绝经管理及绝经激素治疗指南解读

最新《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》解读绝经的本质是卵巢功能衰竭，此时雌激素波动性下降和缺乏将导致多种相关症状，并增加女性代谢性疾病的风险。

绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时'治未病〃，从绝经过渡期开始进行全面的生活方式调整，并在适宜人群中开展包括绝经激素治疗(MHT)在内的各项医疗保健措施,预防慢蝮病的发生。

本系列文章将围绕上述问题进行解读，共分为上、下两期，供各位同道学习参考。

今天上篇将为大家带来新版指南的更新要点、女性绝经前后激素水平变化及临床表现、MHT方案与策略的内容。

新版指南相较于2018版指南有哪些不同，最大的亮点是什么？任慕兰教授：《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》在2018版的基础上进行了全面修订，不但在结构和内容上有更新和增加，同时对主要的学术观点，在循证证据级别的基础上给与了推荐级别。

新版指南的修订主要包括以下部分。

(1)结构目录关于绝经相关症状的治疗策略，新版指南在目录中增加了精神心理问题和其他躯体症状，以及绝经过渡期异常子宫出血等。

MHT的长期获益与风险是最为值得关注的问题，指南中对绝经后骨质疏松症、心脑血管疾病、中枢神经系统、绝经后骨关节症状以及有关癌症(乳腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢恶性W瘤)的获益与风险作了详细说明。

同时还增加了血液系统肿瘤这部分内容。

相对于2018版指南，新版指南在结构目录中增加了MHT随访、围绝经期及绝经后女性性健康及避孕内容。

随着MHT的开展，现在长期使用MHT的人群越来越多，因此随访及复诊就显得尤为重要。

新增了围绝经期以及绝经后女性的性健康问题，并给与了特别关注，同时还对围绝经期女性的避孕方法进行了归纳总结。

(2)证据评价系统与2018版指南不同的是，新版指南采用的证据评价系统参照了牛津循证医学中心(OCEBM)的医学证据分析标准，根据证据级别的高低由全体指南审议专家进行投票，最后综合证据级别和专家投票意见，形成推荐级别，即I类、Ha类、Hb 类、In类四个等级。

实用妇产科朵志 2019 年 3 月第 35 卷第 3 期 Jourmil g Pruclical Obstetrics ⑴id (；、newh )Q 2019 Mar. \ ol. 35 . 3•184*文章编号：1003 -6946(2019)03 -0184 -04“中国绝经管理和绝经激素治疗指南(2018) ”解读乔林，熊英，徐克惠(四川大学华西第二医院生殖内分泌科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都610041 )中图分类号:R977. 1 *2 文献标志码：B[2] Ramirez PT,Frumovitz M , Pareja R , et al. Minimally invasive versusabdominal radical hysterectomy for cervical cancer [ J ]. N Engl JMed,2018,379(20) ：1895 - 1904..3] Melamed A , Margul DJ,Chen L,el al. Sm-vival after minimally inva ­sive radical hysterectomy for early-slage cervical cancer [ J ]. N Engl JMed,2018,379(20) ：1905 - 1914.4 Koh W.|, Abu-Rustum NR. Bean S , »4 al. Cervical cancer, Version3. 2019 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [ J ]. J NatlCompr Cane Netw,2019.17( 1 ) ：64 -84.随着社会发展和科学进步，人的预期寿命延长， 妇女将有三分之一生命历程是在绝经后度过。

绝经 是由于卵巢功能衰退，性激素降低，产生相关血管收缩不稳定所致相关症状和神经精神症状，泌尿生殖道 的萎缩相关问题以及与绝经相关的绝经后骨质疏松、 心血管疾病、老年性痴呆等疾病的发生风险明显增加这些症状和绝经相关的疾病严重影响绝经后妇 女的生活质量和心身健康:据统计.目前我国围绝经 妇女有1. 3亿,预计到2030年将达到2. 8亿,全球将增长到12亿，约90%以上的妇女将出现与绝经相关 的症状。

