企业安全生产标准化和诚信等级自评申请表

企业安全标准化评审申请
尊敬的评审委员会：
我们公司作为一家致力于提供优质产品和服务的企业，始终把安全放在首要位置。

为了进一步提升企业安全管理水平，我们决定申请进行企业安全标准化评审，希望能够得到您的认可和指导。

首先，我们公司注重安全管理，建立了完善的安全管理制度和流程。

我们制定
了《安全生产管理制度》、《应急预案》等一系列安全管理文件，并严格执行，确保员工遵守相关规定，做到安全第一。

其次，我们公司重视安全培训，定期组织员工参加各类安全培训和演练。

我们
注重对员工的安全意识培养，提高员工应对突发事件的能力，确保员工在工作中能够做到安全生产。

另外，我们公司拥有完善的安全设施和装备，定期对设施和装备进行检查和维护，确保其正常运行。

我们还建立了安全隐患排查制度，定期对企业内部进行安全隐患排查和整改，确保安全隐患得到及时消除。

最后，我们公司注重安全责任落实，明确各岗位的安全责任，建立了健全的安
全奖惩机制，对安全管理工作进行考核和评价，确保安全责任落实到位。

在此，我们诚恳申请进行企业安全标准化评审，希望能够得到您的认可和指导。

我们将认真整改存在的安全管理问题，不断完善安全管理体系，确保企业安全生产工作更加规范化、科学化，为员工和企业的发展保驾护航。

谢谢您的审阅和支持！
此致。

敬礼。

企业安全生产标准化评审申请表1、企业安全生产标准化（自评扣分项目汇总表）怎么填样表安全质量标准化自评报告企业名称：（单位名称）自评机构名称：2010年月日企业安全质量标准化内审自评报告自评情况概述本次自评过程中自评组走遍了（单位名称）的所有分厂、部室；抽查各种设备设施套）、查阅各种资料卷宗、同各级干部进行了人次的接触交谈、对位干部职工进行了安全知识笔试和口试，共计考评项目项小项。

本次自评的特点是：1、领导重视、组织落实2、加强培训、提高认识，掌握标准3、对照标准、落实整改4、认真总结、不断提高自评结果如下：基础管理专业：按标准应考核15项、230分，无空项；实际参加考评15项，应得分230分，实得分分，得分率%。

