急性下颌智齿冠周炎临床路径

智齿冠周炎在口腔颌面外科医学习中，智齿冠周炎的相关知识是我们在考查中的重点，必须要学会掌握智齿冠周炎的病因、临床表现、扩散途径及治疗原则，我们从以下个方面作为了解：1.病因第三磨牙（智牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。

临床上以下颌智齿冠周炎最常见。

2.临床表现智牙冠周炎常以急性炎症形式出现。

口腔局部检查：（1）多数患者可见第三磨牙萌出不全，如为低位阻生或牙冠被肿胀的龈瓣全部覆盖时，必须用探针探查，方可在龈瓣下查出未全萌出的第三磨牙或阻生牙。

（2）第三磨牙周围的软组织及牙龈发红，伴不同程度的肿瓣边缘糜烂，有明显触痛，或可由龈袋内压出脓液。

（3）病情严重者，炎性肿胀可波及和咽侧壁，伴有明显的开口困难。

（4）当化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行溃破。

相邻第二磨牙可有叩击痛。

有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋坏，在检查时应多加注意，切勿遗漏。

3.冠周炎扩散途径可直接蔓延或经由淋巴管扩散，引起邻近组织器官或筋膜间隙的感染。

（1）炎症常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破。

在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，当穿破皮肤后可形成经久不愈的面颊瘘。

（2）炎症沿下颌骨外斜线向前，可在相当于下颌第一磨牙颊侧黏膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘。

（3）炎症沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染。

此外，亦可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙和咽旁间隙感染的发生。

4.治疗（1）局部冲洗：智牙冠周炎的治疗以局部冲洗、上药为主。

常用生理盐水、1%～3%过氧化氢溶液、1：5000高锰酸钾液、0.1%氯已定溶液等反复冲洗龈袋，至溢出液清亮为止。

（2）抗菌治疗及全身支持治疗：根据局部炎症及全身反应程度和有无其他并发症，选择抗菌药物及全身支持疗法。

（3）切开引流术：如龈瓣附近形成脓肿，应及时切开，并置引流条。

（4）冠周龈瓣切除术：当急性炎症消退，对有足够萌出位置且牙位正常的第三磨牙，可在局麻下切除第三磨牙冠面龈瓣，以消除盲袋。

急性下颌智齿冠周炎临床路径（2016年版）一、急性下颌智齿冠周炎临床路径标准门诊流程（一）适用对象。

第一诊断为急性下颌智齿冠周炎（ICD10：K05.201）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.症状：患处局部肿痛，可伴面部肿胀，及不同程度的张口受限和咀嚼吞咽疼痛。

可伴有畏寒、发热、头痛和全身不适。

2.检查：可发现牙齿萌出不全，冠周有盲袋，牙龈红肿，触痛明显，可有脓液自龈瓣下溢出，可在牙冠远中或颊侧形成脓肿。

可伴有同侧下颌下淋巴结肿大、压痛。

3.X线片（牙片、曲面体层片等）有助于阻生牙诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），对急性下颌智齿冠周炎的治疗指征为：符合以上症状者；临床检查除外可以引起局部肿痛的其他疾病。

1.局部治疗：（1）以生理盐水，或者与下列药物之一：1-3%过氧化氢溶液、1:5000高锰酸钾溶或0.1%氯己定溶液，交替冲洗盲袋，至溢出液清亮为止；（2）擦干局部，盲袋内置入下列药物之一：2%碘酒、碘甘油或碘酚溶液；（3）如有牙冠周脓肿形成应切开引流；（4）温热水或含漱剂含漱每日一至三次；（5）物理治疗：局部肿痛、开口受限时可采用超短波、红外线在下颌角区理疗。

2.全身治疗：（1）结合患者全身情况给予抗生素和解热镇痛药物；（2）必要时全身支持及输液治疗；3.根据治疗效果在复诊时再次局部及全身治疗。

4.健康教育：如果牙齿已无可能萌出建立正常咬合关系应择期拔除。

（四）临床路径标准治疗疗程为2-3次。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD10：K05.201急性下颌智齿冠周炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）治愈标准或疗效好转标准。

