2015年子宫内膜异位症诊治指南

子宫内膜异位症分享|发布时间：2013年12月25日点击数：4137 次字体：小大具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在宫腔被粘膜覆盖以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。

EMT以痛经、慢性盆腔痛、不孕为主要表现，是育龄妇女的常见病，该病的发病率近年有明显增高趋势，发病率约占育龄妇女的10%～15%，占痛经妇女的40%～60%。

在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕症的发病率约40%～60%。

该病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女多见。

绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故EMT 是激素依赖性疾病。

EMT虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移、浸润和种植生长能力。

异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，以侵犯卵巢和宫底韧带最常见，其次为子宫、子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔EMT之称。

一、发病机制本病的发病机制尚未完全阐明，关于异位子宫内膜的来源，目前有多种学说。

1．种植学说妇女在经期时子宫内膜碎片可随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和盆腔其他部位，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔EMT。

但已证实90%以上的妇女可发生经血逆流，却只有10%～15%的妇女罹患EMT。

剖宫产手术后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT的90%左右，是种植学说的典型例证。

2．淋巴及静脉播散子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的EMT可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。

3．体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复经血逆流、炎症、机械性刺激、异位妊娠或长期持续的卵巢甾体激素刺激下，易发生化生而成为异位症的子宫内膜。

4．免疫学说免疫异常对异位内膜细胞的种植、粘附、增生具有直接和间接的作用，表现为免疫监视、免疫杀伤功能减弱，粘附分子作用增强，协同促进异位内膜的移植。

doi：10.3969/j.issn.1009-4393.2021.07.001--论著--双侧卵巢巨大子宫内膜异位囊肿误诊及文献复习陈志琴，高玉玲，李文洲，董洁琼（福建医科大学省立临床学院妇产科，福建福州350001）摘要：目的分析1例双侧卵巢子宫内膜异位囊肿术前误诊的相关因素，HE4检测对上皮性卵巢恶性肿瘤诊断的价值，提高该病的术前诊断准确率，为制定手术计划、判断预后提供依据。

方法回顾性分析本院2019年8月收治的1例巨大双侧子宫内膜异位囊肿患者的临床表现、CT等影像学检查、肿瘤标志物检查、术前诊断、术中所见、术后病理等，探讨总结误诊的原因。

结果术前腹部CT检查显示：腹腔、盆腔多发囊实混合性占位性病变，考虑恶性肿瘤性病变。

术前两次CA125分别为：2128U/mL、3637U/mL，HE4分别为＞1500U/mL、316.4U/mL，体检：腹膨隆，脐上4横指触及一巨大囊实性肿物。

2019年8月15日在喉罩全麻下“经腹双侧附件切除+盆腔巨大肿物切除+全子宫切除+阴道顶悬吊术+大网膜切除+重度盆腔粘连松解术”。

术后病理结果显示：子宫内膜样囊肿。

结论生育龄妇女患者盆腹腔巨大囊实性肿物，术前两次CA125检查呈上升趋势，但HE4明显下降，提示HE4检测可用于卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断。

关键词：子宫内膜异位囊肿；卵巢恶性肿瘤；CA125；HE4Misdiagnosis and literature review of giantendometriosis cyst of bilateral ovaryCHEN Zhiqin,GAO Yuling,LI Wenzhou,DONG Jieqiong(Department of Gynaecology and Obstetrics,Fujian Medical University Provincial College of Clinical Medicine,Fuzhou,Fujian,350001,China)Abstract:Objective To analyze the related factors of misdiagnosis of bilateral ovarian endometriosis cyst before operation.To analyze the val-ue of HE4detection in the diagnosis of epithelial ovarian cancer.Improve the accuracy of preoperative diagnosis of the disease.To provide basis for making operation plan and judging prognosis.Methods Retrospective analysis of a case of huge bilateral endometriosis cyst in August2019in our hospital,According to the clinical manifestations of patients,CT and other imaging examination,tumor marker examination,preoperative diagnosis, intraoperative findings,postoperative pathology,etc.Discuss and summarize the causes of misdiagnosis.Results Preoperative CT findings of abdo-men in our hospital:Multiple space occupying lesions of abdominal cavity and pelvic cavity,which were considered malignant lesions.CA125were 2128U/mL,3637U/mL,HE4were＞1500U/mL,316.4U/mL respectively before operation.Physical examination:abdominal bulge,a huge cys-tic solid mass was touched by the4transverse fingers on the umbilicus.On August15,2019,under general anesthesia with a laryngeal mask,the pa-tient underwent"Transabdominal excision of bilateral adnexa of uterus,excision of giant pelvic masses,total hysterectomy,vaginal ceiling suspen-sion,omentectomy,and lysis of severe pelvic adhesion."Postoperative pathological results showed that endometrioid cyst.Conclusion Huge cystic solid mass in pelvic and abdominal cavity of women of childbearing age,CA125examinations twice showed upward trend before operation,howev-er,HE4decreased significantly,to summarize,HE4detection can be used in the differential diagnosis of ovarian benign and malignant tumors.Key words:Endometriosis cyst;Ovarian malignant tumor;Carbohydrate antigen125;Human epididymis protein4卵巢子宫内膜异位囊肿是妇科常见的良性疾病，恶变率约1%[1]。

