估的目的是鉴别隐匿型心肌病，并评估心脏收缩 或舒张功能，因他影响到术中用药。
▪ 缺血性心肌病有心肌缺血加重，甚至坏死的危险，需 高度重视。
▪ 肥厚梗阻型心肌病与围术期心血管并发症密切相关。 主要不良事件是充血性心衰，未发现围术期死亡。
▪ 手术种类与手术时间是这类患者心脏不良事件最重要 的独立危险因素，而麻醉类型并非独立的危险因素。
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高血压
▪ 大多数慢性重症高血压（DBP>110mmHg）,应 该在术前予以控制。
▪ 在家就能满意控制的高血压患者，术后因紧张， 可能会血压骤升，术中血流动力学的风险增大。 但多数麻醉师能有效控制，不影响手术正常进行 。
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高血压
▪ 轻、中度高血压是否比非高血压患者术中发生 心肌缺血的风险更大的结论不一。
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二尖瓣病变
▪ 发生手术并发症概率低于主狭。 ▪ 二狭可见心动过速、容量负荷过重，最终
导致严重右心衰。 ▪ 二狭的球囊成形术短期、长期疗效均较理
想。
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人造瓣膜置换者
▪ 植入人造瓣膜的患者接受非心脏手术也会出现一 过性菌血症，应预防性应用抗生素。
▪ 必须衡量应用或停用抗栓药导致的出血及血栓栓 塞的风险。
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陈旧性心肌梗死
▪ 一般而言，是否手术取决于最近一次心梗与非心脏手 术的间隔时间。
▪ 大量研究证实：心梗后6个月内行非心脏手术，术后再 次心梗发生率大大增加。
▪ 随术期监护技术的进步，该间隔时间缩短。 ▪ 行溶栓术、急诊冠脉介入治疗（PCI）者不受此间隔时
间的限制。 ▪ 尽管近期心梗者手术面临极大风险，但行择期PCI、旁
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急性冠脉综合征（ACS）
▪ 若无不稳定的症状，鉴别已知冠心病， 稳定型冠心病或冠心病高危因素，可进 一步诊断评估或围术期处理。
▪ 术前评估切记：除非该结果会影响围术 期处理，否则不应进行心血管系统试验 。
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急性冠脉综合征（ACS）
▪ 围术期处理： 权衡利弊后取消手术 进一步药物治疗延迟手术 在非心脏手术前行冠脉干预 术后进入ICU调整监控措施
▪ 被证实是心血管并发症的危险因素，血压控制 良好可降低此类患者脑卒中的风险。
▪ 冠脉搭桥患者多中心研究显示：单纯收缩性高 血压患者发生心血管并发症的可能性较非高血 压者高30％，但此结论是否可运用到非心脏手 术中还不清楚。
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心力衰竭
▪ 心力衰竭与围术期心血管并发症密切相关，第三心音 如其他心衰体征是出现高危围术期的先兆。
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缺血性心脏病
非心脏手术的打击与有症状或无症状 性心肌缺血的发生率密切相关。所以评估 首先要鉴别稳定或不稳定性冠脉疾病。
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急性冠脉综合征（ACS）
急性冠脉综合征（ACS）和失代偿 心力衰竭是围术期心功能进一步恶化、 心梗，甚至死亡的高危因素，应暂缓手 术，接受进一步评估或药物治疗。如急 诊手术，需高效，足量药物或主动脉内 球囊反搏辅助。
① 近期（1年内）曾发生血栓者
② 既往未接受抗凝治疗而发生血栓者 ③ 具有3个或以上危险因素（房颤、血栓栓塞、高 凝状态、植入机械瓣）者。
▪ 皮下注射低分子肝素可作为门诊患者的治疗方 法。
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瓣膜性心脏病
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主动脉瓣狭窄
▪ 重度狭窄者发生并发症与心脏失代偿密切相关。 ▪ 主狭出现心绞痛、晕厥、心衰者术前应评估甚至
干预——换瓣。 ▪ 一项大样本对重度狭窄（<0.5cm²）几乎无症状
的患者进行可接受风险范围的手术是可行的。 ▪ 尽管主动脉球囊成形术长期效果不理想，但对那
些短期内不能承受换瓣术而又必须接受非心脏手 术的患者可从瓣膜成形术中获益，但要考虑成形 术本身的风险。
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提纲
▪ 心血管病患者行非心脏手术的术前评估 ▪ 心脏病患者行非心脏手术的术后管理 ▪ 降低非心脏手术围术期心脏并发症的策
略
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提纲
▪ 心血管病患者行非心脏手术的术前评估 ▪ 心脏病患者行非心脏手术的术后管理 ▪ 降低非心脏手术围术期心脏并发症的策
略
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心血管病患者行非心脏手术的术前评估
▪ 缺血性心脏病 ▪ 高血压 ▪ 心力衰竭 ▪ 瓣膜性心脏病 ▪ 成人先天性心脏病 ▪ 心律失常 ▪ 诊断性试验实施的决定
▪ 轻、中度高血压一般不需要延迟手术或取消手 术，但应继续使用降压药，将血压控制在术前 理想水平。
▪ 重度（DBP>110mmHg）应延迟手术，控制血 压。
▪ 只要未合并严重并发症的心血管系统疾病，手 术当天血压升高并不影响手术进行。
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高血压
单纯收缩期高血压（SBP>160mmHg DBP<90mmHg）
▪ 一般而言，植入机械瓣者术前3天停用抗凝药， 使国际标准比比值为正常值1.5倍。术后一天即 开始口服抗凝药。
▪ 对血栓高危者，围术期使用肝素：术前4～6小 时停用肝素，术后很快恢复应用。
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人造瓣膜置换者
▪ 人造瓣膜本身引起的医疗风险较小，而肝素的 不良反应可能会超过其带来的益处。
▪ AHA/ACC指南建议：肝素用于
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稳定型心绞痛
▪ 是一个连续过程：从高强度劳力后轻微心绞痛到 轻微劳力后的心源性呼吸困难
▪ 剧烈活动仅出现心绞痛者术后通常不会出现心功 能不全，且多能用药物稳定病情。
▪ 低强度活动后出现呼吸困难者，围术期可能出现 心功能不全、心肌缺血、心肌梗死。此类患者冠 脉病变广泛，接受外科手术前，须增加心血管系 统的监测或行心血管系统试验。
路移植术或最大化药物患者也可获益。 ▪ AHA/ACC建议：心梗后6周列为高危期，此后风险分层
则由即刻病情决定。
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高血压
▪ 研究表明：血压控制不佳与围术期血流动力更 不稳定密切相关。围术期需继续使用降压药物 ——“降压药物需在术前停用”的观点应该改 变。
▪ 几项大规模的前瞻性研究并未证明轻、中度的 高血压是术后心脏不良事件的独立危险因素－ 脑卒中、心梗、心衰、心律失常。
心脏病患者的非心脏手术
十堰市人民医院心血管内科
2008-07-09 湖北 十堰
张宏考
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▪ 心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素 者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生 率和所致的死亡率明显增加。
▪ 非心脏手术围术期的心血管系统的并发症 不但影响手术后早期的恢复，而且影响术 后1-2年甚至更长时间的转归。