肛肠科肛管直肠损伤临床诊疗指南

肛肠科直肠癌临床诊疗指南【概述】直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，就全国范围而言，目前直肠癌在大肠癌肿所占的比例高于结肠癌，在直肠癌中，70％以上属位于腹膜返折以下的低位直肠癌，由于其解剖部位特点，手术难度高，为根除肿瘤，往往需切除肛门，作永久性腹部结肠造口(俗称人工肛门)，故早期发现、早期诊断、及早治疗不但是提高手术效果的关键，也是保留肛门避免永久性腹部造口的主要措施。

【临床表现】1．便血是最常见的症状之一，血色大多鲜红、与粪便不混，一般量不多，故极易被误认为痔出血，如癌肿位于直肠上段，则血色可较暗并与粪便相混，故从便血的色泽及其与粪便的关系可以判断病变在直肠内的位置高低。

2．排便习惯改变也是最常见的症状之一。

主要是便频，即排便次数增加，粪便的质并无改变，每次粪便量不多，有排便不尽感，但并不是腹泻，有时可有黏液便，一般黏液量不多。

如黏液量很多，则可能是有一个大的绒毛状腺瘤癌变，当然随着肿瘤增大，病员可出现便秘、排便困难甚至梗阻，同时可见有粪便变形、粪便变细等现象。

3．便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血液，这是直肠内有一个大的肿瘤引起直肠饱满感后所致的症状。

4．肛门和会阴部疼痛，最初出现在排便时，以后呈持续性，这是低位直肠癌侵犯肛管和肛门括约肌后产生的症状，甚至可出现骶尾部疼痛，有时还向下肢放射，表示肿瘤侵及骶骨和骶神经丛，这些都是晚期症状。

【诊断要点】1．直肠指检是首要的检查和诊断步骤，扪及病变后应注意病变下缘至肛缘的距离、大小、部位(以截石位为标准，描述其相当于几点到几点)，病变上缘是否可扪及，形状，活动度，基底浸润感，病变表面光滑度、质地，肠腔有无狭窄，指套上有无黏液、脓血等情况。

2．女性病人还应常规作阴道指检，双合诊了解癌肿有无浸润阴道，子宫附件有无受侵。

3．纤维结肠镜检同样是必不可缺的检查内容，其目的不但在于咬取组织作病理检查，还在于检查有无同时存在的病变包括良性与恶性肿瘤，为制定手术和治疗方案提供依据。

肛肠科常见疾病及诊疗方案痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成的柔软静脉团。

是发生在肛门内外的常见病、多发病。

任何年龄均可发病, 以20～40岁多见, 大多数病人随年龄增长而加重。

有关痔的发病机制目前尚无定论, 多数学者认为是“血管性肛管垫”, 是正常解剖的一部分, 只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症状时, 才干称为病。

症状与体征:①便血: 无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点, 也是内痔或混合痔初期常见的症状。

便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛, 引起扩张血管破裂出血。

轻者多为大便或便纸上带血, 继而滴血, 重者为喷射状出血, 便血数日后常可自行停止。

这对诊断有重要意义。

便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。

若长期反复出血, 可出现贫血, 临床并不少见, 应与出血性疾病相鉴别。

②痔块脱垂: 常是晚期症状, 多先有便血后有脱垂, 因晚期痔体增大, 逐渐与肌层分离, 排粪时被推出肛门外。

轻者只在大便时脱垂, 便后可自行回复, 重者需用手推回, 更严重者是稍加腹压即脱出肛外, 以至咳嗽, 行走等腹压稍增时, 痔状就能脱出, 回复困难, 无法参与劳动。

有少数病人诉述脱垂是首发症状。

③疼痛：单纯性内痔无疼痛, 少数有坠胀感, 当内痔或混合痔脱出嵌顿, 出现水肿, 感染、坏死时, 则有不同限度的疼痛。

④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛, 常有分泌物流出, 由于分泌物刺激, 肛门周边往往有瘙痒不适, 甚至出现皮肤湿疹, 病人极为不适。

临床分期或分度: 根据内痔病变限度可分为:Ⅰ度: 齿状线上仅可见有半球状以下隆起(初期内痔)。

Ⅱ度: 齿状线上有半球状内痔结节, 但无痔脱出(初期内痔)。

Ⅲ度：内痔呈球状膨胀, 大便时内痔脱出肛外, 可以自然还纳(中期内痔)。

Ⅳ度：内痔扩张到齿状线以下的肛管部分, 大便时内痔脱出, 需手法复法(后期内痔)。

检查方法:1.直肠指诊内痔无血栓形成或纤维化时, 不易扪出, 较大内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。