热工燃爆专业：按标准应考评26项、292分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

电气专业：按标准应考评10项、137分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

机械专业：按标准应考评15项、171分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

作业环境与职业健康专业：按标准应考评9项、170分，空项项，空项分分；实际参加考评项，应得分分，实得分分，得分率%。

（单位名称）各个专业按标准应考评75项，空项项，空项分分；实际参加考核项，应得分分，实得分分，得分率%。

按“考评办法”计分办法计算，最后（单位名称）得分为分，达到了国家二级安全质量标准化企业标准。

企业在安全质量标准化方面存在的主要问题及改进建议自评结论依据《机械制造企业安全质量标准化考核评级标准》和企业的申请，我单位对该企业安全质量标准化工作进行了自评。

自评实得分为分，达到了一级安全质量标准化企业的标准。

建议予以核准。

自评机构代表人签字：（单位盖章）二0一0年月日企业主要负责人签字：（单位盖章）二0一0年月日市级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二0一0 年月日省级安全生产监督管理部门意见：（单位盖章）二00 年月日附：《机械制造企业安全质量标准化自评汇总表》机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注一、基础管理考评（合计应得分230分，实得分分）1安全生产责任制152职业安全健康规章制度153规划与年度计划154机构与人员155职业安全健康教育，其中45新职工进厂三级教育6特种作业人员培训教育8中层及中层以上干部教育4班组长教育4变换工种和“四新”教育3职业健康教育3全员教育4复工教育3安全管理人员教育6安全知识抽查合格率4机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注6事故管理207“三同时”管理158班组安全管理129安全操作规程1310特种设备及人员安全管理1011相关方安全管理1012现场监督检查1013应急救援预案1014危险源管理1015安全健康档案15二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分分）1工业气瓶222危险化学品库103油库、油罐204液化气站125煤气站106制氧站10机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注7压力容器168乙炔发生站159锅炉与辅机2410空压机1611工业管道812木料场所813工厂建筑1014涂装作业场所1515锻造机械016铸造机械1817铸造熔炼炉1218酸碱油槽519工业梯台（直梯）220工业梯台（斜梯）221工业梯台（活动轻金属梯）222工业梯台（轮式移动平台）2机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注23工业梯台（走台、平台）224工业炉窑1225厂内机动车辆1526运输（输送）机械1227变配电系统4028低压电气线路（固定线路）529低压电气线路（临时线路）530动力（照明）配电箱（柜、板）2031电网接地系统1532防雷接地装置1233电焊机834手持电动工具1235移动电气装备836电气试验站（台、室）1237探伤设备（磁粉探伤） 2.5机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注38探伤设备（射线探伤） 2.539探伤设备（着色探伤） 2.540探伤设备（超声波探伤） 2.541起重机械3242金属切削机床2643冲、剪、压机械2644木工机械1045砂轮机846风动工具547电梯1648注塑机849装配线1850炊事机械551其他机械7三、作业环境与职业健康考评（合计应得分170分，实得分分）1厂区环境252车间作业环境35机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥有总数量抽查数量抽查不合格数抽查不合格率实得分备注3仓库104危险化学品使用现场155职业危害作业点达标率256职业危害防护设备设施合格率157职业危害作业人员健康监护208职业危害分级159职业病管理10自评专家组考评情况组别应得分实得分考评员签字基础管理组230燃爆热工组292电气组137机械组171作业环境与职业健康组170合计1000空项分小计参加考核分数实得分数换算后总分＝实得分之和×[1000÷（1000－各空项分之和）]结论等级二级专家组组长：2010年月日2、有企业安全生产标准化评审申请填写样表吗?企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效)：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：(申请企业盖章)年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：(主管单位盖章)年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：(安全监管部门盖章)年月日申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

安全生产标准化自评表安全生产是企业发展的基础，也是保障员工身体安全和健康的重要环节。

为了评估企业的安全生产标准化水平，制定一份自评表是必不可少的。

本文将介绍自评表的制定原则和步骤，并提供一个示例自评表，以供参考。

一、自评表制定原则1.全面性：自评表应涵盖企业安全生产的各个方面，包括安全管理体系、安全生产设施、职工安全教育培训等。

2.具体性：自评表的每个评估项都应具体明确，便于企业进行自我评估和改进。

3.可操作性：自评表的内容应具有可操作性，方便企业自行评估，并能明确改进措施。

4.符合法律法规：自评表的内容应符合国家相关法律法规的要求，并适应企业实际情况。

5.科学性：自评表应基于科学的方法和原则制定，可以客观评估企业的安全生产标准化水平。

二、自评表制定步骤1.明确目标：明确自评表的目标和用途，例如评估企业的安全生产标准化水平、查找安全生产隐患等。

2.编制评估项：根据企业安全生产的各个方面，编制相应的评估项，可参考国家相关法律法规、标准和规范。

3.确定评分标准：为每个评估项制定相应的评分标准，可以采用百分制、五级评分等方式。

4.制定评分表：将评估项和评分标准整理成表格形式，便于企业进行自我评估。

5.试行和完善：将评分表试行于企业实际，检查评估项的可操作性和评分标准的合理性，根据实际情况适当调整和完善。

三、自评表示例以下是一个示例自评表，以供参考：评估项评分标准安全管理体系是否建立了健全的安全生产管理体系是（满分5分）否（0分）是否制定并落实了安全生产责任制度是（满分5分）否（0分）安全生产设施是否建立了标准化的安全生产设施管理制度是（满分5分）否（0分）是否按规定进行安全设施的定期检验和维护是（满分5分）否（0分）职工安全教育培训是否建立了健全的职工安全教育培训制度是（满分5分）否（0分）是否按规定进行职工安全教育培训，并记录相关信息是（满分5分）否（0分）事故应急预案是否建立了科学合理的事故应急预案是（满分5分）否（0分）是否定期组织演练并总结经验是（满分5分）否（0分）环境监测与评估是否建立了环境监测与评估制度是（满分5分）否（0分）是否按规定进行环境监测，并记录监测结果是（满分5分）否（0分）四、总结自评表的制定是企业评估自身安全生产标准化水平的重要工作。

