隐蔽工程签证单(输变电工程)

隐蔽工程施工签证单模板工程名称：______________工程地点：______________施工单位：______________项目负责人：______________联系电话：______________建设单位：______________项目经理：______________联系电话：______________施工单位自施工开始之日起至竣工验收结束前，本公司将负责本工程内全部规模实体验收等质量验收任务的实施和完成，并在合约规定期限内对施工过程中发现的任何质量缺陷进行整改，以保证工程完成后交付使用之后，实体验收合格。

现因工程需要开展隐蔽验收工作，需征求建设单位的同意。

根据《建筑工程隐蔽验收规程》，命以"工程验收单"书面形式办理，现提出施工签证单如下：一、隐蔽验收范围：（1）验收项目：1. 结构隐蔽验收：______________2. 土建隐蔽验收：______________3. 给排水隐蔽验收：______________4. 电气隐蔽验收：______________5. 通风空调隐蔽验收：______________6. 防火隐蔽验收：______________（2）验收时间：1. 结构隐蔽验收时间：______________2. 土建隐蔽验收时间：______________3. 给排水隐蔽验收时间：______________4. 电气隐蔽验收时间：______________5. 通风空调隐蔽验收时间：______________6. 防火隐蔽验收时间：______________二、隐蔽验收依据：《建筑工程隐蔽验收规程》GB50203-2002三、签证要求：（1）施工单位应在隐蔽验收开始前至少3个工作日向建设单位申请隐蔽验收。

（2）施工单位应将隐蔽验收工作方案、验收计划和相关材料提交给建设单位。

（3）施工单位应配合建设单位及验收人员进行隐蔽验收工作，如发现问题应及时整改并重新验收。

-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-01工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位石方开挖及商品砼垫层检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容原始标高及开挖尺寸图纸编号开挖草图隐蔽内1、 -2.000 米标高处石方开挖均匀深度0.65 米；2、 -2.900 米标高处石方开挖均匀深度 1.55 米；3、因采纳机械开挖石方，场所高低不平及一侧为软泥，需要采纳C15 泵送商品砼垫平。

C15 泵送容商品砼垫层为270m3.4、石方开挖：（ 667.59-8.5*12 ）5、水池垫层及搅拌楼基础垫层高地跨竖向模板：施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-02工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位场所平坦及消除杂草检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容场所平坦几何尺寸图纸编号平坦草图隐蔽内1、人工平坦场所：70*144=10080m22、反铲发掘机消除杂草合计34 个台时，机械台时单价380 元，合计34*380=12920 元容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-03工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位暂时排水渠开挖检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容开挖断面图图纸编号开挖草图隐蔽内1、四类土方开挖：容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-04工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目办公楼基础检查部位场所平坦及消除杂草检查日期2014 年9 月15 日检查内容场所平坦几何尺寸图纸编号平坦草图隐蔽内1、人工平坦场所：30*70=2100m2容2、反铲发掘机消除杂草合计18 个台时，机械台时单价380 元，合计18*380=6840 元施工单位代表署名年月日监理单位代表署名年月日建设单位代表署名建设单位领导署名年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-05工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位防雷接地检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容接地办理项目及数目图纸编号1、接地跨接线安装：10 处；2、户外接地母线敷设（-40*4 镀锌扁铁）： 162.6 米；3、角铁接地极制作安装（坚土内 2.5 米长）：8 根；4、避雷引下线敷设，利用建筑物主筋：468.4 米隐蔽内容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-06工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目水池检查部位止水钢板、止水螺杆检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容长度及数目图纸编号隐蔽内容 1、止水钢板重量： 24.2* （0.075*2+0.3 ） *7.85*3=256.5kg ；2、止水螺杆每根长 0.7 米，依据 450*450 标准间距摆列，合计 250 根，重量： 0.7*250*0.888=155kg施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-07工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目办公楼检查部位人工挖孔桩检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容回填土中岩石数目图纸编号广丰县商品混凝土搅拌站办公楼进行人工挖孔桩时，发现原地面下回填土中夹杂着岩石，均匀每根桩回填岩石的高度为 3.2 米，因此入岩增添费工程量增添 3.2 米，详细工程量依据施工图纸计算。

隐蔽工程（基坑验槽）签证记录表工程名称：遂宁城市生活垃圾环保发电项目110kV送出工程隐蔽工程（基坑验槽）签证记录隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表填写说明：1、签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。

例如：T1、N12等。

2、“基础型”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。

如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。

3、日期应填写完整。

例如：2009年4月19日4、“坑深尺寸”栏：标准栏、检查结果栏分别填写不含垫层的基础埋深设计值、实测值。

5、“钢筋保护层厚度”栏：检查结果栏填写偏差值，如：-2，+3等，保留正、负号。

6、“模板支撑质量”栏：检查结果栏填写牢固可靠。

7、“坑口、坑底清理”栏：检查结果栏填写符合要求。

8、“坑中心根开、对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，如：AB: 10244 BC: 10244。