肛管直肠损伤诊断要点*导读：肛管直肠位于消化道末端，在消化系统损伤中肛管直肠损伤(anorectalinjury,ARI)发生率较低，约占部外伤的0.5%～5.5%。

由于其内容多为粪便、细菌含量多；且肛门直肠周围间隙丰富，一旦受伤，易受到污染而发生感染。

后期还可能引起肛门狭窄及瘘等并发症。

由于其常伴有合并伤，临床容易发生误诊、漏诊，重者可危及生命。

故此病更应引起重视。

……首先应提高认识，争取早期诊断，防止误诊、漏诊。

对单纯腹膜返折以下直肠、肛门开放性损伤，根据受伤史及伤口情况，容易做出诊断。

但有闭合性损伤而肛门外部无伤口时，ARI早期症状易被其他脏器损伤症状所掩盖。

据文献报道，ARI延误诊断率高达50%。

应注意如下两方面问题：①重视受伤史及伤道情况，尤其是骨盆损伤及砸、压伤患者发现腹膜炎体征，均应注意排除直肠损伤；②在已明确ARI诊断后，应注意有无其他脏器损伤。

如腹腔内实质性脏器破裂、多发肠破裂及泌尿生殖系统器官损伤。

早期全面诊断，争取早期治疗，在ARI中尤为重要。

ARI常见临床表现有：①便血或肛门流血；②腹膜返折以上直肠损伤以及合并腹腔内脏器损伤可有腹膜炎体征；③骶尾会阴部肿胀疼痛，常见于腹膜返折以下直肠、肛管损伤；④伴泌尿、生殖系统损伤者可有血尿、排尿困难、肛门溢尿及阴道出血、流粪等表现；⑤部分患者可出现伤口流脓、流粪或肛门失禁。

怀疑ARI可行如下检查：①常规直肠指诊是最有价值的诊断方法。

当肛管直肠损伤发生后，指诊常发现指套染血，可扪及损伤部位、破口大小及肛门括约肌损伤情况。

②直肠镜检查。

指诊阴性疑有直肠损伤，在病情允许情况下，可行直肠镜检查。

但此项检查不宜作为常规，更不能为明确诊断而反复镜检。

③腹腔穿刺有助于明确诊断。

④X线检查见膈下游离气体或X线、C T提示骨盆骨折，断端刺向直肠或直肠异物，可帮助诊断。

但不允许向肛门内注入空气、水及造影剂等物质，以免感染加重、扩散。

B超检查发现腹腔积液或腹膜后血肿等，也应注意排除ARI。

2016 年美国结直肠外科医师学会（ASCRS）《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》要点解读宋顺心 邵万金11.江苏省中医院肛肠科美国结直肠外科医师学会（ASCRS）致力于推动结肠直肠肛门疾病的研究、预防和治疗，向患者提供优质医疗。

临床实践指南委员会由学会经验丰富的结直肠外科专家组成，成立该委员会旨在引领国际为治疗结直肠肛门相关疾病提供优质医疗，根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。

《Diseases of the Colon & Rectum》于2016年第12期发表了ASCRS所制定的最新版肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南(1)。

该指南就疾病概述、研究方法和具体建议等方面依次阐述，对专业医师、医务人员和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗的患者具有重要指导意义。

本文就该指南主要内容进行解读。

疾病概述普遍接受的形成肛周脓肿和肛瘘的病因是肛腺阻塞感染形成脓肿，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘘。

肛周脓肿的定义取决于脓肿发生的解剖间隙，其中肛周皮下和坐骨直肠窝脓肿较为常见，而括约肌间、肛提肌上及直肠黏膜下的脓肿相对较少。

肛周脓肿的发病率男性多于女性，且在任何年龄段均可发病，发病的高峰年龄通常在20-40岁。

原则上，肛周脓肿的处理是及时切开和引流。

肛瘘是位于肛周皮肤和直肠之间的管道。

肛周脓肿约30%-70%的患者会伴发肛瘘，即使没有伴发肛瘘的患者，仍有1/3患者会在脓肿引流数月到数年内诊断为肛瘘。

肛瘘的分类取决于瘘管和肛门括约肌的关系，通常括约肌间肛瘘和经括约肌肛瘘较括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘和黏膜下肛瘘更为常见。

肛瘘也可分复杂性肛瘘和单纯性肛瘘。

复杂性肛瘘包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘，以及与炎症性肠病、放射治疗、恶性疾病、伴有排便失禁和慢性腹泻有关的肛瘘，鉴于女性前侧括约肌复合体较为薄弱的特点，女性前侧肛瘘也视为复杂性肛瘘。