宫内膜异位症长期管理中国专家共识解读（2020完整版）子宫内膜异位症（内异症）是生育年龄妇女的常见病，被认为是慢性病，需要进行长期管理。

不同年龄阶段的内异症患者的需求和问题存在个体化差异，只有充分理解，真正做好分阶段处理，分层次治疗，才能在患者的各个年龄阶段给予最需要的帮助。

中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会组织专家多次讨论制定了本共识，旨在以2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》为基础、在新的诊治观念的背景下强调、重视、推广和规范内异症的长期管理策略，以提高中国的内异症诊治水平。

一内异症为什么需要长期管理？1. 内异症的病因不明或病因难以去除，经血逆流的现象也很常见，保守性手术后容易复发、难以根治。

2. 内异症具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为，常常累及肠管、泌尿系统等重要器官，手术难以彻底。

3. 内异症可以发生癌变，危及患者的生命。

4. 内异症应被视为“慢性病”，需要长期管理。

使用药物控制病情,避免重复手术操作。

二内异症长期管理的原则和目标1. 坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗。

2. 长期管理的目标：重在减轻和消除疼痛、促进和保护生育能力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变，提高患者的生命质量。

3. 规范手术的时机、术式的选择，重视术后的综合治疗、长期管理，使患者的手术获益最大化、手术损伤最小化。

4. 提高患者的生命质量，分年龄阶段管理，解决不同年龄阶段最主要的临床问题。

三青春期内异症患者的长期管理青少年内异症主要的问题是疼痛和卵巢囊肿。

长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。

（1）疼痛：疼痛的控制以药物治疗为主。

口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物，对于年龄<16岁的内异症患者也是安全、有效的。

促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是目前公认的治疗成年内异症最有效的药物，也用于青少年内异症的治疗。

（2）囊肿：青少年内异症患者的卵巢子宫内膜异位囊肿手术方式首选腹腔镜手术，但要注意掌握手术指征。

子宫内膜异位症诊疗规范一、概述子宫内膜异位症（endometriosis）简称内异症，是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不孕等，是生育年龄妇女的常见病。

其发病率有明显上升趋势，但发病机制至今未明。

子宫内膜异位症病变广泛、形态表现多样、极具浸润性，可形成广泛、严重的粘连，而症状、体征与疾病的严重程度不成比例，且由于其激素依赖性，治疗后易于复发。

二、流行病学特点目前报道子宫内膜异位症的发病率为1∙4%〜10%,而在痛经、性交痛、经量多和不孕的人群中其发病率可增加5倍。

事实上，内异症在普通人群中的发病率尚不清楚，除非找到一种可靠的、无创的、可应用于大样本非选择性人群的检查方法。

内异症的高发年龄为25〜34岁，而其严重程度则与年龄无关。

流行病学研究提示，初潮年龄早（W1.1.岁）、月经周期短（≤27d）＞经量大、生育少、哺乳时间短、BMI低等，均会增加内异症发生的风险，而口服避孕药是否会增加内异症的风险则是有争议的，宫内节育器与内异症的发生发展无关。

免疫系统异常增加罹患内异症的风险，研究表明，在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化症、甲状腺功能异常的患者中，内异症的发病风险明显增加。