安全生产标准化自评检查表一、目的本自评检查表旨在评估企业安全生产管理的现状，查找存在的问题和隐患，推动安全生产标准化建设，确保企业安全稳定生产。

二、自评内容安全生产管理制度评估企业是否建立完善的安全生产管理制度，并得到有效执行。

检查安全生产责任制落实情况，包括各级领导安全生产责任、职能部门安全生产职责等。

核查安全生产管理机构和专职安全管理人员的配备情况。

安全生产信息管理评估企业是否建立安全生产信息管理系统，实现安全生产信息的及时收集、整理和分析。

检查安全生产信息报告和传递机制是否畅通有效，确保信息及时上传下达。

安全生产宣传教育培训评估企业是否定期开展安全生产宣传教育活动，提高员工的安全意识和安全素质。

检查安全生产培训计划的制定和执行情况，确保员工掌握必要的安全生产知识和技能。

安全生产规章制度评估企业安全生产规章制度的完善程度和执行情况，包括操作规程、作业指导书等。

检查规章制度是否得到有效执行，员工是否严格遵守安全生产规章制度。

安全设施管理维护评估企业安全设施的配置是否满足安全生产要求，安全设施的运行状况是否良好。

检查安全设施的定期检查和维护保养情况，确保设施正常运行。

安全生产培训评估企业安全生产培训的针对性和实效性，检查培训内容是否覆盖安全生产的各个方面。

检查培训考核结果和员工实际操作能力的匹配度，确保培训成果转化为实际的安全生产能力。

事故应急管理评估企业是否建立完善的事故应急预案和救援体系，确保在突发事故发生时能够迅速响应。

检查应急演练的开展情况，提高员工应对突发事故的能力和水平。

风险评估和控制评估企业是否定期开展风险评估工作，识别并控制生产过程中的各类风险。

检查风险控制措施的实施情况，确保风险得到有效控制。

三、自评方法自评采用自评表的形式进行，企业根据自评内容逐项进行检查和评估，填写自评表。

自评表应详细记录各项内容的执行情况、存在的问题和整改措施。

四、自评结果处理自评完成后，企业应组织专业人员对自评结果进行审核和分析，确定存在的问题和隐患，制定整改措施和时间表，并跟踪整改落实情况。

出租车企业安全生产标准化达标自评表(申报用)
基本信息
•企业名称：
•单位地址：
•法定代表人：
•企业联系电话：
一、综合管理水平
1.是否成立安全生产管理机构？（是/否）
2.安全生产管理机构是否有明确的职责和权限？（是/否）
3.是否建立了安全生产管理制度？（是/否）
4.是否定期组织安全培训？（是/否）
二、安全生产管理文件
1.是否建立了安全生产管理文件档案？（是/否）
2.安全生产管理文件是否定期进行修订？（是/否）
3.是否建立了应急预案？（是/否）
三、安全操作规程
1.是否建立了安全作业规程？（是/否）
2.是否配备了安全操作人员？（是/否）
3.是否定期组织安全演练？（是/否）
四、安全设施设备
1.是否建立了安全设备清单？（是/否）
2.安全设备是否定期检测维护？（是/否）
3.是否配备了必要的个人防护用品？（是/否）
五、事故隐患排查
1.是否制定了事故隐患排查计划？（是/否）
2.是否有定期的事故隐患排查记录？（是/否）
3.是否及时整改事故隐患？（是/否）
六、安全生产宣传教育
1.是否定期开展安全生产宣传教育活动？（是/否）
2.是否建立了安全生产宣传教育档案？（是/否）
3.是否有员工安全生产知识考核？（是/否）
总结
根据以上内容，结合实际情况，自评企业在安全生产标准化达标方面的得分情况，并总结需要改进的地方。