绝经管理与绝经激素治疗中国指南（完整版）绝经的本质是卵巢功能衰竭。

伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。

随舂人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的阶段,需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理,包括饮食、运动、控烟、限酒等，并指导适宜人群开展绝经激素治疗（menopause hormone therapy, MHT ）,或对非适宜人群采用非激素治疗，以缓解绝经相关症状，提高和改善其生命质量。

MHT是为弥补卵巢功能衰竭而采取的治疗措施。

经过多年的实践证实，科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状，绝经早期使用还能在一定程度上预防老年慢性疾病的发生［1-2］。

为使国内各级医师更好地开展绝经管理工作并指导临床治疗，中华医学会妇产科学分会绝经学组基于国内外最新的循证医学结果和最佳证据，参考国际最新的相关指南，结合我国具体情况，在2012年修订的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》［3］基础上，经多次讨论修改，制定了本指南。

本指南中应用的证据级别和建议等级源自英国皇家妇产科医师协会（RCOG ）的推荐［4］。

—、绝经的诊断及分期1.诊断：绝经是指月经永久性停止，属回顾性临床诊断。

40岁以上的女性末次月经之后12个月仍未出现月经，排除妊娠后则可临床诊断为绝经。

绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。

单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮,如卵巢功能正常，则不属于绝经的范畴。

2・分期：随菴临床和科硏的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。

2011年发表的"生殖衰老研讨会分期+ 10 （ stages of reproductive aging workshop + 10 , STRAW+10 ）"分期系统是目前公认的生殖衰老分期的"金标准"⑸［B］。

STRAW + 10分期系统将女性生殖衰老过程分为3个阶段：生育期、绝经过渡期和绝经后期，每个阶段又进一步划分为早期和晚期，用阿拉伯数字-5~+2表示；其中，生育期还増加了峰期，生育期晚期和绝经后期早期进一步细分为2~3个亚阶段，采用阿拉伯数字后加英文字母（a、b、c）表示。

绝经管理 MHT指南解读东南大学中大医院任慕兰2015- 3 - 济南 renmulan@1相关名词和解释 绝经（natural menopause） ： 指妇女一生中的最后一次月经，是一个回顾性概念，一般需 要在最后一次月经12月之后方能确认；绝经的真正含义并非 指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。

 人工绝经(induced menopause) ： 由于各种人工因素（医疗措施）使女性卵巢功能永久性停止 ， 人工绝经的临床判断主要根据临床表现和激素测定  卵巢早衰： 指40岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。

