1例接种无细胞百白破疫苗后死亡事件分析

关于医院一受种者接种无细胞百白破疫苗后出现疑似异常反应的调查报告：2012年6月10日上午，医院向我中心报告一例接种无细胞百白破疫苗后出现血管性水肿的疑似异常反应。

当天下午，专业人员前往医院调查，现将调查情况报告如下：一、基本情况现住，受种者父亲，受种者，男，出生，四川省达州市人，四川省达州市人，现住，母亲，母亲/父亲联系电话。

受种者既往接种卡介苗、水痘疫苗、Hib疫苗、乙脑疫苗、麻风疫苗各1剂，A群流脑疫苗2剂，脊灰疫苗、无细胞百白破疫苗、乙肝疫苗各3剂，均未出现不良反应。

受种者母亲否认受种者有家族疾病史和过敏史。

二、受种者发病、诊治情况（调查时恢复情况）三、受种者预防接种情况（一）疫苗接种过程6月8日下午约3时，受种者在医院预防接种门诊常规接种第4剂无细胞百白破疫苗，接种部位为左侧上臂三角肌，注射方式为肌肉注射，接种剂量0.5ml。

接种前工作人员对受种者家属进行知情告知，家属在预防接种知情同意书上签字确认。

（二）疫苗和注射器管理情况本次接种的无细胞百白破疫苗：生产厂家为武汉生物制品研究所，批号20110515-1，有效期至2013年5月30日，保存温度2-8℃。

医院共进该批号疫苗5400支，接种5251人次，未发现类似反应。

2012年6月11日我中心查疑似预防接种异常反应信息管理系统，该批号疫苗出现一般反应个案报告的25例，异常反应个案3例，其中2例为过敏性皮疹，1例为发热抽搐，未发现有血管性水肿个案报告。

一次性1ml 无菌注射器：山东新华安得医疗用品有限公司生产，批号为110705，有效期至2014年7月。

本次接种使用的疫苗和注射器均由广东省疾病预防控制中心统一采购分发。

（三）接种门诊及接种人员资质医院预防接种门诊为广东省预防接种门诊。

接种人员：胡，女，中专，医士，2005年8月1日～2005年8月5日和2010年7月8日～7月9日参加东莞市疾病预防控制中心举办的计划免疫相关培训班，培训合格，取得接种专业人员培训合格证（证书编号：）。

长春长生的生化危机管理案例分析题浅析长生生物"疫苗门"舆情分析 | 数据分析 CP年7月15日，药监局披露，查获一批生产记录造假的狂犬疫苗，长生生物有限的冻干人用狂犬病疫苗生产存在记录等严重违反《药品生产质量管理规》行为。