以上表格仅供企业自查使用，如有不符合要求的地方，务必及时整改至达到标准化要求。

安全生产是企业的生命线，请高度重视！。

企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真电话传真联系人手机电子信箱□初次评审□延期本次申请□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：姓名所在部门 职务/职称电话备注组长本企业安全生产标准化自评小组主要成员成员二、企业重要信息表1．企业概况：.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：（安全监管部门盖章）年月日。

安全生产标准化自评表安全生产标准化自评表一、安全生产管理制度1. 是否制定了明确的安全生产管理制度？如是否有安全生产责任制、安全操作规程、应急预案等制度？2. 是否将安全生产管理制度履行情况列入日常考核范围？如是否对制度执行情况进行定期检查和评估？3. 是否将安全生产管理制度向员工进行培训和宣传？如是否开展了员工安全教育培训活动？二、安全设施和安全装备1. 在工作场所是否设置了合理的安全设施？如是否设置了消防设备、防护设备等？2. 是否根据工作场所的实际情况，对安全设施进行定期检查和维护？3. 是否购置了符合国家安全标准的安全装备，并确保其正常运行？三、事故隐患排查和整改1. 是否定期进行事故隐患排查？如是否有安全隐患排查报告？是否对隐患进行分类、分级，并制定整改方案？2. 是否按照整改方案，对事故隐患进行及时整改？如是否有整改记录？3. 是否对整改后的隐患进行复查和验收？如是否进行了整改后的安全隐患排查报告？四、岗位培训和安全教育1. 是否对员工进行岗位培训和安全教育？如是否有培训计划和培训记录？2. 是否对新员工进行安全培训？如是否有新员工安全培训计划和培训记录？3. 是否开展安全教育宣传活动，提高员工的安全意识和技能？五、应急管理和应急预案1. 是否制定了应急预案，并向员工宣传和培训？如是否开展了应急演练活动？2. 是否对应急预案进行定期检查和评估？如是否进行了应急演练记录？3. 是否对事故和应急事件进行了及时处理和归档？如是否有应急事件处理记录？六、安全生产责任制1. 是否建立了安全生产责任制和告警机制？如是否有安全生产责任书和事故报告制度？2. 是否有对安全生产责任的考核和奖惩制度？如是否有安全生产考核评定表和奖惩记录？3. 是否对安全生产责任制进行定期评估和调整，以提高其有效性？以上是对安全生产标准化自评表的500字描述，希望能帮到您。

附件1：企业安全生产诚信等级分类和安全标准化评审申请表（适用于工贸企业）申请企业：申请行业：专业：申请性质：所属乡镇（部门）；申请诚信等级分类：申请安全标准化等级：申请日期：年月日安吉县安全生产委员会办公室制一、基本情况表申请企业行业类别地址安全管理机构专职安全管理人员人企业性质员工总数人销售收入万元法定代表人电话联系人电话传真手机电子信箱本次申请诚信等级分类□初次评审□延期□复审标准化等级□初次评审□延期□复审诚信等级分类□A类□B类□C类标准化等级□一级□二级□三级本次申请前本企业曾取得的诚信等级分类：□A类□B类□C类□无本次申请前本专业曾取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无企业概况我单位已按所在行业安全生产标准化考核标准及《安吉县综合类工业企业安全生产诚信等级评估细则》进行了自评（自评表附后）。

现申请考评，本单位将严格遵守考核评级要求，并提供考核所需的真实信息。

企业法人代表签字：（单位盖章）年月日二、企业考评情况表企业自评意见自评结果（自评表附后）标准化自评得分是否达到三级□是□否诚信等级评估得分自评诚信等级企业主要负责人确认签字（盖章）日期：年月日评审单位意见评审结果（评审表附后）标准化考评得分是否达到三级□是□否诚信等级考评得分诚信等级标准化考评组人员签名日期：年月日诚信等级考评组人员签名日期：年月日乡镇（部门）意见负责人签字（盖章）：日期：年月日评审组织单位意见负责人签字（盖章）：日期：年月日县安委办意见日期：年月日序号考评内容考评说明分值得分备注一、必备项（诚信承诺）1 向社会公开承诺信守国家安全生产法律法规，全面落实安全生产主体责任。