1.治愈：患牙无自觉症状，功能良好。

2.未愈：肿痛未缓解；炎症加重引起临近组织器官或筋膜间隙的感染。

智齿冠周炎临床诊疗指南【概述】智齿冠周炎是指未萌出或阻生的智牙牙冠周围软组织发生的炎症，一般最多见于18-25岁的青年，临床上以下颌智齿牙冠炎常见。

食物残渣和细菌极易嵌塞与盲袋内，一般很难通过漱口或刷牙被清除干净，有利于细菌生长。

当局部咬合损伤，粘膜发生糜烂和溃疡时，局部抵抗降低，可发生冠周软组织炎症。

全身抵抗较强时，可能症状不明显或很轻微；而全身抵抗力江迪拜时，如感冒、疲劳和月经期等，引起冠周炎急性发作。

【临床表现】1.早期（1）患处局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重。

（2）无明显全身症状。

（3）检查可发现智齿萌出不全，或垂直阻生，或前倾阻生，冠周有一盲袋；局部牙龈稍有红肿、触痛。

2.急性期（1）智齿冠周局部胀痛加重、面部肿胀，疼痛向耳颞部放射，可伴有不同程度张口受限、咀嚼、吞咽困难。

（2）有全身症状出现，如畏寒、发热、头痛、全身不适、影响睡眠等。

（3）局部检查可发现智齿牙龈红肿明显，龈瓣边缘糜烂，触痛明显，也可见龈瓣下有脓液溢出，并可在智齿颊侧或远中龈袋内形成脓肿；患侧下颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛。

（4）智齿冠周炎可并发相邻筋膜间隙感染，出现相应症状。

3.慢性期多无自觉症状，仅局部偶有轻度压痛，长期多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿，也可穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘。

在全身抵抗力下降时，可反复急性发作。

【诊断要点】1.局部检查探及未完全萌出或阻生的智牙牙冠，X线片可发现智牙的存在。

2.冠周牙龈红肿、触痛，盲袋内可有脓性分泌物，不同程度张口受限。

3.可伴有下颌下及颈深上淋巴结肿大、压痛。

4.患者体温可在38℃左右，白细胞计数有增加。

【治疗方案】1.急性期（1）局部治疗用生理盐水、1%过氧化氢液反复交替冲洗龈袋，拭干后龈待袋内置入碘甘油或碘酊，如有冠周脓肿形成则应切开引流。

（2）药物治疗结合全身状况，合理使用抗生素和解热止痛药物，必要时全身输液等支持疗法。

（3）物理疗法局部红肿、疼痛、开口受限，可采用超短波、红外线在下颌下角区理疗。

下颌第三磨牙冠周炎1 症状体征1.慢性冠周炎慢性冠周炎因症状轻微，患者就诊数不多。

盲袋虽有食物残渣积存及细菌滋生，但引流通畅，若无全身因素、咬伤等影响，常不出现急性发作。

在急性发作时，症状即与急性冠周炎相同。

慢性者如反复发作，症状可逐渐加重，故应早期拔除阻生牙，以防止发生严重炎症及扩散。

2.急性局限型冠周炎阻生牙牙冠上覆盖的龈瓣红肿、压痛。

挤压龈瓣时，常有食物残渣或脓性物溢出。

龈瓣表面常可见到咬痕。

反复发作者，龈瓣可有增生。

3.急性扩散型冠周炎局部症状同上，但更严重、明显。

有颊部肿胀、开口困难及咽下疼痛。

Winter认为，由于龈瓣中含有颊肌及咽上缩肌纤维，可导致开口困难及吞咽疼痛。

Kay认为开口困难的原因可能是：①因局部疼痛而不愿张口；②由于炎症致使咀嚼肌组织张力增大，上颌牙尖在咬合时直接刺激磨牙后区的颞肌腱，引起反射性痉挛而致；③由于炎症时组织水肿的机械阻力使张口受限。