停止狂犬疫苗的生产，对相关违法行为立案。

一波未一波又起，随及长生生物又因“吸附无细胞百白破疫苗”（简称“百白破”）在检验中“价效测定” 不合，遭到省药监局行政处罚。

7月19日，长生生物公告称，收到《省食品药品监督管理局行政处罚决定书》,由于长生生产、劣药，罚没款总计344.29万元。

7月21日，一篇《疫苗之》的揭露多位疫苗业如俊芳（长生生物）、杜伟民（康泰生物）以及韩刚君（前苏延申生物）的发家史、疫苗史，全民刷屏，彻底爆发。

，、光明日报、新京报、澎湃、南方都市报等权针对进行报道，质问相关疫苗流向；、网易、新浪、搜狐、凤凰、今日等也针对进行传播；而微、微博、等社交也针对进行传播。

7月22日晚，就疫苗做出批示。

7月23日，对长生生物疫苗案件作出重要：强调要一查到底严肃，始终把群众的身体放在首位，坚决守住安全底线。

、等相关门对长生生物进行侦查，省委表态依法严查疫苗。

1.传播渠道按照地域分析，前10名的省份中，省、苏省第二；前7名的地区中华东、华南第二；前10名的城市中、第二。

2．疫苗流向3 .十年磨一剑、疫苗""从年薪6万到身家4.私欲5.词频统计6.我的谁根据和，建立专门工作机制，并派出组进驻长生生物有限进行立案。

7月29日，依据《中华刑事诉讼法》第79 条，新区分局以涉嫌生产、劣药罪，对长生生物有限俊芳等18名嫌疑人向检察提请批准。

名下34个银行账户全遭，28亿投资项目暂停。

疫苗的生产和接种不是一件小事，疫苗质量安全是不可触碰的“”，千万不能当儿戏。

像的那样，坚决，坚决依法严惩，对监管失职行为坚决严厉。

对于疫苗处理，有关门不能把涉事企业停止狂犬疫苗生产作为处罚的“终点”，必须彻底查明行为背后的具体原因，并采取有效应对措施，以防在其他疫苗生产过程中也会出现类似行为；必须对涉及的相关人予以严肃。

江苏预防医学 2021 年 5 月第 32 卷第3 期Jiangsu J Prev Med，M ay,2021，V ol.32,N o.3• 333••疾病防治•1例接种百白破联合疫苗和口服脊灰减毒活疫苗后死亡事件的调查朱中奎,唐万琴，王超，解燕，张翔泰州市疾病预防控制中心，江苏泰州225300摘要：目的调查1例接种疫苗后死亡案例，为类似事件的调查处置提供参考。

方法收集疫苗受种方、接种方、生产企业方等相关材料，对患儿接种疫苗后死亡事件进行调査。

结果专家组结合现场调查、查阅资料和现场询问.确定患儿接种疫苗后出现的过敏性休克死亡属于预防接种异常反应。

结论应切实做好接种前问询诊和知情告知工作，严格落实受种者疫苗接种后留观30 m in,加强预防接种服务人员对疫苗接种后严重不良反应急救的培训，推进预防接种异常反应补偿保险工作，做好家属和媒体的沟通，防止社会恐慌。

关键词:预防接种;百白破联合疫苗;脊髓灰质炎减毒活疫苗;死亡中图分类号：R186 文献标识码：B 文章编号：1006-9070(2021)03-0333-022019年3月19日，泰州市兴化市某镇发生1例 接种无细胞百白破疫苗和口服I型ID型脊髓灰质炎 减毒活疫苗(人二倍体细胞）后死亡事件，按照《全国 疑似预防接种异常反应监测方案》，泰州市立即组织 市级疑似预防接种异常反应调查诊断专家组进行现 场调查。

1材料与方法1.1资料来源1.1.1受种方提供由患儿母亲提供:兴化市妇幼保健院人院记录及住院病案首页、产前评分表及产前 随访服务记录表、新生儿记录，患儿体检报告、出生医 学证明、预防接种证，兴化市人民医院门诊患儿病历、住院证、C T检查报告单、24小时内人出院记录、住院 病历续页。

1.1.2接种方提供医疗机构执业许可证,预防接 种单位资质认定文件、预防接种人员上岗证、疫苗进 出明细帐、疫苗运输记录单、冷链测温记录、预防接种 前知情同意告知单、接种留观记录。

1991例百白破(无细胞)疫苗不良反应回顾性分析汪娟;黄萍;汪峰【摘要】目的通过分析1 991例百白破(无细胞)疫苗接种引起的不良反应,以便有针对性地采取预防控制措施.方法采用描述性方法,对全国疑似预防接种异常反应(AEFI)信息管理系统2010-2012年收集的安徽省1 991例百白破(无细胞)疫苗报告进行统计分析.结果 1 991例百白破(无细胞)疫苗报告中,男女比例为1.5:1,高峰年龄段集中在<1岁,占46.1%.发生时间分布主要为0～1 d,占85.4%.季节分布集中在夏季6月、7月、8月,占39.9%.临床损害多为发热/红肿/硬结,占82.9%.发生原因为一般反应占97.6%和异常反应占2.1%.98.1%的病例好转或治愈.结论接种百白破(无细胞)疫苗,在存在<1岁、夏季炎热季节等条件的儿童中使用时,应提前采取预防措施,预防和减少不良反应的发生,为疫苗安全监管提供参考依据,更加有利于保护儿童的身体健康和免疫规划的落实.【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2014(018)002【总页数】4页(P397-400)【关键词】百白破(无细胞)疫苗;不良反应;分析【作者】汪娟;黄萍;汪峰【作者单位】安徽省药品不良反应监测中心,安徽,合肥,230051;安徽省药品不良反应监测中心,安徽,合肥,230051;安徽省药品不良反应监测中心,安徽,合肥,230051【正文语种】中文百白破（无细胞）疫苗是无细胞百日咳疫苗原液与白喉、破伤风类毒素混合，用氢氧化铝吸附制成无细胞百日咳、白喉、破伤风混合疫苗［1］。