同时有癌症家族史，特别是乳腺癌家族史的人群，内异症的风险也明显高于普通人群。

内异症患者的一级亲属发生内异症的风险是正常人的4〜8倍，中隔子宫等苗勒管发育异常的患者，内异症的发生风险增加，这说明内异症的发生有其基因及分子基础。

环境和生活饮食习惯也与内异症的发生发展密切相关。

胎儿期暴露于高雌激素环境会导致成年后内异症发生风险增加，摄入酒精、咖啡、不饱和脂肪酸，会增加患内异症的风险，适当运动可以降低风险，而高强度运动则明显增加患子宫内膜异位症的风险。

三、病因学研究子宫内膜异位症的具体病因及发病机制仍不详。

"经血逆流”是发病机制之一，但90%的女性均有经血逆流，内异症的发病率却仅为10%,异位子宫内膜要能生存、生长并引起病变和症状，必须通过黏附、侵袭、血管生成三步曲才能完成，因此，盆腹腔环境的改变与内异症的发生发展密切相关。

子宫内膜异位症中西医结合诊治指南（最全版）背景子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。

国际上有关内异症的诊治指南有150余种之多。

2015年中华医学会妇产科分会发布了中国《子宫内膜异位症的诊治指南》目前我国的医疗机构多以该指南为临床诊疗的依据。

然而该指南没有对中医药治疗形成推荐意见。

中医药以其独特的理论体系，在内异症的治疗中发挥了重要的作用。

中西医结合治疗，可以取长补短、提高临床疗效。

然而目前有关中西医结合治疗内异症的方法众多，无统一规范，基层医生无所适从。

临床实践需要基于中国高质量证据、具有较强可操作性的指导。

虽然在1991年中西医结合学会妇产科专业委员会发布了“子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准”但该标准距今已28年，内容已无法指导目前临床诊疗。

中国中西医结合学会妇产科专业委员会内异症学组按照国内、外指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，制订本《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》，为医务工作者提供科学、具体的指导，以促进临床规范地进行内异症的中西医结合诊疗。

指南制定的方法2.1指南制定的原则本指南的设计与制订步骤参考2013年发布的《世界卫生组织指南制订手册》及2016年中华医学会发布的“制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序”，并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目，参考2018年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局（College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais/Haute Autorite de Sante，CNGOF/HAS）临床实践指南、2018年CNGOF/HAS《子宫内膜异位症管理指南》解读、《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》、2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组《子宫内膜异位症的诊治指南》、1991年中国中西医结合学会妇产科专业委员会《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》、《中医妇科学》制定。

2021子宫内膜异位症的诊治指南专家解读（下）五、内异症的药物治疗内异症药物治疗的目标是缓解疼痛症状，改善生育能力，术后长期管理，延缓症状复发。

目前可供选择的药物主要有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及GnRH-a 共五大类。

非甾体类抗炎药，可以抑制前列腺素的合成，直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。

给药时机掌握良好有助于加强疗效，如月经来潮前24～48 h前给药，止痛效果明显增强。

如果疼痛仍未缓解，或者效果不满意，应该予进一步的治疗。

该类药物的不良反应主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。

长期应用要警惕胃溃疡的可能。

复方口服避孕药是治疗内异症相关疼痛的一线用药，疗效明确、安全性好、费用低，适合长期使用，控制轻～中度痛经的疗效明显。

观察性研究显示，口服避孕药治疗内异症相关疼痛的疗效明确，可以明显提高患者痛经、性交痛、非经期疼痛、大便痛等的缓解率。

对于年龄<16岁的青少年内异症患者，口服避孕药也是安全和有效的，常与非甾体类抗炎药联合应用，以便更好地控制内异症相关疼痛。

对青少年的身高、体质量及近期体脂百分比无明显影响。

因此，对于青少年和暂时没有生育要求的育龄期年轻女性，复方口服避孕药是较为理想的药物治疗方式。

孕三烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素，为临床治疗内异症的主要药物之一。

其使用方式为口服，使用方便。

一般疗程为6个月，疗效显著，作用稳定。

孕三烯酮的不良反应主要表现为高雄激素症状，如多毛、痤疮、脂溢性皮炎和嗓音变粗等，还有体质量增加、血脂异常、肝功能异常、不规则出血和情绪变化等，不利于患者的耐受及长期使用。