2围绝经期雌激素逐渐下降 围绝经期 垂体激素FSH：波动性升高  卵巢激素 抑制素：首先下降， 孕激素： 最早缺乏 雌激素：波动性下降 140 (ng/ml)  雄激素： 游离睾酮指数上升 (pg/ml)130 120 100 雌二醇 FSH32 28 24 2080 60 40 20雌酮 围绝经期 绝经后期16 12 8 444 46 48 50 52 54 56 58 60雌激素不同年龄的变化Kim W. Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36 3 Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17；Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258经历更年期症状的妇女比例泛亚更年期研究100 80 60 40 20 0阴道干涩或刺激 注意力下降 头发质地改变 失眠 潮热 盗汗 心神不定 情绪波动 心悸 感觉腹胀 记忆力减退 身体或关节酸痛/ 疼痛 紧张/烦躁不安 皮肤纹理改变 亲密感减少 阴道瘙痒 尿痛、尿急或尿频 性交痛86.380.1% Women experiencing symptom 经历症状的妇女 % 71 68.7 66.4 64.7 64.6 62.3 61.8 59.6 56.6 55.7 52.751.9 42.3 39.7 37.4 29.9Haines CJ, et al. Maturitas 2005. Nov-Dec;52(3-4):264-76.4与年龄、绝经相关的症状和疾病可缓解血管舒缩症状 情绪不稳定 睡眠障碍 月经紊乱 疲乏无力漫无止境阴道萎缩 性欲减退 皮肤皱缩骨质疏松症 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病 60岁 70岁终老40岁绝经 50岁5绝经晚期的改变 老年痴呆症 记忆力减退• •骨质丢失 骨质疏松症或骨折 心血管死亡率增加 冠状动脉疾病  阴道干涩和性交困难 外阴瘙痒和烧灼感 其他泌尿生殖道症状6骨质疏松性骨折流行病学 髋骨骨折 > 乳房癌+子宫内膜癌+卵巢癌 髋骨骨折 > 前列腺癌  30%妇女和12%的男性在一生中发生 骨质疏松性骨折  全世界50岁以上人群有1/8发生椎体骨折  每30秒钟，全世界有一例骨松性骨折发生7目前的中国女性如何渡过更年期？有更年期症状的女性：忽略治疗： ～ 61％ 自我服用营养品、保健品治疗：～ 25％ 寻求医生治疗： ～ 14％营养品: 营养品 : 其本质为激素，具体成分不明/剂量不确定，无法检测  长期服用的风险无法评估  效果无安慰剂对照，多为心里暗示作用  不科学8绝经妇女可获得的医疗帮助 一般治疗：• 心理安慰 镇静 抗抑郁药中药植物药• 植物神经系统调节剂 谷维素 • 肾上腺能受体激动剂 可乐定 • 钙剂 维生素D 降钙素 双磷酸盐类 • 激素补充治疗 （HRT/MHT）针对根源解决 问题对 症 治 疗9绝经激素治疗（Menopause Hormone Therapy，MHT）原称：激素补充治疗 （Hormone Replacement Therapy，HRT）  在卵巢功能衰退或停止后通过补充雌激素、孕激素制剂， 用以缓解绝经综合征。

绝经激素治疗的诊疗管理一、绝经激素治疗是医疗措施，需规范进行MHT 是以雌激素补充为核心的一种疗法，是唯一能够一揽子解决绝经相关问题的医疗措施，既可以有效缓解绝经相关症状，还可以有效预防绝经相关的老年性退化性问题，如骨质疏松症等。

2018 年版中国绝经管理与绝经激素治疗指南指出，MHT 是一项医疗措施，启动MHT 应在有适应证、无禁忌证、且绝经女性本人有通过MHT 改善生命质量的主观意愿的前提下尽早开始。

MHT 的适应证包括: 绝经相关症状、生殖泌尿道萎缩的相关问题、低骨量及骨质疏松症; 禁忌证包括: ① 已知或可疑妊娠; ② 原因不明的阴道流血; ③ 已知或可疑患有乳腺癌; ④ 已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤; ⑤ 最近6 个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病; ⑥ 严重肝肾功能不全; ⑦ 血卟啉症、耳硬化症; ⑧ 现患脑膜瘤( 禁用孕激素) 。

MHT 治疗期间，有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素，以保护子宫内膜; 已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素。

治疗应当在出现低雌激素问题时尽早开始，年龄＜60 岁或绝经10 年内应用MHT，缓解血管舒缩症状、减缓骨质丢失和预防骨折的获益/风险比最高。

全身MHT 是缓解更年期相关的血管舒缩症状最有效的方法，一项包括24 项随机对照试验的Cochrane 综述显示，单用雌激素或雌孕激素联合治疗可使每周潮热频率减少75% ，严重程度下降87%。

MHT 治疗启动前，需要了解患者需求，进行充分医患沟通，向患者充分阐明MHT 的利弊，MHT 可以有效缓解绝经相关症状，改善皮肤状态，协助保持体型，坚持使用能在骨骼健康以及心血管疾病方面得到获益。

一旦停药，则可能出现症状反复、骨骼健康和心血管疾病的获益消失。

坚持使用MHT，可以延长健康预期寿命，使患者活得更久，活得更好。

更年期女性除了存在卵巢功能衰退，身体其他器官也可能发生疾病，绝经管理涉及内分泌科、妇科、内科、心血管科、精神科、神经科、骨科、老年科、康复科等临床多学科内容，绝经领域的医生需要有充分的知识储备，建议建立多学科诊疗团队，全面解决绝经的相关健康问题。

