临床医学院中医内科教研室讲解

赵某，女， 53 岁，患者自 1992 年起大便溏泄， 时发时止，曾服多种药物未愈， 1998 年冬季开始腹 泻次数增多，夹有未消化食物，白天大便2-3次，夜 间1-2次，常矢气后大便流出，食少神疲，在我院门 诊服肠炎灵，腹可安后，症状解除。今年7月份因服 不太新鲜的荔枝，腹泻复发，一日 10 余次，呈水样 ，泻下急迫，伴有口干口苦，小便短赤。查：舌质 淡，苔薄黄腻，脉濡细。腹平软，脐腹压痛，肠鸣 音稍活跃， 8-9 次 / 分。大便常规： WBC（2-3），粘 液（+），脂肪球（+），血分析正常。
加减：
食积较重，脘腹胀满--用枳实导滞丸 食积化热—加黄连。 兼脾虚—加白术、扁豆
赵绍琴经验方
食泻： 葛根6g 木香6g 黄柏6g
马尾连6g 焦三仙各9g 槟榔9g 青陈皮各6g 鸡内金9g
重则加入大黄末少许冲服。
1、脾胃虚弱证 症状：泄泻特点（大便时溏时泻，迁延反复，完
谷不化，稍进油腻食物，则大便次数明显增加） ＋脾虚失运（饮食减少，食后脘闷不舒，面色 萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱） 证机概要：脾虚失运，清浊不分
（四）范围
急性肠炎
炎症性肠病
肠易激综合症 吸收不良综合症 肠道肿瘤 肠结核等
二、病因病机
（一）病因
外因 寒湿暑热之邪，尤以湿邪最为多见
饮食所伤：误食馊腐不洁之物、饮食过量、 恣食肥甘辛辣、恣啖生冷
内因
情志失调：忧郁恼怒、忧思 病后体虚：久病失治（脾胃虚、肾阳虚） 禀赋不足：先天禀赋虚弱、素体脾胃虚弱
（二）病机
感受外邪
饮食所伤 情志失调 久病体虚 禀赋不足
寒湿困脾 肠中湿热 食湿相合 脾胃失调 肝郁乘脾 脾胃失和 湿由脾虚 脾胃虚弱 肾阳虚衰
泻由脾湿
伤津脱液 亡阴
脾 虚 泄泻 湿盛（实证） 湿 失 感 盛
治 邪 脾虚（虚证）
暴泻
病机：脾虚湿盛
1、外邪之中以湿邪最为重要，湿为阴邪，易困脾 土，运化无力，升降失职，水湿清浊不分，混杂 而下，而成泄泻，其他邪气需与湿气兼夹，方成 泻，此即《内经》所谓“湿盛则濡泄”。 2、内伤中脾虚最为关键，脾主运化升清，脾气虚 弱，则运化无权，化生内湿，混杂而下，或清气 不升，清气在下，则生泄泻。肝肾等脏腑病变所 引起的泄泻，只有影响脾之运化，才可能致泻。 3、另外，外邪与内伤，外湿与内湿之间关系也十 分密切，外湿最易伤脾，脾虚可产生内湿，又容 易感受外湿，均可形成脾虚湿盛。
方药：藿香正气散加减
藿香——辛温散寒，芳香化浊 苍术、茯苓——健脾化湿 半夏、陈皮——理气祛湿，和中止呕 厚朴、大腹皮——理气除满 紫苏、白芷——解表散寒，疏利气机
加减： 表寒重--加荆芥、防风； 外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，加服纯阳 正气丸； 湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利--胃苓汤健脾利湿 若寒重于湿，腹胀冷痛者，可用理中丸加味。
（二）治疗原则 运脾化湿。 急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，分 别采用温化寒湿与清化湿热之法，佐以疏解、清 暑、消导； 久泻以健脾、温肾、抑肝扶脾为法，结合升提、固 涩。 禁忌：暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不 可分利太过，以免劫其阴液。 临床应根据具体情况，结合《医宗必读· 泄泻》治 泻九法辨证论治。
（二）病证鉴别
1、泄泻与痢疾
相同点 均多发于夏 秋季节，病 泄 变均在胃肠， 泻 均由外感时 邪、内伤饮 食而发病， 都有大便次 数增加，粪 痢 质清稀 疾 不同点 以大便次数增加，粪质稀 溏，甚则如水样，或完谷 不化为主症，大便不带脓 血，也无里急后重，或无 腹痛。如有腹痛，多与肠 鸣腹胀并见，泻后痛减 以腹痛、里急后重、便下 赤白脓血为特征。其腹痛 多与里急后重同时并见， 其腹痛便后不减 联系 可以互 相转化， 有先泻 后转痢， 亦有先 痢后转 泻者。