GnRH-a对治疗内异症的近期疗效已经得到公认，被认为是内异症药物治疗的“金标准”药物。

GnRH-a可以有效缓解疼痛，特别是中～重度疼痛，也可以用于延缓术后疼痛及囊肿的复发。

同时，GnRH-a 的预处理可以使接受IVF治疗的内异症不孕患者受益。

药物与临床DOI：10.16662/ki.1674-0742.2023.03.113地诺孕素治疗子宫内膜异位症的临床效果分析伍志虹，陈圆虹，廖小梅厦门大学附属第一医院思明院区妇产科，福建厦门361004［摘要］目的 地诺孕素治疗子宫内膜异位症的临床效果分析。

方法随机选取2019年6月—2021年6月厦门大学附属第一医院思明院区收治的子宫内膜异位症患者60例，以随机数法分成两组，各30例，接受地屈孕酮治疗为对照组，接受地诺孕素治疗为研究组。

比较两组患者在治疗前后非经期疼痛、经期疼痛、性交痛评分以及血清指标，统计在治疗过程中的药物不良反应，明确治疗效果。

结果经治疗后血清指标高于治疗前，研究组高于对照组，而非经期疼痛、经期疼痛、性交痛评分则低于治疗前，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

研究组患者在治疗过程中发生的药物不良反应发生率（6.67%）明显低于对照组（33.33%），差异有统计学意义（χ2=6.667，P<0.05）。

研究组总有效率（96.67%）高于对照组（73.33%），差异有统计学意义（χ2=4.706，P<0.05）。

结论在子宫内膜异位症的相关治疗中，实施地诺孕素治疗可明显减轻患者的非经期疼痛、经期疼痛、性交痛症状，提升患者血清激素水平指标，且在治疗过程中发生的药物不良反应发生更低，治疗效果更佳，效果理想。

［关键词］地诺孕素；子宫内膜异位症；血清指标；症状积分；临床疗效；不良反应［中图分类号］R711 ［文献标识码］A ［文章编号］1674-0742（2023）01(c)-0113-05Clinical Analysis of Dienogest in the Treatment of EndometriosisWU Zhihong, CHEN Yuanhong, LIAO XiaomeiDepartment of Obstetrics and Gynecology, Siming Campus of Xiamen University First Affiliated Hospital, Xiamen, Fu⁃jian Province, 361004 China[Abstract] Objective To observe the clinical effect of dienogest in the treatment of endometriosis. Methods Sixty pa⁃tients with endometriosis admitted to Siming Campus of Xiamen University First Affiliated Hospital from June 2019 to June 2021 were randomly selected and divided into two groups by random number method, with 30 patients in each group, the control group was treated with dydrogesterone scores, and the study group was treated with dienogest. The non-menstrual pain, menstrual pain, dyspareunia, and serum indicators were compared between the two groups before and after treatment. Statistical adverse drug reactions during the course of treatment, clear treatment effect.Results After treatment, the serum indexes were higher than those before treatment, and the study group was higher than the control group, and the scores of amenstrual pain, menstrual pain, and dyspareunia were lower than those be⁃fore treatment, and the study group was lower than the control group, and the difference was statistically significant(P <0.05). The rate of adverse drug reactions in the study group (6.67%) during treatment was significantly lower than that in the control group (33.33%), and the difference was statistically significant (χ2=6.667, P<0.05). The total effec⁃tive rate of the study group (96.67%) was higher than that of the control group (73.33%), and the difference was sta⁃tistically significant(χ2=4.706, P<0.05). Conclusion In the related treatment of endometriosis, the implementation of dienogest treatment can significantly reduce the symptoms of non-menstrual pain, menstrual pain, and dyspareunia in patients, and improve the serum hormone level indicators of patients. Moreover, the rate of adverse drug reactions oc⁃curring during the treatment is lower, and the treatment effect is better and the effect is ideal.[Key words] Dienogest; Endometriosis; Serum index; Symptom score; Clinical efficacy; Adverse reaction[作者简介] 伍志虹（1971-），女，本科，副主任医师，研究方向为妇产科。

ACOG临床指南——子宫内膜异位症的处理ACOG临床指南——（114号，2010年7月更新）子宫内膜异位症（endometriosis ,EM)是育龄妇女的一个重要健康问题。

