易制毒化学品购买申请表—空白表格

易制毒化学品合法购用申请表
【随表提交】：①公司、企业、合作社、个体户的营业执照副本及复印件；事业单位、社团、民办非企业单位的登记证书副本及复印件；行政机关、人民团体的机构代码证复印件；部队的介绍信；个人必须购买的由使用地村居或派出所出具的合法使用证明。

②易制毒化学品生产经营单位同时提交安监部门《非药品类易制毒化学品生产（经营）许可（备案）证明》及复印件。

③购买经办人或系统操作员的身份证及复印件（复印在反面、外地籍人员同时提供暂住证）。

④申请后如营业执照、登记证书、安监证明发生变更的需重新办理。

- 1 -申请购买易制毒化学品程序及相关表格第一：提出购买申请关于购买一批《易制毒化学品》的申请样表实验中心：兹有××××实验室用于×××研究与开发，需要购买一批易制毒化学品，具体如下：该费用请从××××项目代码为（40××××），合同总价：×仟×佰（××××.00）元经费中支出。

×××××实验室申请人：（在职教师或课题负责人手签字）赵xx 电话：13XXX20××年××月××日课题负责人签字及部门签章： 部门财务责任人签字：序号 品名 类别 规格 数量 参考单价(元) 库存 申请人 电话 领用人 电话 1 三氯甲烷 第二类 250KG/桶 1桶 15.00 0 赵××13×××王××13×××2 三氯甲烷 第二类 500ml/瓶AR 20瓶 23.00 13 盐酸 第三类 500ml/瓶AR 40瓶 6.00 2 4盐酸第三类2500ml/瓶AR8瓶16.003第二:货到签收并做好安全使用及领用记录购买及领用《易制毒化学品》试剂清单 20××-××-××序号项目代码合同编号品名（AR）数量（瓶）单价（元）合同总价（元）负责人领用人电话签收发票号140×××三氯甲烷250 kg 杨××周××13××××××丙酮160 kg2 00×××乙醚20 俞×15×××300×××三氯甲烷250kg却×13×××硫酸404 00×××硫酸20 赵××13×××盐酸10丙酮10合计：- 2 -使用单位易制毒化学品台帐—1易制毒化学品领用登记表使用单位：××××实验室填表人：××填表时间：20××-××-××序号品名及规格人库时间及数量领用数量领用人领用时间库存（kg或ml）备注1三氯甲烷（250kg/桶）2012-11-3××kg×kg 董××kg 姚××kg 石×××kg 彭××2丙酮（160kg/桶）×kg 杨××kg 钱×××kg 杨××3三氯甲烷（500ml/瓶）4盐酸（500ml/瓶）5硫酸（500ml/瓶）备注：每月报送，纸质手工填写一份并附电子版交到实验中心专管员处。

（正面）易制毒化学品购买申请表名称／姓名申请住所单位／人法定代表人电话经办人电话名称销售单位住所法定代表人购品种买物品途用公安机关经办人审查意见公安机关负责人审批意见电话数量年需求量签名：年月日（易制毒化学品管理专用章）签名：年月日1、易制毒化学品购买申请表；2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提购买单位供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明需提供的原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；有关资料3、合法使用需要证明；4、易制毒化学品购销合同复印件。

我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受购用单位监督检查。

如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠声明及道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。

签章（购用单位印章）个人签名：年月日备注5、易制毒化学品购买申请表；6、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提购买单位供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明需提供的有关资料原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；7、合法使用需要证明；8、易制毒化学品购销合同复印件。

我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。

如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠购用单位道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。

声明及签章（购用单位印章）个人签名：年月日备注做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。

你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。

做人静默，不说人坏话，做好自己即可。

不求深刻，只求简单。

你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。

剧毒化学品购买申请表
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》
的经办人的姓名。

2、本表“身份证件名称与号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工
作证与号码。

3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证保管员或者保管负
责人的姓名。

4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用
场地或者专用储存室的名称、地点与安全防范设施的简要情况。

随表提交的证明文件
注明所需购买剧毒化学品的品名、数量、用途的单位证明, 提交的证明
应当加盖单位印章。

剧毒化学品购买申请表
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》
的经办人的姓名。

2、本表“身份证件名称与号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工
作证与号码。

3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证保管员或者保管负
责人的姓名。

4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用
场地或者专用储存室的名称、地点与安全防范设施的简要情况。

随表提交的证明文件
注明所需购买剧毒化学品的品名、数量、用途的单位证明, 提交的证明应当加盖单位印章。