自主联系顶岗实习单位审批表

自主联系岗位实习单位申请表
说明：1、自主联系实习单位的学生必须向所在系提供实习单位的接收证明，实习单位须经系核实并报学院就业指导中心备案。

2、实习期间不得无故离开实习单位，特殊情况需变更实习单位必须与所
在系联系经所在系批准。

3、必须按照学院相关规定办理离校手续。

4、学生实习期间必须按照要求完成实习任务，定期与所在系联系。

5、学生所留联系方式必须准确，若因联系方式有误致使所在系有事不能
与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。

6、此表一式二份，一份交学生本人，一份由学院留存。

顶岗实习学生自行联系实习单位审批表
姓名性别学号
所在系部身分证号码
学生电子邮箱实习期间电话
家庭住址家长及联系电话
实习单位实习单位电话
实习单位指导
指导教师电话
老师
学生顶岗
实习指导
单位意见
单位盖章：
年月日
学生所在
系部意见
单位签字（盖章）：
年月日
注：此表一式一份，学生顶岗实习开始前一周内填好本表，由实习单位签署意见并加盖公章后交回所在系部审核，再由系部批准后以汇总表形式报教务处备案。

相关栏目信息必需完整、准确。

所有联系方式必须在用、有效。

学生若临时更改实习单位，需另打报告说明情况，并重填此表格。

原则上，需在新实习单位进行不少于三分之二实习总时间的实习，否则还需同时提供最初实习单位的实习成绩评定方可。

附件
应天职业技术学院
学生个人联系实习单位审批表
说明：
学生个人联系实习地点必须征得家长同意；
系审批时着重审查所联系单位的实习条件和指导力量能否达到人才培养的要求；
系和教务处审核完毕后，本表原件留在系里归档，另复印两份，分别交学生本人和教务处保存。

附件
实习单位接受函
应天职业技术学院：
应你校 级 专业学生 的要求，我们同意该生来我单位完成毕业实习教学环节，时间从 年 月 日至 月 日止。

在此期间，我单位将会按照你校关于毕业实习的规定，结合我单位的具体情况，合理安排实习岗位，使其达到毕业实习的教学要求。

同时，我们还将指定专门的人员担任该生的实习指导教师，加强对该生的实习指导和管理，并最后写出评语。

单位（盖章）联系人： 电话： 电子邮箱：。

自行联系毕业实习单位审批表申请时间： 年 月 日姓 名性 别 年 龄班 级普专（ ）高职（ ） 专业 级 班 中专（ ）姓名： 学生电话 家长信息电话：申请人 基本情况家庭地址邮编： 地址：学生本人 书面申请本人由于 （原因），要求自己联系到 （实习单位）进行毕业实习。

我愿意接受学校《关于2015届部分专业实习生自行联系毕业实习单位的规定》，接受并履行《自行联系毕业实习单位的安全与管理责任书》的承诺，请批准。

申请人： 年 月 日是我系（中心） 专业 级 班在册学生，实习学年学杂费已经交纳。

班主任（辅导员）：年 月 日 系部 （职成中心） 核查学籍 （请写明上述是否属实）系（中心）盖章系（中心）经办人： 年 月 日以下程序到教务处现场办理材料审核（接收材料后请办理教师在括号中签名）1．实习单位同意接受实习的函或通知 （ ） 2．家长同意子女自己联系实习单位的申请 （ ） 3．学生和家长签定的《自行联系毕业实习单位的安全与管理责任书》 （ ） 4．家长的户口簿复印件 （ ） 【受委托人来校办理：提供家长的委托书和委托人的身份证复印件】 （ ） 6．学生的户口簿复印件 （ ） 7．实习学年学杂费的发票复印件（现场查验原件） （ ） 8．学生身份证复印件、银行卡信息 （ ）教务处 审批意见经办人： （教务处盖章） 年 月 日教务处制自行联系毕业实习单位的安全与管理责任书为明确自行联系毕业实习学生的安全和管理责任，特制定以下条款：1．学生在实习期间的日常管理和安全责任由学生家长负责。