用于预防百日咳、白喉、破伤风三种传染性疾病的专用疫苗，适用于3月龄至6周岁的儿童接种。

基础免疫自3月龄开始，至12月龄完成3针免疫，每次0.5 mL，每针间隔 4～6周，加强免疫通常在基础免疫后18～24月龄内进行。

为了解百白破（无细胞）疫苗接种后不良反应的发生情况，以便有针对性地采取预防控制措施，本文对2010—2012年接种该疫苗出现的不良反应发生1 991例情况进行回顾性分析，以期为该疫苗安全使用提供参考依据。

接种疫苗事故后说明范文亲爱的朋友们：大家好！今天想跟大家聊聊最近咱们这儿发生的接种疫苗事故，这事儿啊，大家肯定都特别关心，心里也可能有不少疑惑，我就在这儿给大家好好说道说道。

首先呢，咱得承认，这接种疫苗出了事故，真的很不应该。

大家都知道，打疫苗本来是为了预防疾病，是件大好事儿，就像给身体穿上一层保护铠甲一样。

可现在出了岔子，就像铠甲突然出了个洞，这肯定让大家心里七上八下的。

那这事故到底是咋回事儿呢？经过我们仔细调查，发现是这么个情况。

那天啊，负责接种的工作人员可能是因为连续工作时间太长了，有点忙中出错。

在接种前的一些准备工作上，比如说对疫苗的检查环节，就没有做到百分之百的细致。

本来应该一眼就发现那支疫苗的包装有一点点小瑕疵的，结果就这么给忽略了，这就像厨师做菜的时候没检查食材新鲜不新鲜一样，是个低级错误，我们也特别自责。

然后呢，在接种的过程中，可能是因为当时接种的人比较多，环境有点嘈杂，工作人员在给接种者注射的时候，角度和深度就没有把握得特别精准。

这就好比开车的时候，本来应该稳稳地走在正道上，结果稍微偏了一点，就容易出问题。

不过呢，好在发现问题之后，我们立马就启动了应急措施。

就像消防队听到火警铃声一样，那速度是杠杠的。

我们第一时间对已经接种了有问题疫苗的朋友进行了详细的检查和登记，确保一个都不落下。

同时，我们也请了医疗专家来给这些朋友做了全面的评估，看看可能会出现哪些不良反应，也好提前做准备。

对于那些因为这次事故受到惊吓或者身体有不舒服的朋友，我们真的特别愧疚。

我们会承担起所有应该承担的责任，不管是医疗费用，还是后续的一些康复照顾，都包在我们身上。

就像我们不小心把别人的东西弄坏了，那肯定得赔偿，而且要赔得妥妥当当的。

为了避免以后再发生类似的事情，我们也做了一系列的改进措施。

首先就是对接种工作人员进行更严格的培训，这培训可不是走过场，那是真刀真枪地学，从疫苗知识到接种技术，再到应对突发情况的能力，都得练得扎扎实实的。

接种疫苗事故后说明范文亲爱的朋友们：大家好！今天要跟大家唠唠最近咱们这儿发生的接种疫苗事故，这事儿啊，可让大家揪心了，我们也特别重视，所以想给大家好好说说情况。

首先呢，咱得知道这个疫苗接种本来是为了大家好，就像给身体的防御部队来个强化训练，让咱能更好地对抗那些病菌坏蛋。

可谁能想到，出了这么个岔子呢。

事情发生以后啊，我们第一时间就启动了调查。

就像侦探破案一样，不放过任何一个小细节。

我们找来了专业的医疗团队、疫苗专家，把当时接种的所有流程、疫苗的来源、保存条件等等，都仔仔细细地查了个遍。

经过这么一通忙活，发现原来是[具体原因]导致了这个事故。

这原因说起来有点复杂，简单来讲呢，就是在[某个环节]出了点小意外，就像一个精密的机器里突然卡了个小沙子。