耿温琦认为，如果炎症向磨牙后区扩散，可侵犯颞肌腱或翼内肌前缘，引起开口困难。

阻生的下颌第三磨牙多位于升支的前内侧，在升支前下缘与牙之间形成一骨性颊沟，其前下方即为外斜嵴，有颊肌附丽。

炎症常可沿此向前下方扩散，形成前颊部肿胀(以第一、二磨牙为中心)。

扩散型冠周炎多有明显的全身症状，包括全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲减退、便秘，还可有白细胞及体温升高。

颌下及颈上淋巴结肿大、压痛。

2 用药治疗对于慢性冠周炎，应及时拔除阻生牙，不可姑息迁延。

因反复多次发作，多形成急性扩散型而带来更多痛苦。

对急性冠周炎，应根据患者的身体情况、炎症情况、牙位情况、医者的经验，进行适当治疗。

1.保守疗法(1)盲袋冲洗、涂药：可用2%过氧化氢或温热生理盐水，并最好用一弯针头(可将尖部磨去，使之圆钝)深入至盲袋底部，彻底冲洗盲袋。

仅在盲袋浅部冲洗则作用甚小。

冲洗后用碘甘油或浓台氏液或50%三氯醋酸涂入，后二者有烧灼性，效果更好。

涂药时用探针或弯镊导入盲袋底部。

下颌第三磨牙冠周炎1 症状体征1.慢性冠周炎慢性冠周炎因症状轻微，患者就诊数不多。

盲袋虽有食物残渣积存及细菌滋生，但引流通畅，若无全身因素、咬伤等影响，常不出现急性发作。

在急性发作时，症状即与急性冠周炎相同。

慢性者如反复发作，症状可逐渐加重，故应早期拔除阻生牙，以防止发生严重炎症及扩散。

2.急性局限型冠周炎阻生牙牙冠上覆盖的龈瓣红肿、压痛。

挤压龈瓣时，常有食物残渣或脓性物溢出。

龈瓣表面常可见到咬痕。

反复发作者，龈瓣可有增生。

3.急性扩散型冠周炎局部症状同上，但更严重、明显。

有颊部肿胀、开口困难及咽下疼痛。

Winter认为，由于龈瓣中含有颊肌及咽上缩肌纤维，可导致开口困难及吞咽疼痛。

Kay认为开口困难的原因可能是：①因局部疼痛而不愿张口；②由于炎症致使咀嚼肌组织张力增大，上颌牙尖在咬合时直接刺激磨牙后区的颞肌腱，引起反射性痉挛而致；③由于炎症时组织水肿的机械阻力使张口受限。

耿温琦认为，如果炎症向磨牙后区扩散，可侵犯颞肌腱或翼内肌前缘，引起开口困难。

阻生的下颌第三磨牙多位于升支的前内侧，在升支前下缘与牙之间形成一骨性颊沟，其前下方即为外斜嵴，有颊肌附丽。

炎症常可沿此向前下方扩散，形成前颊部肿胀(以第一、二磨牙为中心)。

扩散型冠周炎多有明显的全身症状，包括全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲减退、便秘，还可有白细胞及体温升高。

颌下及颈上淋巴结肿大、压痛。

2 用药治疗对于慢性冠周炎，应及时拔除阻生牙，不可姑息迁延。

因反复多次发作，多形成急性扩散型而带来更多痛苦。

对急性冠周炎，应根据患者的身体情况、炎症情况、牙位情况、医者的经验，进行适当治疗。

1.保守疗法(1)盲袋冲洗、涂药：可用2%过氧化氢或温热生理盐水，并最好用一弯针头(可将尖部磨去，使之圆钝)深入至盲袋底部，彻底冲洗盲袋。

仅在盲袋浅部冲洗则作用甚小。

冲洗后用碘甘油或浓台氏液或50%三氯醋酸涂入，后二者有烧灼性，效果更好。

涂药时用探针或弯镊导入盲袋底部。

口腔科疾病临床路径舌癌临床路径（2009年版）一、舌癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为舌癌（ICD-10：C01-C02）行舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术1.舌癌扩大切除术（ICD-9-CM-3：25.3/25.4）2.颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3：40.4）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：局部常有慢性刺激因素（如锐利牙尖或残根）；也可有白斑等癌前病损；或无明显诱发因素，病变发展较快。