赵绍琴经验方
苏叶6g 黄芩12g 川厚朴6g 霍梗9g 马尾连9g 滑石9g 葛根9g 木香6g
3、食滞肠胃证
症状：泄泻特点（腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵， 泻后痛减）＋宿食内停（脘腹胀满，嗳腐酸臭， 不思饮食，苔垢浊或厚腻，脉滑） 证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司 治法：消食导滞。
方药：保和丸加减。 神曲、山楂、莱菔子——消食和胃 半夏、陈皮——和胃降逆 茯苓——健脾祛湿 连翘——解郁清热
6、转归预后: 急性泄泻，绝大多数可以治愈，预后良好 少数暴泄不止，损气伤津耗液—痉、厥、闭、 脱危证 急性泄泻，失治误治—慢性泄泻 日久脾病及肾，脾肾亏虚—五更泄
三、诊查要点
（一）诊断依据
1、主症：以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完 谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次 以至十数次以上； 2、伴随症状：腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆； 3、发病特点：起病急或缓。暴泻多有暴饮暴食或误 食不洁之物的病史；迁延日久，时发时止，常由外 邪、饮食或情志等因素诱发。
方药：四神丸加减。
补骨脂——温阳补肾 肉豆蔻、吴茱萸——温中散寒 五味子——收涩止泻 可加附子、炮姜——温脾逐寒
加减：
脐腹冷痛—加附子理中丸 年老体衰，久泻不止，脱肛--加黄芪、党参、白术 升麻 泻下滑脱不禁，或虚坐努责—真人养脏汤 脾肾虚寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有粘冻 —乌 梅丸
3、肝气乘脾证
（三）证治分类 分暴泻与久泻： 寒湿内盛证 1、暴泻 湿热伤中证 食滞肠胃证 脾胃虚弱证 2、久泻 肾阳虚衰证 肝气乘脾证
1、寒湿内盛证
症状：泄泻特点（泄泻清稀，甚则如水样）＋寒湿 内盛（腹痛肠鸣，脘闷食少）若兼外感风寒（恶 寒，发热，头痛，肢体酸痛，苔白或白腻，脉濡 缓。） 证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分 治法：散寒化湿。
第三章脾胃系病证第七节
泄 泻
临床医学院中医内科教研室
一、概述
（一）定义： 泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚 至泻出如水样为主症的病证。 泄—大便溏薄而势缓; 泻—大便清稀如水而势急。 （二）病机概要：脾病湿盛。
（三）源流
（1）《内经》称本病证为“鹜溏”、“飧泄” 、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄” 等等，且指出本病的病因与饮食、起居、情志 有关，病变脏腑在脾胃与大小肠。 《素问· 阴阳应象大论》指出：“湿盛则濡泄” 《素问 · 脏气法时论》指出：“脾病者， …… 虚则 腹满肠鸣，飧泄食不化” 《素问 · 举痛论》指出：“怒则气逆，甚则呕血及 飧泄” 《素问· 宣明五气》指出：“大肠小肠为泄”
《难经· 五十七难》提出了五泄 的病名和症状，谓“泄凡有五， 其名不同：有胃泄、有脾泄、有 大肠泄、有小肠泄、有大瘕泄， 名曰后重。”此五泄是从脏腑辨 证的角度提出的，虽然小肠泄、 大瘕泄可能属于痢疾，但其余三 泄多属泄泻范畴。
（2）汉唐方书将本病包括在“下利”之内， 《金匮要略· 呕吐哕下利病脉证治》的“下利”包 括泄泻和痢疾两病，而对泄泻的论述概括为实热与 虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。 “下利便脓血者，桃花汤主之”， “下利气者，白头翁汤主之”
