中医门诊病历书写实用模板

中医门诊病历模板
【基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
职业：
电话：
【主诉】
（患者自述）：
（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）
【现病史】
（如有多项症状，分次记录）
时间：
病程：
起病原因：
症状及程度：
治疗方法及效果：
现状：
【既往病史】
（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）
【婚育史】
（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不
规则经历分别记录）
【个人史】
（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规
律等）
【月经史】
（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、
绝经前后月经状态等）
【体格检查】
（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量
血压等）
【舌诊】
（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）
【脉诊】
（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】
（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】
（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】
（包括中药处方等）
【随访与评估】
（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）。

中医门诊病例格式范本病例格式：
姓名：XXX 性别：女年龄：30岁
主诉：XXX
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
中医辨证分型：
中医诊断：
中医治疗：
中药处方：
针灸治疗：
其他治疗措施：
随访记录：
病例内容：
姓名：张三性别：女年龄：30岁
主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。

现病史：患者于10天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，疼痛难忍。

在当地医院进行X光检查未见异常，于是到本院进行进一步诊治。

既往史：无。

个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。

婚育史：已婚，未生育。

家族史：无特殊情况。

体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无异常。

中医辨证分型：寒湿困络。

中医诊断：手腕关节炎。

中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。

中药处方：当归15g，川芎12g，红花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。

水煎服，一次一剂，每日两次。

针灸治疗：选取合适的经络穴位进行针刺，如曲池、内关等。

其他治疗措施：热敷治疗，每日两次。

随访记录：患者第一次随访时，手腕症状已明显改善，局部无明显红肿和压痛。

继续维持原治疗方案，建议保持情绪平稳，避免劳累。

第二次随访时，患者症状已基本消失，手腕活动已基本恢复正常。

建议继续巩固治疗效果，加强锻炼，以防病情反复。

第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。

现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。

曾自行服用止痛药，效果不佳。

近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。

既往史：既往身体健康，无重大疾病史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。

2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。

3. 闻诊：患者无特殊气味。

4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。

（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。

（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。

（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。

辅助检查：1. 血常规：未见异常。

2. 尿常规：未见异常。

3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。

诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。

（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。

2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。

（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。

3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。

（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。

（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。

4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。

患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。

继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。

总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。

范例一主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。

舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄 43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。

半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。

腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。

今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。

某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。

经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。

中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。

下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。

病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。

体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。

中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。

方药：麻黄汤加减。

麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。

治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。

病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。

现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。

体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。

中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。

方药：理中汤加减。

干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。

治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。

病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。

现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。

体检：精神状态良好，未见明显异常。

中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。

方药：甘麦大枣汤加减。

酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。

治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史:无特殊情况可载。

月经及婚育史:月经史:15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史:无药物及食物过敏史。

来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。

双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

神经系统:未见异常。

实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

中医门诊病历模板
患者xxx，男性，30岁，因右腿疼痛到医院门诊影像检查，确诊为骨折。

患者未服用任何药物，病史及家族史无明显异常。

拟行复位固定手术，术前须进行内科、外科检查。

二、主要症状
患者自述右腿疼痛，3天前受伤，动作时出现疼痛，疼痛加剧，无其他症状，无恶心、呕吐、头痛、拉痛等。

三、体格检查
右腿外观有受伤痕迹，肢体肿胀、局部出现血肿，右腿肌肉紧张，活动度受限，皮肤无异常，外观表现为肿胀。

四、检验结果
X光片示：髋关节右侧有异常钙化，股骨右侧受挫有断裂线清晰可见。

五、诊断
髋关节股骨右侧骨折，复位固定调理。

六、治疗方案
1、病情评估及护理：进行内科、外科检查，评估术前营养状况及术后护理要求；
2、术前备用：预防感染，洗浴，肌肉预备，准备血液检查；
3、复位固定手术：操作环境消毒，复位骨折，安装固定器械，术后加固；
4、术后护理：要求合理饮食、休息，不得过度劳累，定期检查
体征，及时出具护理记录，注意换药等。

