附件1
企业安全生产诚信等级分类
评估申请表
申请企业：
申请行业：
申请等级：
申请日期：年月日
一、基本情况表
二、企业概况
三、企业诚信等级自评表
四、企业安全生产诚信等级分类自评明细表
五、其它事项表
申请材料填报说明
1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。“申请行业”按行业分类填写，指矿山、危化、烟花爆竹等。
2、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点及管理状况、自上年度以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险区域等情况。
3、“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
附件2
企业安全生产诚信等级分类
评估报告
申请企业：
评估单位：
评估行业：评估性质：
诚信等级：
评估日期：年月日
一、评估报告表
注：评估报告首页应由评估单位填写名称并盖章。
二、评估员保密及公正性声明
我们是河北省企业安全生产诚信等级分类评估的评估员，为保证安全生产诚信等级分类评估的公正性与有效性，特做以下承诺：
1、本人与受评估方在过去两年内不存在任何影响公正性的关系。
2、以评估工作为己任，客观公正、严谨务实、清廉自律。
3、按照《河北省企业安全生产诚信管理办法（试行）》，采用资料核对、抽查考核和现场查证的方法，以客观事实为依据，公正评估企业诚信等级，并对评估结果负责。
4．严格执行国家有关法律、法规和有关安全生产文件及标准。
5．除法律要求外，未经受评估方书面同意，对在评估工作中接触到的信息（包括受评估方的经营、生产状况及技术资料），决不以任何方式泄露给第三方。
以上承诺如有违反，愿承担因此而造成的一切后果和法律责任。
声明人签字：受评估单位：
签字（盖章）：
年月日年月日
注：此声明由评估组长在会议上宣读，并请受评估方盖章确认。评估结束后随全部资料交评估组织机构。
三、企业安全生产诚信等级分类评估明细表
四、评估附表
附件3
A级诚信企业审核表
填报单位：（盖章）年月日
说明：审核表后附A级诚信企业评估报告
附件4
需调整诚信等级企业统计报表
填报单位：（盖章）年月日
说明：调整原因可加页
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附件5
B、C、D级诚信企业统计表
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附件6
企业安全生产诚信等级评定参考标准
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