新生儿急性呼吸窘迫综合征诊治

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征是炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，常伴肺泡出血。主要病理生理改变是肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调。临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为双肺渗出性病变。

【病因和发病机制】

（一）病因

引起ARDS的原因或危险因素很多，可以分为肺内因素（直接因素）和肺外因素（间接因素），但是这些直接和间接因素及其所引起的炎症反应、影像改变及病理生理反应常常相互重叠。ARDS的常见危险因素包括：

1.肺炎2.非肺源性感染中毒症3.胃内容物吸入4.大面积创伤5.肺挫伤6.胰腺炎7.吸入性肺损伤8.重度烧伤9.非心源性休克10.药物过量11.输血相关急性肺损伤12.肺血管炎13.溺水

（二）发病机制

ARDS的发病机制尚未完全阐明。尽管有些致病因素可以对肺泡膜造成直接损伤，但是ARDS的本质是多种炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板）及其释放的炎症介质和细胞因子间接介导的肺脏炎症反应。ARDS是系统性炎症反应综合征（SIRS）的肺部表现。SIRS即指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症瀑布反应；机体与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应称为代偿性抗炎症反应综合征（CARS）。如果SIRS和CARS在疾病发展过程中出现平衡失调，则会导致多器官功能障碍综合征（MODS）。ARDS是MODS发生时最早受累或最常出现的脏器功能障碍表现。

炎症细胞和炎症介质是启动早期炎症反应与维持炎症反应的两个主要因素，在ARDS的发生发展中起关键作用。炎症细胞产生多种炎症介质和细胞因子，最重要的是肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-1（IL-1），导致大量中性粒细胞在肺内聚集、激活，并通过“呼吸暴发”释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质，引起靶细胞损害，表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺微血管通透性增高和微血栓形成，大量富含蛋白质和纤维蛋白的液体渗出至肺间质和肺泡，形成非心源性肺水肿，透明膜形成，进一步导致肺间质纤维化。

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急性呼吸窘迫综合征诊治进展

作者：刘松桥 邱海波

来源：《中华急诊医学杂志》2014年第03期

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS） 是临床常见的急性呼吸衰竭，近年来诊断治疗手段明显进步，病死率有所下降，但仍居高不下，达30%～40%。不断提高ARDS的诊治水平是改善患者预后的关键。

1 ARDS诊断进展

在欧美联席会议ARDS诊断标准临床应用十余年后，欧洲年会发布了ARDS诊断的“柏林标准”。“柏林标准”是以往诊断标准的修订和延续，以期提高ARDS临床诊断准确性及预后预测价值。新的诊断标准联合起病时间、低氧血症程度、肺水肿来源和影像学检查四个方面进行综合考虑[1]，不仅明确了发病时间在一周内急性起病，而且对病情危重程度进行量化，在临床上更具可操作性、有效性和可靠性。不再使用PAWP作为排除心功能不全的标准，根据危险因素和临床进行判断。依据氧合指数将ARDS分为3个连续发展的病程，不再保留急性肺损伤的概念，有利于早期发现ARDS，进行早期诊断和治疗干预。在低氧血症程度方面考虑了PEEP对氧合的影响，并将ARDS病情危重程度分为轻中重三度，并可借鉴胸片进行病情危重程度的分层。

新的诊断标准病情危重程度的分层为ARDS临床诊断和治疗提供了依据。首先，其为ARDS发病率和病死率等流行病学研究提供了相同的分层标准，有利于世界范围内研究的可比性；其次，ARDS分层诊断为临床治疗策略的选择提供了参考[2]；再次，可根据病情严重程度进行预后判断，研究发现轻度ARDS患者病死率为10%，中度为32%，重度ARDS病死率高达62%[3]。

ARDS诊断“柏林标准”提高临床ARDS诊断准确性。临床分级和血管外肺水、肺血管通透性有很好的相关性，可准确反应ARDS的严重程度[4]。Thille 等采用尸检评估发现柏林标准对诊断弥漫性肺泡损伤（DAD）有较高的灵敏度为89%，但特异度较低为63%[5]。

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通、交谈等手段解除患者心中的疑虑，增加信任显得十分重要［５１。　