2.体征：舌体局部溃疡或浸润块，也可外突呈菜花状，常有明显自发痛或触痛。

3.实验室检查：活组织检查病理明确为癌瘤。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）选择舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术，其适应证为：1.在肿瘤边界外1.5-2cm正常组织内扩大切除肿瘤；2.根据不同情况，颈部淋巴结可予以观察，或行选择性或治疗性颈淋巴结清扫术；3.病理明确颈部淋巴结转移的患者，建议行术后放疗。

（四）标准住院日≤14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：C01-C02舌癌疾病编码。

2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.TNM分类：原发灶T1或T2，淋巴结N0或N1，远处转移M0。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。

1.术前必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血型；（2）凝血功能；（3）肝肾功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图。

2.根据病情可选择：（1）超声心动图和肺功能检查（老年人或既往有相关病史者）;（2）必要时行曲面断层、CT、MRI检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

下颌阻生齿急性冠周炎的临床研究急性冠周炎为下颌阻生智齿的常见并发症，对其的治疗有两种不同的观点：一种主张保守治疗，待急性炎症期过后再拔牙，另一种认为应积极的外科治疗，即在急性期或亚急性期拔牙。

我们通过临床观察，急性扩散型冠周炎应尽量试行拔牙治疗，根据术后疼痛、肿胀、开口困难，及全身反应情况，与保守疗法进行对比，以探索扩散型冠周炎是否亦适于急性期拔牙，并提出具体拔牙适应证及禁忌证。

全组共140例，男、女性各70例，年龄17-55岁，平均25.5岁，以20-30岁最多。

病例分为三组：1、拔牙组（即刻拔牙50例）；2、对照组（保守治疗65例）；3、特殊病例组（因多种情况不适于即时拔牙25例）1、对照组：按常规保守治疗处理，有冠周脓肿或冠周外脓肿者作切开冲洗引流。

2、拔牙组：初诊当天拔除患侧下颌智齿或同时拔除患侧上、下颌智齿，采用闭颌高位翼下颌阻滞，麻醉及局部浸润麻醉，拔牙前切开冲洗冠周盲袋，如有冠周外脓肿则同时切开冲洗，为减少创伤，拔牙仅限于容易拔除者（不翻瓣、不凿骨），拔牙创口不缝合，禁忌擦刮，均放入碘仿海绵。

3、特殊病例组：对少数全身状况不良，炎症发展正在急剧上升阶段，同时有深部间隙感染或预测拔牙困难者，先行保守治疗，特急性期炎症稍缓解或急性炎症完全消退后再拔牙。

各组病例自初诊起连续使用抗生素3日后，根据病情变化再酌情用药。

治疗后定期复诊，直到痊愈，主要观察体温、白细胞计数，有无疼痛，肿胀及张口改变及拔牙创愈合情况。

痊愈标准：患者体温、白细胞数恢复正常，全身无不适，局部疼痛、肿胀完全消退，最大张口度在30mm以上。

讨论一、下颌智齿急性冠周炎阻生情况分析140例中，垂直位最多（85%），其次为近中位（55.5%），在120例中多数为高位阻片（88.5%），因此患急性冠周炎的下颌智齿多数可用简单方法拔除。

二、下颌智齿急性冠周炎拔牙方法：1、对急性冠周炎拔牙常采用与非急性炎症期相同的拔牙方法，即采用翻瓣、去骨的方法拔除，虽然报告无全身严重并发症，但常有局部肿胀加重，间隙感染甚至骨髓炎发生，为预防严重的感染扩散，我们主张急性期拔牙宜仅用不翻瓣，不去骨的方法。

冠周炎指南与共识
一、什么是智齿冠周炎。

智齿冠周炎的发病与局部因素以及全身因素有关，目前随着食物种类的变化，带来咀嚼器官的退化，造成颌骨长度与牙列所需长度的不协调，下颌磨牙是牙列中最后萌出的牙，因萌出位置不足，可导致程度不同地阻生。