中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2023版）解读相关试题及答案
1、MHT对中枢神经系统的影响，描述有误的是（）
A、MHT 可改善围绝经期女性的抑郁症状
B、推荐MHT单独用于绝经女性抑郁症的一线治疗
C、尽早开始MHT对降低认知减退和阿尔茨海默症的风险有益，特别是对于手术绝经者
D、年龄≥60岁或绝经超过10年才启动MHT会对认知功能产生不利影响，增加痴呆的风险
E、MHT可能会增加癫痫患者的发作频率
2、MHT的禁忌证（）
A、妊娠
B、原因不明的阴道出血
C、最近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病
D、性激素依赖性恶性肿瘤
E、以上均是
3、以下哪种情况，慎用MHT（）
A、子宫肌瘤
B、子宫内膜异位症及子宫腺肌病
C、子宫内膜增生病史
D、血栓形成倾向
E、以上均是
4、（）是最接近天然的孕激素
A、甲羟孕酮
B、地屈孕酮
C、炔诺酮
D、屈螺酮
E、戊酸雌二醇
5、40岁以上女性停经（），排除妊娠及其他可能导致闭经的疾病后，即可临床诊断为绝经
A、3个月
B、6个月
C、9个月
D、12个月
E、18个月
6、（）是目前公认的生殖衰老分期金标准
A、STRAW+12
B、STRAW+10
C、STRAW+8
D、STRAW+7
E、STRAW+6
答案：BEEBDB。

2021中国绝经管理和绝经激素治疗指南解读(全文)随着时间的推移，MHT逐渐成为治疗绝经相关症状和预防相关疾病最有效的方法。

MHT是一种医疗措施，通过外源性补充具有性激素活性药物，以纠正性激素不足带来的相关健康问题。

虽然MHT在临床应用已有60～70年，但其获益和风险仍存在争议。

近年来，随着相关研究的不断进展，国内外学术团体不断更新相关的指南，使MHT逐渐成熟。

本文旨在解读《中国绝经管理和绝经激素治疗指南(2018)》，以期临床更好规范应用MHT。

绝经是由于卵巢功能衰退、性激素降低、产生相关血管收缩不稳定所致相关症状和神经精神症状、泌尿生殖道的萎缩相关问题以及与绝经相关的绝经后骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆等疾病的发生风险明显增加。

这些症状和绝经相关的疾病严重影响绝经后妇女的生活质量和心身健康。

据统计，目前我国围绝经妇女有1.3亿，预计到2030年将达到2.8亿，全球将增长到12亿，约90%以上的妇女将出现与绝经相关的症状。

在治疗绝经相关症状及预防相关疾病方面，MHT是最有效的方法之一。

MHT是一种医疗措施，当机体缺乏性激素而产生或将产生健康问题时，外源性补充具有性激素活性药物，以纠正性激素不足带来的相关健康问题。

虽然MHT在临床应用已有60～70年，但其获益和风险仍存在争议。

近年来，随着相关研究的不断进展，国内外学术团体不断更新相关的指南，使MHT逐渐成熟。

本文旨在解读《中国绝经管理和绝经激素治疗指南(2018)》，以期临床更好规范应用MHT。

MHT的发展经历了多个阶段。

上世纪60年代，有学者提出“绝经相关疾病是一种雌激素不足的疾病”，雌激素治疗广泛应用于预防和延缓绝经相关女性衰老改变，开启了雌激素临床应用的第一个高峰。

然而，治疗过程中发现长期大剂量单用雌激素子宫内膜癌发生风险明显增加，使这一治疗跌入低谷。

随后，研究发现对于有子宫妇女加用孕激素，可保护子宫内膜，雌孕激素联合应用不增加子宫内膜癌发生。