同时护士在工作中与其他医务人员也需要交流与沟通。所以，　

每一名护士都必须具备良好的人际交往能力，彼此相互沟通才　

能通力合作。　

３．６进行健康教育在患者候诊期间，护士利用各种形　

式如宣传橱窗、电视、讲座、咨询对就诊患者及其家属进行健康　

教育，缓解等候时的焦虑心情。　

４结语　

随着社会快速发展，群众对医院的就诊要求越来越高，既　

要求医院提供就诊硬件设施，又要求医院提高服务质量和水　

平，缩短患者就诊等候时间。因此，医院门诊服务的人性化越来　

越受到患者的关注，门诊护士工作的质量和服务水平已成为患　

者选择就医的一项重要指标。而情商作为一种可以后天培养的　能力，应通过培训充分提高门诊护士的情商，建立良好的人际　

沟通能力，体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的　

人文精神，使患者在就诊过程中感受到尊重和温暖，努力做到　

以一流的服务质量使患者放心，为患者提供优质护理服务。　

参考文献　

【１】西武．情商管理与人生智慧【Ｍ】．北京：蓝天出版社，２００６：３．　［２】杨正波．“情商”护理　中国民唉民间医药杂志，２００５，１４（２）：１００－１０１．　【３】尹小兵，苏兰若．护理人员工作绩效的研究进展Ⅱｌ护理研究，２００８，２２　（３Ａ）：５７７—５７９．　【４】李红，沈宁，李峥．护理本科毕业生专业行为表现与专业态度相关　性研究啪．中华护理教育，２００６，３（３）：９９—１０１．　［５］曾銮珍．探讨护理工作中的人文关怀叽实用医技杂志，２００３，１Ｏ（８）：　９２０．　（收稿日期：２０１３－．－０２—１８）　

新生儿呼吸窘迫综合征的诊治及护理　

段丙仙　

（娄烦县人民医院，山西娄烦０３０３００）　

新生儿呼吸窘迫综合征是指新生儿出生后不久即出现进　

行性呼吸困难，紫绀、呼气性呻吟、吸气性三凹征等呼吸衰竭症　

状。多见于胎龄不足３２周的早产儿，患儿越小，发病率越高，母　亲患有糖尿病、剖腹产及多胎等，发病率也比较高。因为新生儿　

急性呼吸窘迫综合征是由什么原因引起的？

诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多，归纳起来大致有以下几方面：

1、休克各种类型休克，如感染性、出血性、心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌

败血症所致的感染性休克。

2、创伤多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤，烧伤、电击伤、脂肪栓塞等。

3、感染肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌、原虫等的严重感染。

4、吸入有毒气体如高浓度氧、臭氧、氨。氟、氯、二氧化氮、光气、醛类、烟雾等。

5、误吸胃液（特别是pH值＜2.5溺水、羊水等。

6、药物过量巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因、美沙酮、

硫酸镁、特布他林、链激酶、荧光素等。毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道,值得

注意。

7．代谢紊乱肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎2％－18％并发急

性呼吸窘迫综合征。

8、血液系统疾病大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。

9、其他子痛或先兆子痫、肺淋巴管癌。肺出血一肾炎综合征、系统性红斑狼疮、心肺

复苏后，放射治疗、器官移植等。

综上所述，创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因，占70％－85％，多种致病因

子或直接作用于肺，或作用于远离肺的组织，造成肺组织的急性损伤，而引起相同的临床表

现。直接作用于肺的致病因子，如胸部创伤、误吸、吸人有毒气体、各种病原微生物引起的

严重肺部感染和放射性肺损伤等；间接的因素有败血症。休克、肺外创伤、药物中毒、输血、

出血坏死型胰腺炎、体外循环等。

机理

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由于各种病因引起的肺泡毛细血管膜对液体的溶质的

通透性增加，肺血管与间质之间液体交换障碍，使液体积聚于肺泡和间质间隙，引起肺顺应

性障碍，功能残气量减少，无效通气量增加，通气／血流比例失调，肺内大量分流和严重低

氧血症为特征的急性呼吸衰竭。目前对各种介质在发病中的作用研究颇多，下面重点讨论之。

一、血管活性物质

体液内许多血管活性物质，如组胺、5一羟色胺、缓激肽、前列腺素、花生四烯酸等，