二、诊断智齿冠周炎的常规检查。

1、X线检查。

2、探针检查：用探针检查可触及未萌出或阻生的智牙牙冠。

3、血常规检查。

三、鉴别诊断。

1、下颌第一磨牙根尖周病变引起的颊侧瘘道。

智齿冠周炎患者的第一磨牙临床检查没有明确的病损，其X线牙片显示第一磨牙根尖没有暗影，但有口内检查及X线片检查有阻生智齿且有局部红肿。

下颌第一磨牙根尖周病变所引起的颊侧瘘道，第一磨牙有明确的病损且X线牙片显示第一磨牙根尖有暗影。

2、第三磨牙区恶性肿瘤。

第三磨牙区恶性肿瘤的肿块以增生为主，且为实质浸润性包块，X线片检查可见局部骨组织溶解性破坏。

智齿冠周炎X线片检查未见局部骨组织溶解性破坏。

颌周蜂窝织炎与智齿冠周炎
*导读：颌周蜂窝织炎是指发生在颌骨周围筋膜间隙组织的急性炎症。

在上下颌内周围分别有咀嚼肌及表情肌等。

这些肌肉之间、肌肉与颌骨之间充满疏松的结缔组织，形成一些潜在的间隙。

因解剖部位的不同，各间隙有其特定的名称，如咬肌下间隙、颌下间隙等。

感染入侵这些部位时，便可发生颌周蜂窝织炎或称间隙感染。

……
颌周蜂窝织炎是指发生在颌骨周围筋膜间隙组织的急性炎症。

在上下颌内周围分别有咀嚼肌及表情肌等。

这些肌肉之间、肌肉与颌骨之间充满疏松的结缔组织，形成一些潜在的间隙。

因解剖部位的不同，各间隙有其特定的名称，如咬肌下间隙、颌下间隙等。

感染入侵这些部位时，便可发生颌周蜂窝织炎或称间隙感染。

应和智齿冠周炎鉴别。

智齿冠周炎临床表现
1.急性冠周炎早期，一般无明显全身反应，患者自觉患区胀痛不适，咀嚼、吞烟、张口活动时疼痛加剧。

检查可见阻生牙和磨牙后区肿胀、冠周袋内有脓性分泌物。

2.炎症进一步发展，累及咬肌和翼内肌，出现下颌角区肿胀，伴有不同程度的张口受限甚至不能开口。

全身症状明显，常有颌下淋巴结肿大和压痛。

如未及时合理治疗，可发展为冠周脓肿、颌面部蜂窝组织炎甚至骨髓炎。

3.慢性冠周炎可在下颌第一磨牙颊侧形成瘘管，或在咬肌前缘形成皮瘘。

急性智齿冠周炎的主要症状为牙冠周围软组织肿胀疼痛。

如炎症影响咀嚼肌，可引起不同程度的张口受限，如波及咽侧则出现吞咽疼痛，导致病员咀嚼、进食及吞咽困难。

病情重者尚可有周身不适、头痛、体温上升、食欲减退等全身症状。

最新口腔科疾病临床路径6口腔科疾病临床路径6舌癌临床路径（2009年版）一、舌癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为舌癌（ICD-10：C01-C02）行舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术1.舌癌扩大切除术（ICD-9-CM-3：25.3/25.4）2.颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3：40.4）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：局部常有慢性刺激因素（如锐利牙尖或残根）；也可有白斑等癌前病损；或无明显诱发因素，病变发展较快。

2.体征：舌体局部溃疡或浸润块，也可外突呈菜花状，常有明显自发痛或触痛。

3.实验室检查：活组织检查病理明确为癌瘤。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）选择舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术，其适应证为：1.在肿瘤边界外1.5-2cm正常组织内扩大切除肿瘤；2.根据不同情况，颈部淋巴结可予以观察，或行选择性或治疗性颈淋巴结清扫术；3.病理明确颈部淋巴结转移的患者，建议行术后放疗。

（四）标准住院日≤14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：C01-C02舌癌疾病编码。

2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.TNM分类：原发灶T1或T2，淋巴结N0或N1，远处转移M0。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。

1.术前必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血型；（2）凝血功能；（3）肝肾功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图。

2.根据病情可选择：（1）超声心动图和肺功能检查（老年人或既往有相关病史者）;（2）必要时行曲面断层、CT、MRI检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。