检查结果栏填写实测值。

对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。

检查结果按照设计值栏填写实测值。

9、监理意见栏：必须手签，填写“合格，同意浇制”。

记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。

隐蔽工程（基础浇制）签证记录表填写说明：1、签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。

例如：T1、N12等。

2、“基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。

如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02D: Xk-Z1200L07。

3、日期应填写完整。

例如：2007年6月19日4、“砼配合比”栏：标准栏、检查结果栏分别填写水泥、砂、石、水配合比值、实测值。

水利水电工程附录F 重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表单位工程名称华电新村至城东大桥防洪堤(二期0+800至1+工程单元工程量浆砌块石:分部工程名称B1-1~B1-2段护坡工程施工单位漳州市闽华建筑工程有限公司单元工程名称、部位浆砌挡土墙自评日期2008年11月10日施工单位自评意见1.自评意见：无乱石、杂物，预留保护层已开挖除，地质符合设计要求。

2.自评质量等级：优良终检人员：（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1.核定意见：2.质量等级：年月日保留意见（签名）备查资料清单（1）地质编录□（2）测量成果□（3）检测实验报告（岩芯测试、软基承载力试验、结构强度等）□（4）影像资料□（5）其他（）□联合小组单位名称职务、职称签名建设单位华安县市政建设投资开发有限公司监理单位漳州市宇宏建设监理有限公司成员设计单位福建省永川水利水电勘测设计院有限公司施工单位漳州市闽华建筑工程有限公司水利水电工程附录F 重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表单位工程名称华电新村至城东大桥防洪堤(二期0+800至1+工程单元工程量浆砌块石:分部工程名称B1-2~B1’段护坡工程施工单位漳州市闽华建筑工程有限公司单元工程名称、部位浆砌挡土墙自评日期2008年11月10日施工单位自评意见3.自评意见：无乱石、杂物，预留保护层已挖除，地质符合设计要求。

4.自评质量等级：优良终检人员：（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见2.核定意见：2.质量等级：年月日保留意见（签名）备查资料清单（6）地质编录□（7）测量成果□（8）检测实验报告（岩芯测试、软基承载力试验、结构强度等）□（9）影像资料□（10）其他（）□联单位名称职务、职称签名合小组成员建设单位华安县市政建设投资开发有限公司监理单位漳州市宇宏建设监理有限公司设计单位福建省永川水利水电勘测设计院有限公司施工单位漳州市闽华建筑工程有限公司水利水电工程附录F 重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表单位工程名称华电新村至城东大桥防洪堤(二期0+800至1+工程单元工程量浆砌块石:分部工程名称B1’~B1”段护坡工程施工单位漳州市闽华建筑工程有限公司单元工程名称、部位浆砌挡土墙自评日期2008年11月8日施工单位自评意见5.自评意见：无乱石、杂物，预留保护层已开挖除，地质符合设计要求。

重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表本溪市水利工程质量与安全监督站监制重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表填表说明本表是依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）附录F重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表制定的。

填表时必须遵守“填表基本规则” , 并符合以下要求：1、重要隐蔽单元工程指主要建筑物的地基开挖、地下洞室开挖、地基防渗、加固处理和排水等隐蔽工程中，对工程安全或使用功能有严重影响的单元工程。

关键部位单元工程指对工程安全、或效益、或使用功能有显著影响的单元工程。

2、重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程质量经施工单位自评合格，监理机构抽检后，由项目法人（或委托监理）、监理、设计、施工、工程运行管理（施工阶段已经有时）等单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级并填写签证表，报质量监督机构核备。

3、质量等级签证表作为首页，备查文件必须齐备后才能进行验收，备查文件纸张一律使用A4纸打印，备查文件经验收组审查修改后，与验收证书按目录顺序一并装订在验收签证表后（包括施工记录及监理控制施工质量的过程文字及表格、图像及照片资料等）。

4、建基面地质编录：设计、监理单位配合施工单位作出建基面地质编录，说明地基的地质剖面的岩性及厚度、风化程度，不良地质情况，地下水出露的情况，利用地形图的剖面图勾划，用符号或者用文字表示开挖的地质剖面及基础表面岩性、取芯样的位置等，应有测绘人及复核人的签名，施工单位项目部要盖章5、建基面地形测绘图：要求施工单位将测量资料汇集起来，用平面图、剖面图表示出该基础的验收尺寸，要注明高程、长、宽、厚等的尺寸（以米为单位），应有测量人及复核人的签名，施工单位项目部要盖章&检测试验报告：地基为岩芯（土基：干密度或压实度）检测报告单、超声波检测（岩石完整性）报告，关健部位单元工程必须做的质量检测（包括其使用的原材料、中间产品）。