未开展诚信承诺的，列入C级管理。

——二、基础项（安全文化）2 及时公开本单位安全生产基本信息，保障企业员工及周边公众对企业安全生产的知情权。

未及时公开安全生产基本信息扣3分；履诺情况视情扣0-2分。

53 将安全文化纳入企业文化建设的有机组成部分，形成具有企业特色的安全文化。

编号：
河南省建筑施工安全生产标准化
企业考评申请表
申请企业：（盖章）企业注册地：
考评主体：
申请日期：年月日河南省住房和城乡建设厅监制
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整,不得涂改。

二、企业应如实逐项填写,不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”.
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字.
四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。

五、本表一式两份,施工企业、企业考评主体各一份。

六、各地市、直管县统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）
+QK(企业标准化考评简写)+序号（四位数字）。

例：［2017］郑州QK0001.
建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
年度
注：表A—1至表A-5参照JGJ/T-2010《施工企业安全生产评价标准》中附录A.
建筑施工企业安全生产标准化考评项目汇总表
编号：（与申请表编号一致）企业安全生产标准化考评结果告知书
（企业名称):
根据《河南省建筑施工安全生产标准化考核评价办法（试行)》,在你单位自评基础上，结合我们对你单位安全生产标准化工作的了解和掌握，经考评,你单位（安全生产许可证: ）从年月日至年月日期间,企业建筑施工安全生产标准化考评综合得分为：。

考评等级结果为：（填写优良、合格、不合格）。

(不合格理由：
).
对考评结果有异议的,请在收到本告知书5个工作日内向我单位提出复核申请,并提交相关资料。

联系人：联系电话：
接收人签字：
企业安全生产标准化考评主体(盖章)
年月日
(本表一式两份，企业考评主体、施工企业各一份）。

安全生产标准化自评表一、安全生产方针与目标方针制定：企业是否制定了明确的安全生产方针，并进行了全员宣传和培训。

目标设定：企业是否根据安全生产方针设定了具体的、可衡量的安全生产目标。

目标实施：企业是否对设定的安全生产目标进行了有效实施，并进行了定期评估。

二、安全生产条件评价设备设施：企业生产设备设施是否满足安全生产要求，是否定期进行维护保养。

作业环境：企业生产作业环境是否符合国家及行业相关安全标准，是否存在安全隐患。

从业人员：企业从业人员是否具备相应的安全生产知识和技能，是否持有有效的安全操作证书。

三、安全生产业绩评价事故记录：企业近年来是否发生安全生产事故，事故发生的原因及处置措施是否得到记录和分析。

事故预防：企业是否采取有效的安全生产预防措施，事故发生率是否呈现下降趋势。

安全投入：企业对于安全生产的投入是否合理，是否有相应的安全生产专项资金。

四、安全管理制度建设：企业是否建立完善的安全生产管理制度，并定期进行修订和完善。

安全培训：企业是否定期开展安全生产培训，提高员工的安全意识和技能。

安全检查：企业是否定期进行安全生产检查，对发现的问题及时整改。

五、应急管理应急预案：企业是否制定了有效的安全生产应急预案，并进行了演练和培训。

应急资源：企业是否配备了必要的应急救援设备和物资，确保在紧急情况下能够及时响应。

应急演练：企业是否定期进行应急演练，提高员工的应急处理能力和自救互救能力。

六、职业健康管理健康监测：企业是否定期开展员工职业健康检查，对发现的问题及时采取措施。

健康教育：企业是否进行职业健康教育，提高员工对职业病防治的认识和自我保护能力。

劳动保护：企业是否提供符合国家标准的劳动保护用品，确保员工在生产过程中的健康与安全。

七、自评流程与计划自评组织：企业是否成立专门的自评小组或机构，负责自评工作的组织和实施。

自评计划：企业是否制定了详细的自评计划，明确自评的时间、范围、方法和要求。

自评实施：企业是否按照自评计划进行自评工作，确保自评结果的客观性和准确性。

企业安全生产标准化评审申请表企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：姓名所在部门职务/ 职称电话备注本企业安组长全生成员产标准化自评小组主要成员二、企业重要信息表1．企业概况：2. 近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3. 安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4. 有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1. 企业是否同意遵守评审要求, 并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2. 企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3. 企业自评评分：4. 企业自评结论：法定代表人( 签名) ：（申请企业盖章）年月日5. 上级主管单位意见：负责人( 签名) ：（主管单位盖章）年月日6. 安全生产监督管理部门意见：负责人( 签名) ：（安全监管部门盖章）年月日申请材料填报说明（1）“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