七、指导意见
1、病人术后要遵守医嘱，休息，注意营养，避免负重，不要拉扯受伤部位；
2、保持伤口清洁，及时更换敷料，每天定时服用抗感染镇痛药，术后准时进行护理；
3、合理用药，遵医嘱，千万不可自行使用药物；
4、定期复查，精心观察伤口状态，一旦出现感染征象及血流不畅，应及时就诊。

八、总结
xxx患者于xxx年xxx月xxx日至医院门诊，经检查确诊为髋关节股骨右侧骨折，行复位固定手术，术后应注意护理、定期复查，伤口应保持清洁，合理用药，积极配合治疗，以保证有效康复。

中医门诊病例模板
一、病人信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 住址：
二、主诉
2.1 病症描述：
2.2 发病时间：
2.3 疼痛部位和程度：
2.4 其他不适症状：
三、现病史
3.1 病情发展过程：
3.2 治疗经历及效果：
3.3 目前治疗情况及效果：
四、既往史
4.1 常见慢性疾病史（如高血压、心脏病等）：4.2 手术史（包括手术时间和手术部位）：
4.3 过敏史（包括过敏原和严重程度）：
五、个人史
5.1 饮食习惯（饮食偏好、饮食禁忌等）：5.2 生活习惯（作息规律、运动情况等）：
5.3 吸烟饮酒情况（吸量和饮量）：
六、体格检查
6.1 一般情况（如面色是否红润等）：
6.2 皮肤黏膜（如皮肤是否有瘙痒、发红等）：6.3 头颅（如头部是否有疼痛、头晕等）：
6.4 眼睛（如视力是否正常、眼睛是否干涩等）：6.5 耳鼻喉（如听力是否正常、鼻塞等）：
6.6 口腔（如口气是否异味、口腔溃疡等）：6.7 心肺（如心率和呼吸情况等）：
6.8 腹部（如腹部有无胀痛、便秘等）：
6.9 四肢关节（如关节是否僵硬、活动受限等）：
七、中医诊断
7.1 中医辨证分型（寒热虚实湿燥等）
7.2 中医证候分析
七、治疗方案
8.1 中药处方
8.2 针灸治疗方案
八、随访计划
9.1 随访时间及方式
9.2 随访内容及要求。

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

范例一主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。

舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。

半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。

腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。

今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。

某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。

经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。

中医门诊通用病历模板
就诊时间：年月日时分科别：
姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：
就诊次数：初诊□ 复诊：□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10主诉：
现病史：
1.发病日期：年月日时
2.寒热：
3.出汗：
4.头晕/头痛：
5.眼部：
6.鼻：
7.咽喉： 8.耳： 9.口唇：
10.纳： 11.饮： 12.呕吐： 13.呃逆：
14.咳/喘: 15.痰： 16.胸胁：
17.心跳： 18.胃： 19.腹部：
20.腰部： 21.四肢： 22.睡眠：
23.精神： 24.小便： 25.大便：
25.月经：
26.白带： 27.是否经常感冒：
舌像：
脉像：
其它检查：血压： mmHg
诊断：中医证候：西医病名：
处方：
用法用量：
不锈钢锅，盖着煎。

煎前用冷水浸泡3-6小时。

煎三次，每次加水量约高出药面一寸左右。

第一煎：水沸以后煎20分钟；
第二煎：水沸以后煎30分钟；
第三煎：水沸以后煎40分钟。

将三次煎出的药液混合后服.
3次/日，一次约一小饭碗，进餐30分钟以后服。

疗效跟踪：痊愈：□ 显效：□ 有效：□ 无效：□
中医门诊病历模板
姓名性别年龄生日职业婚姻民族体形
地址电话日期年月日时
一般情况：
寒热出汗饮食大便小便睡眠
体态呼吸心血压面色舌象脉象
病史：
体检：
诊断：并发症：次要病：
辨证：治则：
处方：
类别金额
诊疗费
中药费
***
治疗费
合计
调摄：
医师：。

