最新指南ACOG妊娠期甲状腺疾病的筛查与处理

最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。

中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。

该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。

文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。

关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。

由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。

指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。

本文对该指南的主要亮点内容进行解读。

1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。

受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。

美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病特别工作组前言妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。

在碘充足地区，妊娠期间甲状腺腺体大小增加10％，在碘缺乏地区，增加约20％~40％。

甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。

这些生理的变化可能导致妊娠前三个月甲状腺功能正常的碘缺乏妇女在妊娠后期发生甲减。

促甲状腺激素（TSH）的范围在胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）的影响下，在整个妊娠期间均下降，在妊娠前三个月正常低限但尚未充分界定，上限为2.5 MIU/ L。

妊娠前三个月大约10%到20％的妇女甲状腺过氧化物酶（TPO）或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性且甲状腺功能正常。

妊娠前三个月甲状腺功能正常TPO或TG抗体阳性的妇女中，约16％在妊娠后三个月其促甲状腺激素会超过4.0 mIU/ L，妊娠前三个月TPO或Tg抗体阳性的妇女有33％~50％会发生产后甲状腺炎。

从本质上讲，妊娠是甲状腺的应激试验，在甲状腺功能储备有限或碘缺乏的妇女会发生甲状腺功能减退，而在怀孕前甲状腺功能正常但有潜在桥本甲状腺疾病的妇女会发生产后甲状腺炎。

关于甲状腺和妊娠/产后期的相互作用进展很快。

直到最近，促甲状腺激素2.5 MIU/ L，为怀孕前三个月TSH的正常上限才被接受。

这对于文献的解释及甲状腺功能减退的临床诊断的关键影响具有重要意义。

虽然显性甲状腺功能减退和显性甲状腺功能亢进症对妊娠具有不利影响已被广泛接受，目前研究集中在亚临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能亢进症对产妇和胎儿健康的潜在影响、在甲状腺功能正常TPO和/或Tg抗体阳性的妇女流产和早产之间的关系，产后甲状腺炎的流行病学和长期影响方面。

最近完成的前瞻性随机研究已经开始给出关于治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿的影响，未出生的孩子将来智力的影响方面急需的数据。

正是在这种背景下，美国甲状腺协会（ATA）成立了一个特别工作组负责制定妊娠和产后甲状腺疾病诊断和治疗的临床指南。

《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读甲亢包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。

01已诊断的甲亢患者怀孕已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TSH受体抗体（TRAb），如游离甲状腺素（FT4）正常或接近正常，可以停药。

TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议抗甲状腺药物（ATDs）治疗。

当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。

如甲亢需要治疗，优选丙硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。

妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。

具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。

02孕产期新确诊的甲亢妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。

03监测与随访监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(TT4)。

妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。

治疗目标为应用最小剂量的ATDs将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。

04监测TRAb滴度如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。

如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。

妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。

甲减包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。

01甲减患者妊娠后已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。

02妊娠期新确诊的甲减LT4剂量按照每天每公斤体重2.0~2.4 μg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。

妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1 mU/L)~2.5 mU/L。

最新：妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（更新第2版）摘要《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)是2012年指南的更新。

指南新增1个章节，提出78个问题，给出66个推荐。

修定了妊娠期甲状腺功能减退促甲状腺激素诊断切点值、妊娠期甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进药物治疗等，制定了妊娠前促甲状腺激素筛查后处理流程图，旨在为临床医师对相关问题做出临床决策提供参考。

目录本指南中常见英文缩略词及释义《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会再版前言一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围二、妊娠期临床甲状腺功能减退症三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症四、妊娠期单纯低甲状腺素血症五、妊娠期甲状腺自身抗体阳性六、产后甲状腺炎七、妊娠期甲状腺毒症八、妊娠期碘营养九、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌十、先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查十二、不孕与辅助生殖和甲状腺疾病2012年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了我国首部《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[1]。

当时，采用的是2011年美国甲状腺学会(ATA)妊娠指南问题与推荐的模式，汲取了其精华，同时也突出了中国特色。

妊娠和产后甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界的热点研究领域之一。

20世纪80年代末期荷兰学者Vulsma等[2]首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。

基础研究证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育前半期(妊娠1～20周)的重要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育关系的强烈兴趣。

特别是美国学者Haddow等[3]于20世纪90年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的研究迅速成为多学科瞩目的热点。

进入21世纪以来，妊娠和产后甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余项大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、优生学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。

2020妊娠期甲亢、甲减如何管理专家解读最新指南近年来，妊娠期合并甲状腺疾病对母体和后代的影响越来越受到重视，如何进一步优化妊娠期甲状腺疾病管理是临床关注的重点话题之一。

最近，XXX内分泌科XXX教授在2020年XXX诊断女性健康华南高峰论坛上，结合XXX于2019年最新发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》（以下简称“《指南》”），对妊娠期甲状腺疾病管理这一课题进行了深入解读。

正确理解和把握一系列甲状腺相关激素在妊娠期间的变化规律是临床对甲状腺疾病进行准确、适当诊疗的基石。

教授指出：“女性妊娠期间甲状腺相关激素水平与非妊娠期表现不同。

在妊娠早期，母亲是胎儿甲状腺激素的唯一来源，因此这一阶段是关注妊娠期甲状腺疾病最关键的时期；此期内，与非妊娠状态相比，母体促甲状腺激素（TSH）出现一定程度的下降，同时游离甲状腺素（FT4）轻度升高，总甲状腺素（TT4）逐渐升高。