其病因、病变范围和症状程度之间的关系、对生育的影响和最恰当的治疗方式目前仍不完全清楚。

这篇文献的目的在于对盆腔痛或不孕或两者兼有的成年妇女药物和手术治疗的有效性提供证据，包括风险和获益。

对于青春期患者的治疗在其他文献中进行讨论（1）。

背景发生率EM是在生育年龄妇女中的发生率为6-10%（2）。

不孕妇女的患病率为38%（20-50%）（3-6）,慢性盆腔痛妇女为71-87%（7-9）。

与某些观点不同，目前尚无资料表明EM发生率增长（10），尽管由于对内异症的认识深入可能导致发现疾病的概率增加（11）。

也未发现EM有特别的种族倾向。

有人提出了EM的家族相关性，有患病一级亲属的女性内异症的发生率升高7-10倍（12,13）。

单卵双胎有很强的一致性（14）。

遗传的特点为多因素、多基因。

许多遗传多态性已得到确定（15）。

病因学EM是一个慢性妇科疾患，它的主要特征是慢性痛和不孕。

EM发病机制复杂，但是主要认为与逆流经血中的子宫内膜腺体和间质粘附和种植于腹膜有关。

其他的理论如血行和淋巴转移、骨髓干细胞、体腔上皮化生可以解释某些临床现象（16）。

子宫内膜基因的异常表达，以及激素反应改变之间复杂的相互作用使患者易于发生子宫内膜异位症（17-20）。

发展成EM主要由于环氧酶-2（COX-2）活性增加导致局部前列腺素过度产生，以及芳香化酶活性增高导致局部雌激素分泌过多。

孕激素抵抗抑制了孕激素的抗雌激素作用，放大了局部雌激素作用（19）。

子宫内膜病变组织能使腹水中的激活的巨噬细胞和促炎细胞因子数目增多，从引起慢性盆腔炎性疾病，导致疼痛和不孕。

最常见的炎性细胞因子是TNF-ａ和IL-1，6和8（21）。

这些细胞因子通过一系列机制导致疼痛，包括诱导前列腺素的产生。

子宫内膜异位症患者的治疗方法子宫内膜异位症(EMT)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外的身体其他部位。

本病多发生在30～40岁的妇女，20岁前后发病者并不少见，但未有月经初潮前发病者。

异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中卵巢和宫骶韧带为最常见被侵犯部位，此外尚可发生于腹膜、脐、阑尾、气管内膜、子宫肌层、直肠阴道隔、输尿管、阴道、外阴、剖腹手术瘢痕等部位，并有极少数发生于手臂、大腿、脑膜、心包腔。

异位的子宫内膜组织侵及卵巢皮质，在卵巢皮质内生长并随月经周期激素的变化反复出血，使囊内液呈黑色、柏油样、巧克力色，故又名“巧克力囊肿”。

子宫内膜异位症表现为“良性形态、恶性行为”，是一种始于细胞水平而终止于盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变，是妇科常见疾病之一。

1 辅助检查1.1 超声检查通常应用在子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期的患者，其盆腔内形成了子宫内膜异位囊肿(多见卵巢巧克力囊肿)。

巧克力囊肿的声像图特征为：①呈非纯净性的囊性包块，即囊内呈液性暗区间有散在分布的强光点回声，强光点多积存在囊底部，如用探头加压振动包块时，可见强光点随之漂动。

②囊肿内壁厚而毛糙，其后方有呈内收状的增强效应。

③囊肿多位于子宫后方，且与子宫粘连。

由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯根据B超图像确诊。

1.2 腹腔镜可直接观察病灶并做活检，以确定异位症是否存在，尤其对无症状妇女或症状重但超声检查阴性者能早期诊断。

腹腔镜还可准确地测定病变范围，做出统一的分期，并根据分期选择合适的治疗方案，是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。

子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜或剖腹探查的直视下方可确定。

1.3 子宫输卵管造影(HSG) HSG对子宫内膜异位症的诊断价值在于了解病变的程度，特别是对宫腔的影响和输卵管通畅度的影响，子宫内膜异位症的HSG影像图特征为：①子宫不规则增大，宫体边缘有小囊状阴影。

②子宫内树枝状或火炬状阴影，宫体和宫底的两侧缘有毛刷状改变。