中医门诊病历标准范文一、初诊情况。

1.1 患者基本信息。

今天来了个患者啊，是个四十来岁的中年男性。

看着人有点发福，精神头不是特别足。

一进来就跟我说啊，他最近老是觉得累得慌，做啥都没劲儿。

1.2 症状描述。

他跟我讲啊，这睡眠也不好，晚上翻来覆去的，就像烙饼似的，好不容易睡着了吧，还老是做梦。

白天呢，头晕乎乎的，就跟脑袋上罩了个雾罩子似的，不清醒。

胃口也差，吃啥都不香，就像那嘴巴里没了味觉似的，以前爱吃的现在瞅着都没兴趣。

而且啊，还老是觉得心烦，一点小事就想发火，这肝火有点旺啊，整个人就像个炮仗，一点就着。

二、诊断过程。

2.1 望诊。

我就先仔细瞧了瞧他。

这脸色有点发黄，没什么光泽，就像那蒙了尘的镜子似的。

眼睛呢，也有点浑浊，缺乏那种清亮劲儿。

舌头伸出来一看，舌苔又厚又腻，就像那地上积了一层泥，这一看就是体内湿气重啊。

2.2 闻诊。

再凑近了闻一闻，他身上没有啥特殊的气味。

但是说话的时候呢，能感觉到口气有点重，这也能侧面反映出他脾胃不太好，消化功能有点紊乱。

2.3 问诊。

我又详细地问了他一些情况。

比如说啊，平时的生活习惯，他说工作忙，经常熬夜，还老吃那些油腻的外卖。

这就难怪了，这就像在身体里埋了个雷，时间长了肯定得出问题啊。

再问他大小便的情况，他说大便不成形，黏黏糊糊的，小便有点黄，这都是体内湿热的表现。

三、诊断结果与建议。

3.1 诊断结果。

综合这些情况啊，我就判断他这是脾胃虚弱，再加上湿热内蕴。

这身体啊，就像一个小天地，现在这个小天地里的环境乱了套了，阴阳失调了。

3.2 建议。

我就跟他说啊，首先这生活习惯得改改。

俗话说得好，病从口入，那些油腻的、辛辣的、生冷的食物就先少吃点，多吃点清淡的，像米粥啊、蔬菜啊。

这就好比给身体这个小天地来个大扫除，把那些垃圾食物都清理出去。

再就是啊，得早睡早起，别再熬夜了，熬夜就像在透支身体的精力，这身体啊，就像个银行账户，精力就是存款，老透支哪行呢？还给他开了个调理脾胃、清热利湿的方子，让他按时吃药，定期回来复诊。

中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
一、患者基本信息
姓名:张某某
性别:女
年龄:33
联系电话：XXX
二、主诉
张某某患者诉称自觉7月初感觉肩部僵硬，随即出现头晕、头痛，并
伴有头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振等症状，至今未有
明显好转。

三、现病史
（1）主诉：肩部僵硬，头晕、头痛，头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振；
（2）既往史：无 ;
（3）家族史：无。

四、中医诊断
肩周痛阳气不足，头晕头痛可思之头阳明不足、津液不行。

五、中医治疗
方药：当归10克，枸杞子10克，山药12克，桑枝13克，黄芪10克，熟地10克，乌梅10克，五加皮10克，独活9克，炙甘草6克，桂枝10克；
其他治疗：保肩贴，敷以紫河石膏，按摩上肩三阳穴，补血补肝，调理脾气。

六、指导意见
（1）定期复查；
（2）注意休息；
（3）保证充足睡眠；（4）避免情志过度激动。

中医病历书写范文.第一站:病案书写（60分钟）张××，女，36岁,工人，2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒.2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛,腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：T：38.4℃，R:18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg.舌质红,苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84％。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。

参考答案：住院病历姓名:张××性别：女年龄：36岁民族:汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩,滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。

已婚.顺产1子，10岁.流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：T：38。

4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg整体情况：神志清,精神可,发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及,舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