（2）“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

建筑施工企业安全生产标准化年度自评情况表
年月至年月
企业名称：资质等级：
注：1、本表按施工企业安全生产评价标准JGJ/T77要求,把表A-1～5作为本表的附件;
表A-1 安全生产管理评分表
评分员：年月日
表A-2 安全技术管理评分表
评分员：年月日
表A-3 设备和设施管理评分表
评分员：年月日
表A-4企业市场行为评分表
评分员：年月日表A-5施工现场安全管理评分表
评分员：年月日
附录B 施工企业安全生产评价汇总表
评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价□其他
企业名称：经济类型：。

国家安全生产监督管理总局制
2
申请材料填报说明
1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。

“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。

6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。

11。

企业安全生产诚信等级评定申请表
企业名称：
行业领域：
申请等级：
申请日期：年月日
一、基本情况表
—2—
—3 —
二、企业概况
—4—
三、企业诚信等级自评表
—5 —
四、企业安全生产诚信等级自评明细表
—6—
—7 —
—8—
—9 —
—10—
—11 —
五、填报说明
（一）“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。

“申请行业”按行业分类填写，如矿山、危化、烟花爆竹等。

（二）“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点及管理状况、自上年度以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险区域、获得的荣誉等情况。

（三）企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
1、安全生产许可证复印件。

（未实施安全生产行政许可的不需提供）
2、工商营业执照复印件。

3、安全生产标准化评审资料。

4、安全生产组织机构及安全管理人员名录。

5、工厂平面布置图。

6、重大危险源资料。

7、生产安全事故应急预案。

8、评估需要的其他材料。

—12—。

附件1：企业安全生产诚信等级评估申请表申请企业：申请行业：申请等级：申请日期：年月日一、基本情况表申请企业地址行业标准化级别法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元本次申请□初次评估□延期□复审□重新评估□A级□B级□C级本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：□A级□B级□C级□D级□无—2—我单位已按《企业安全生产诚信等级自评明细表》进行了自评，自评表及明细表附后，现申请评估。

本单位将严格遵守评估要求，并提供评审考核所需的真实信息。

企业法人代表签字：（单位盖章）年月日—3 —二、企业概况—4—三、企业诚信等级自评表—5 —自评日期：年月日至年月日自评主要内容：企业自评组成员姓名部门职务职称组长成员自评综述（可加页）：自评得分自评等级企业自评组组长签名：（企业单位盖章）年月日—6—四、企业安全生产诚信等级自评明细表序号类别自评内容评分标准主要问题自评得分1 安全生产标准化安全生产标准化标准1、安全生产标准化达标企业，按照一级80分、二级75分、三级60分计入总分。

2、无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照省行业主管部门制定的企业诚信等级评定标准逐条自评，按百分制换算出得分值，拟定诚信等级。

2 安全生产承诺（15分）1、企业将承诺事项逐级分解，单位内部层层签订承诺书（责任书不能等同于承诺书），并在醒目位置长期公示。

（2分）1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣1分；2、未在醒目位置长期公示的扣1分。

2、企业逐条兑现落实承诺情况。

（5分）对照承诺事项，抽查2条承诺事项，未兑现落实的，每项扣0.5分。

扣完为止。

3、制定兑现落实计划和保障措施情况。

（3分）1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措施的扣2分；2、计划和保障措施不具体，针对性和可操作性不强的扣1分。

4、企业组织自查自评，做出阶段性工作小结。

（2分）1、未按规定每半年开展自查自评的扣1分；2、无自查报告和书面工作小结的扣1分。