2．学校不负责安排学生的住宿，实习学生的住宿由学生本人和家长自行解决。

3．学生与实习单位的一切经济事宜自行协商，与学校无关。

4．学生在实习期间发生差错、事故时，由学生及家长与实习单位协商解决，学校不承担任何责任。

5．学生应在学校要求的实习时段内（2014年7月7日至2015年3月16日）完成实习大纲规定的实习内容，并接受学校和实习单位安排的考核。

自主联系岗位实习单位申请表
说明：1、自主联系实习单位的学生必须向所在系提供实习单位的接收证明，实习单位须经系核实并报学院就业指导中心备案。

2、实习期间不得无故离开实习单位，特殊情况需变更实习单位必须与所在系联系经所
在系批准。

3、必须按照学院相关规定办理离校手续。

4、学生实习期间必须按照要求完成实习任务，定期与所在系联系。

5、学生所留联系方式必须准确，若因联系方式有误致使所在系有事不能与学生及时联
系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。

6、此表一式二份，一份交学生本人，一份由学院留存。

附件二
合肥滨湖职业技术学院学生自主联系顶岗实习单位申请表
注：本表用于学生自主联系顶岗实习单位时使用。

顶岗实习个人保证书
合肥滨湖职业技术学院领导:
本人是级专业学生，申请自愿到（单位名称）进行实习，自愿接受该单位的安全教育与管理，并在一周内自己到当地保险公司购买意外伤害保险，如在实习期间，发生自身人身伤害事故，本人承担相应责任，由保险公司以保险理赔款做为费用补偿，合肥滨湖职业技术学院不承担事故责任。

若本人无视规章制度，操作规程，违反安全操作、冒险作业，造成企业生产设备事故或其他人人身发生重大伤亡时，本人承担相应责任，并向相关实习单位赔偿经济损失。

申请学生本人签字：
学生家长签字：
年月日。

学生顶岗实习审批表建筑工程系年月日湖南高速铁路职业技术学院学生自主联系顶岗实习单位申请表说明：1、自主联系实习单位的学生必须向所在系部提供实习单位的接收证明，实习单位必须经系部核实；2、实习期间不得无故离开实习单位，特殊情况需变更实习单位必须与学校联系经学校批准；3、必须按照学校相关规定办理离校手续；4、学生实习期间必须按照要求完成实习任务，定期与学院联系；5、学生所留联系方式必须准确，如因联系方式有误致使学校有事不能与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。

湖南高速铁路职业技术学院顶岗实习报到回执单注：1、学生赴单位报到后，请及时将此回执邮寄给学院指导教师。

2、无此表，岗位实训的成绩无效，不能进入毕业环节，无法毕业。

湖南高速铁路职业技术学院顶岗实习协议书甲方：（实习单位）乙方：湖南高速铁路职业技术学院地址：地址：湖南省衡阳市珠晖区一环东路南9号经联系洽谈，甲方同意乙方安排实习生在甲方实习。

经过甲方面试、考核接纳乙方名实习生，该批学生将到甲方进行就业前生产实习，为建立良好的合作关系，明确甲、乙双方的职责，经双方共同协商，签订如下条款，并共同遵守。

一、实习期限：自年月日起至年月日止。

二、实习生名单：（附页）三、实习生管理：1、乙方向甲方提供实习生的信息资料，便于甲方对实习生的日常管理。

2、乙方必须指定专人对实习生进行跟踪管理，协调实习工作。

3、乙方实习生必须严格遵守甲方的各项规章制度，服从甲方管理。

4、乙方实习生在实习期间必须在甲方委派的现场师傅指导下操作，不允许擅自、盲目操作各类设备，如乙方实习生因违章操作，不服从指挥，而造成人身安全事故或甲方经济损失的，由乙方或乙方学生自行负责，并赔偿相应经济损失金额。

若因甲方原因造成安全事故或经济损失的，责任由甲方承担。

5、甲方负责对乙方实习生进行公司各项规章制度、安全、防火、操作规程等方面教育。

6、乙方实习生在实习期间内若提出终止实习的申请，须经甲方签字同意，甲方批准签字后，方可终止实习并到甲方人力资源部办理离岗手续。