比如说，可能是疫苗在运输过程中，那个温度没有严格控制好，就差了那么一点点，结果就影响了疫苗的效果，还引发了不好的反应。

那出了这事儿，我们可不能干看着。

我们已经采取了一系列措施。

对那些因为这次事故受到影响的朋友，我们会安排专门的医疗检查和跟踪治疗，一定得让大家的身体恢复健康。

而且，我们也对所有同批次的疫苗进行了封存和重新检测，就像给这些疫苗来个大体检，确保没有其他隐患。

我们知道，这次事故让大家对接种疫苗可能有点害怕了。

其实啊，疫苗本身是个好东西，就像我们出门要穿的铠甲一样，大多数时候都是很安全可靠的。

这次真的是个意外，我们会从这个事儿当中吸取教训，以后在疫苗接种的各个环节，都加强管理和监督。

比如说，在运输方面，我们会用上更先进的设备，像那种能精确控制温度的小冰箱，还会安排专人负责盯着温度变化，就像照顾小婴儿一样小心翼翼。

在接种点呢，医护人员也会经过更严格的培训，每个接种步骤都按照最标准的流程来做，不能有一点马虎。

我们想跟大家说声对不起。

这事儿给大家带来了麻烦和担忧，我们心里也不好受。

但我们保证，会尽最大的努力把后续的事情处理好，让大家能重新放心地接种疫苗。

也希望大家能继续相信我们，相信疫苗的作用，毕竟咱们一起对抗病菌才是最重要的呀。

接种吸附无细胞百白破疫苗引起过敏性皮疹一例吸附无细胞百白破三联制剂(DTaP)是由百日咳菌苗原液、精制白喉类毒素及精制破伤风类毒素用氢氧化铝吸附制成的混合疫苗，用于预防百日咳、白喉和破伤风3种疾病，是我国现行的计划免疫程序规定的针次最多、使用最广泛的疫苗。

同时，也是接种反应发生率最高的一种疫苗【1】。

近2～3 年我区采用吸附无细胞百白破(DTaP)取代传统吸附有细胞百白破(DTwP)，在基础和加强使用无细胞百白破(DTaP)的儿童中出现过敏性皮疹甚少。

2013年8月14日, 我中心报告1例接种第3剂DTaP所致的过敏性皮疹, 现报告如下。

1 病例资料某男, 2013年1月5日出生。

4月10日和6月10日在红苑社区卫生服务站接种第1剂和第2剂DTaP, 均无任何不良反应。

8月11日9时30分继在本站接种第3剂DTaP, 在左上臀部外上1 /4处经消毒肌内注射0. 5 m l(成都生物制品研究所生产, 批号：20120521-1，有效期：2014.03.15), 接种前工作人员询问患儿家长: 健康状况良好, 无接种禁忌等情况; 并告知其家长所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项；所使用疫苗无变色、污染、发霉、摇不散凝块或异物, 安瓿无裂纹；疫苗保存、注射器、消毒和操作均按《预防接种工作规范》进行。

14日家长发现患儿左上臂接种部位红肿，局部出现红色皮疹，并能触及硬结，余未见异常。

18日皮疹增多，有漫延左上肢，皮肤瘙痒、灼热，20日到我中心免疫规划科咨询。

患儿体温正常, 倦怠, 心肺未见异常，左上臂三角肌至腕部外侧皮肤均有皮疹，大小不等，边缘不整齐，呈深红色，红肿、硬结消退。

我中心拟接种DTaP引发的过敏性皮疹, 送至县医院诊治, 给予葡萄糖酸钙口服液、维生素C片、抗过敏药物（氯雷他啶），局部用炉甘石洗剂擦洗，皮疹渐褪，继按抗过敏治疗4 d, 痊愈。

全县同批次DTaP共注射1853人次无过敏反应发生。