中医科门诊病历15份1. 患者信息：张某，男性，45岁。

主诉：严重胃痛、消化不良。

病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。

胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。

消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。

2. 患者信息：李某，女性，38岁。

主诉：长期便秘、口臭。

病史回顾：患者自述便秘情况已持续多年，大便干结，排便困难。

口臭严重，影响社交。

3. 患者信息：王五，男性，52岁。

主诉：失眠、多梦、易醒。

病史回顾：患者自述长期存在睡眠问题，难以入睡，易被惊醒。

伴有头晕、心悸等症状。

4. 患者信息：赵某某，女性，29岁。

主诉：月经不调、痛经。

病史回顾：患者自述月经周期不规律，痛经严重，影响工作和生活。

5. 患者信息：钱某，男性，65岁。

主诉：高血压、头痛。

病史回顾：患者自述患有高血压多年，长期服用降压药。

头痛为持续性钝痛，常伴有头晕、乏力等症状。

6. 患者信息：孙某，女性，25岁。

主诉：长期疲劳、气短。

病史回顾：患者自述疲劳感严重，即使充分休息后也无法缓解。

伴有气短、心慌等症状。

7. 患者信息：周某某，男性，31岁。

主诉：食欲不振、体重下降。

病史回顾：患者自述食欲不佳，进食量减少。

体重逐渐下降，身体虚弱。

8. 患者信息：吴某，女性，49岁。

主诉：更年期综合症、情绪波动。

病史回顾：患者自述进入更年期后，出现潮热、心悸、情绪不稳定等症状。

情绪波动大，易怒、焦虑。

9. 患者信息：郑某某，男性，60岁。

主诉：糖尿病、口渴多饮。

病史回顾：患者自述患有糖尿病多年，血糖控制不稳定。

口渴多饮，尿多，体重下降。

10. 患者信息：刘某，女性，22岁。

主诉：痤疮、便秘。

病史回顾：患者自述面部痤疮严重，影响美观。

伴有便秘、口臭等症状。

11. 患者信息：陈某某，男性，57岁。

主诉：高血压、头晕。

病史回顾：患者自述高血压病史多年，长期服用降压药。

头晕为持续性症状，影响日常生活。

12. 患者信息：杨某某，女性，34岁。

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。

现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。

大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

中医骨科门诊病历范文60篇一、急性腰扭伤。

# 日期：[具体日期]姓名：张大哥。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：快递员。

【主诉】今儿个早上搬快递的时候，突然就感觉腰那嘎达“闪”了一下，然后就疼得不行了，弯腰、转身都费劲。

【现病史】患者今天上午在工作过程中，因用力不当导致腰部突发疼痛。

疼痛呈刺痛，位于腰部正中，活动受限明显，特别是弯腰和向左侧转身时疼痛加剧，休息后稍有缓解，但只要一活动就又疼起来了。

无下肢麻木、疼痛等不适。

【既往史】身体一直还挺棒的，没咋生过病，就是平时工作累，也没个正儿八经休息的时候。

【体格检查】患者站立时腰部僵硬，向右侧倾斜。

腰椎生理曲度变直，L4 L5棘突间压痛明显，双侧腰肌紧张，左侧腰肌压痛较右侧明显。

直腿抬高试验（），加强试验（），双下肢感觉、肌力正常。

【中医辨证】证型：气滞血瘀证。

患者急性起病，腰部扭伤，气血瘀滞于局部，不通则痛。

【治法】舒筋活血，通络止痛。

【处理】1. 针灸治疗：取阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴位，平补平泻手法，留针30分钟。

2. 推拿按摩：放松腰部肌肉，重点在痛点周围进行揉法、滚法、弹拨法等手法操作，约20分钟。

3. 中药外敷：给予自制的活血化瘀中药膏外敷腰部，嘱咐患者24小时后取下。

4. 医嘱：嘱咐患者卧床休息3 5天，尽量避免腰部剧烈活动。

如果疼痛加重或者出现下肢麻木等情况，及时复诊。

二、颈椎病（神经根型）# 日期：[具体日期]姓名：李大姐。

性别：女。

年龄：42岁。

职业：办公室文员。

【主诉】这脖子啊，疼了有小半年了，最近这俩胳膊也麻得厉害，像过电似的，可难受了。

【现病史】患者长期伏案工作，大约半年前开始出现颈部疼痛，未予重视。

近一个月来，疼痛逐渐加重，并伴有双侧上肢放射性麻木，以右侧为主，从颈部放射至右手手指，尤其是大拇指和食指。

劳累后症状加重，休息后稍有减轻。

【既往史】有轻度高血压病史，一直口服降压药控制良好。

【体格检查】颈部活动受限，C5 C6棘突右侧压痛明显，椎间孔挤压试验（ + ），臂丛牵拉试验（ + ），右侧上肢肌力稍减弱，右手拇指、食指感觉减退。