（3）隋代开始将泄泻与痢疾分开 《景岳全书》指出：“凡泄泻之病，多由 水谷不分，故以利水为上策” 《医宗必读· 泄泻》在总结前人治泻经验的 基础上，提出著名的治泻九法，即淡渗、 升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、 温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻 治疗学上的一大发展。
清代诸家论述泄泻的文献很多，综观其论，皆 宗《内经》之旨，并有所发挥。在病因上强调湿 邪致泻的基本原理，在病机上重视肝、脾、肾在 发病中的重要作用。叶天士认为久患泄泻，“阳 明胃土已虚，厥阴肝风振动”，创泄木安土法， 用甘以理胃，酸以制肝，方中每多人参、乌梅相 配，或甘草、白芍同用，既继承前人的经验，又 给后人以启迪。
结 语
泄泻临床以排便次数增加和粪便的质与量 的改变为特点。其病因较多，有外因：感 受寒热湿邪，有内因：饮食内伤、情志失 调、久病体虚及先天禀赋不足。脾病湿盛 是泄泻发生的关键病机。临床辨证首先辨 其虚实缓急。急性者多为实证，以寒湿、 湿热、伤食泄泻多见；久泻者以肝气乘脾、 脾胃虚弱、肾阳虚衰多见，以虚证为主。
胸胁脘腹胀痛--加柴胡、木香、郁金、香附 神疲乏力，纳呆--加党参、茯苓、扁豆、鸡内金 久泻不止--加乌梅、焦三楂、诃子等
赵绍琴经验方
荆穗碳9g 防风6g 马尾连9g 黄芩9g 白芍12g 陈皮6g 灶心土30g 冬瓜皮30g
五、预防调护
1、情志调畅 2、饮食调护：清淡、富营养、易消化食物为 主；
四、辨证论治
（一）辨证要点
1、辨虚实寒热
粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化——寒湿证 粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热——湿热证 凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便 不利者——实证 凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴——虚 证
2、辨证候特点 轻证——泄泻而饮食如常，脾胃未败，预后良好； 重证——泻而不能食，形体消瘦，暴泄无度或久泄滑 脱不禁。 脾虚——久泻不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳 倦过度即复发； 肝郁克脾——泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发； 肾阳不足——五更泄泻，完谷不化, 腰酸肢冷。
症状：泄泻特点（每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时， 发生腹痛泄泻, 腹中雷鸣，攻窜作痛）＋肝气不 舒（素有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作，舌淡 红，脉弦） 证机概要：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运 治法：抑肝扶脾
方药：痛泻要方加减 白芍——养血柔肝 白术——健脾补虚 陈皮——理气醒脾 防风——升清止泻
加减：
治疗上总以运脾祛湿为主。暴泻应治以祛 邪，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化， 饮食积滞宜消导，水湿内盛宜分利。暴泻 切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒。久泻 当以扶正为主，脾虚者宜健脾益气，肾虚 者宜温肾固涩，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾， 虚实相兼者宜补脾祛邪并施，久泻补虚不 可纯用甘温，分利不宜太过。解肌清热，煨用能升清止泻 黄芩、黄连——苦寒清热燥湿 甘草——甘缓和中
加减： 有发热、头痛、脉浮等风热表 证——加金银花、连翘、薄荷； 夹食滞——加神曲、山楂、麦芽 湿邪偏重——加藿香、厚朴、茯 苓、猪苓、泽泻； 夏暑之间，症见发热头重，烦渴 自汗，小便短赤，脉濡数—— 新加香薷饮合六一散