到了妊娠中期，胎儿的甲状腺功能开始逐渐建立，母亲的甲状腺激素仅作为补充；此时母体的TSH及FT4水平接近非孕期水平，TT4则升高至非孕期的1.5倍。

妊娠晚期时，胎儿的甲状腺功能独立发挥作用供给自身需求；而对应时期母体的FT4水平往往会低于非妊娠状态。

”基于上述，妊娠期间的甲状腺相关激素水平不能用非妊娠期普通人群的TSH参考范围进行衡量，应充分做到审时度势。

此前，2.5 mIU/L一度被视为妊娠早期女性的TSH参考范围的上限，但越来越多的临床观察及相关研究表明，使用2.5mIU/L作为TSH妊娠期间的正常上限会导致过度诊断，因而2.5 XXX已不再是诊断妊娠早期亚临床甲减和临床甲减的截断值。

《指南》就如何建立甲状腺相关激素在妊娠期间的参考范围推荐了三种方法：一、本单位或者本地区建立方法特异和妊娠期特异性参考范围。

二、采用指南提供的试剂公司甲状腺功能指标的参考范围。

三、TSH可采用普通人群参考范围上限下降22%得到的数值，或者采用4.0mIU/L作为参考范围上限；FT4下限根据普通人群参考范围在妊娠早期升高7%，中期下降约13%，晚期下降约21%。

美国甲状腺学会公布孕产妇甲状腺疾病指南7月25日美国甲状腺
学会（ATA）在线发布了《美国甲状腺学会妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》1.新指南推荐意见几乎获得了4大洲内分泌学界的认同，而且获得了妇产科学界、核医学界和助产士联盟的认同。

2. 诊断上，该指南首次指出了孕三期相应的血清促甲状腺激素（TSH）正常值范围，即孕早期0.1~2.5 mU/L，孕中期0.2~
3.0 mIU/L，孕晚期0.3~3.0 mIU/L。

首次明确指出根据血清TSH水平在孕早期> 2.5 mIU/L、孕中晚期> 3.0 mIU/L，并结合血清游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）水平确诊亚临床或临床甲状腺功能减退症。

(注：10个妊娠月，头3个月为妊娠早期，中4个月为妊娠中期，后3个月妊娠晚期) 3. 治疗上，尤其是甲减治疗，明确提出甲状腺自身抗体阳性的亚临床甲减患者须接受左旋甲状腺素（L-T4）治疗，治疗目标为孕三期血清TSH水平在正常范围内，治疗药物首次推荐必须使用L-T4。

孕期L-T4增加量从2007年指出的在一般需要量基础上增加30%~50%，减至20%~30%。

对单纯亚临床甲减治疗，血清TSH>10 mIU/L时，无论FT4水平高低，均应按照临床甲减处理。

对单纯低T4血症患者，由于现有支持治疗的证据有限，目前推荐不予治疗。

对单纯甲状腺自身抗体阳性者建议随诊，特别提出在妊娠早期每4周随诊1次，孕中晚期至少各随诊1次。

4. 新指南首次提出妊娠妇女每日摄碘量不应超过500~1100 μg。

2022孕产期甲状腺疾病防治管理指南（全文）甲状腺疾病是孕产期妇女的常见疾病。

《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》主要针对孕产期甲状腺疾病的预防与保健、筛查与诊断、评估与分级管理、治疗与随访管理提出规范和指导。

关于孕产期甲状腺疾病的预防，指南主要涉及以下内容。

健康教育与咨询(1)健康教育与咨询目的：①通过为备孕期妇女提供甲状腺疾病的健康教育，使其了解甲状腺疾病对母儿造成的危害，并进行孕前甲状腺疾病的筛查；②对筛查出的甲状腺疾病进行评估，并给予合理的指导、药物治疗或转诊，为妊娠做好准备，以避免和减少因孕前患甲状腺疾病未能及早发现和控制而导致的母儿危害。

(2)健康教育的内容：①备孕期妇女要规律作息、保持愉悦心情；②碘补充：随着我国碘盐政策的推广，目前我国已经没有人群碘缺乏的地区，但仍有自然环境中缺乏碘的地区，如山区、内陆地区。

由于个体饮食习惯和当地自然环境不同，碘营养状况仍存在个体差异，需要根据个人情况适当补碘。

食用加碘盐是最有效的补碘方式。

依据我国现行食盐加碘含量，每公斤食盐加碘25~30 mg，碘的烹调损失率为20%，按每日摄入5 g食盐计算，每日可摄入碘约100~120 μg。

如果不吃加碘盐，备孕期每天需要额外补碘150 μg。

补碘方式以碘化钾为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。

开始补充碘的最佳时间是孕前至少3个月。

无论是否食用加碘盐，备孕期妇女应该适当摄入富含碘的海产品，如海带、紫菜、贻贝(淡菜)等，以增加碘的储备量。

③铁补充：由于铁会影响甲状腺过氧化物酶的活性，铁缺乏可增加低甲状腺素血症的发生风险，因此，备孕期妇女应经常摄入含铁丰富且利用率高的食物，为孕期储备足够的铁。

动物肝脏、动物血、红肉中的铁为血红素铁，吸收率较高，应适当多吃，例如一日三餐中应有瘦畜肉50~100 g，每周1次动物血或畜禽肝肾25~50 g。

为提高膳食铁的吸收和利用，应同时摄入含维生素较多的蔬菜和水果。

甲状腺疾病筛查、诊断和管理(1)甲状腺疾病的筛查：根据我国国情，建议对所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查。