直肠阴道瘘可分为低位、高位和中位，低位直肠阴道瘘定义为瘘道位于远端直肠（齿线或以下）与阴唇系带之间；高位直肠阴道瘘是指瘘道位于上段阴道（子宫颈平面）与直肠之间；中位直肠阴道瘘是瘘道位于以上两者之间。

肛门直结肠损伤的诊治和护理分析作者：高萍孙洪波来源：《中国实用医药》2011年第32期直结肠损伤是比较常见的外伤，大多是由于意外所致的腹部伤害或高处坠落所致，由于此病是突发意外疾病，所以并没有预防措施。

目前治疗此病最适合的方法就是手术治疗，而术后的护理对于手术的效果有很大的影响。

我院自1990年1月至2011年9月共收治168例肛门直肠损伤患者，现就诊治和护理分析如下。

1 临床资料1.1 肛门直肠损伤患者168例中男146例，女22例，年龄9~48岁，平均28.5岁。

高处坠落伤89例，交通肇事58例，分娩致会阴三度裂伤21例。

1.2 临床症状1.2.1 腹痛与呕吐结、直肠穿孔或大块毁损，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。

疼痛先局限于穿孔部，随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。

1.2.2 腹膜刺激征腹部压痛、肌紧张及反跳痛。

穿孔或破裂部位疼痛最明显。

1.2.3 肠鸣音减弱甚至消失。

1.2.4 直肠指检直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上并有血迹，结肠损伤仅少数有血迹。

2 肛门直肠损伤检查方法直肠指诊临床有下列情况均应常规作直肠指检：①暴力所致的肛管损伤，如撞伤、坠落伤。

②肛门刺伤。

③骨盆挤压伤，下腹部踢伤。

④伤后有肛门流血者。

直肠指检不但可发现伤口大小及数量，还可判断肛门括约肌损伤情况，为治疗提供参考。

直肠指检时指套上常染有血迹或尿液，如损伤部位低，可扪到破口，破损区有肿胀和压痛等即可确诊。

阳性率可达80%。

指检阴性，仍疑有直肠伤时，在伤情允许下可直肠镜检查，但不作为常规。

腹部X线平片及骨盆前、后及侧位片，对诊断有帮助。

3 阴道指诊对疑有直肠伤的已婚妇女进行阴道指诊，也有助于诊断，可触及直肠前壁破裂口，并明确是否合并阴道破裂。

4 X线检查也是诊断直肠破裂必不可少的重要手段。

发现膈下游离气体提示腹膜内直肠破裂；通过骨盆相可了解骨盆骨折状况和金属异物的部位，在骨盆壁软组织见到气泡则提示腹膜外直肠破裂。

肛管直肠损伤的治疗*导读：肛管直肠位于消化道末端，在消化系统损伤中肛管直肠损伤(anorectalinjury,ARI)发生率较低，约占腹部外伤的0.5%～5.5%。

由于其内容多为粪便、细菌含量多：且肛门直肠周围间隙丰富，一旦受伤，易受到污染而发生感染。

后期还可能引起肛门狭窄及瘘等并发症。

由于其常伴有合并伤，临床容易发生误诊、漏诊，重者可危及生命。

故此病更应引起重视。

……绝大多数的ARI患者需要手术治疗。

单纯的非手术治疗仅适用于少数患者， 1990年美国创伤外科协会第2次修订了直肠损伤等级系统，按伤情分为5级。

Morken等提出，直肠损伤保守治疗的标准为等级系统在Ⅰ级以下、损伤范围不大、没有大的合并症，在伤后8 h内治疗且生命体征平稳的。

ARI处理原则为早期彻底清创缝合、修补肛管直肠破损，充分、有效引流肛管直肠周围间隙及粪便转流性结肠造口。

严重受伤患者可以考虑中心静脉置管，给予全肠外营养。

腹膜返折以上直肠损伤，范围不大者可经腹Ⅰ期行直肠破损修补，冲洗腹腔、骶前置管引流，不必粪便转流。

术中应尽量将盆底腹膜提高，将损伤直肠置于腹膜外，一旦修补处发生肠漏时，不致导致严重腹腔内感染。

肠漏患者亦经抗感染、控制饮食、充分引流后痊愈。

对于时间超过6 h，直肠损伤严重、腹腔污染严重及高龄、全身状况差者，应行粪便转流性结肠造口，直肠伤口清创修补，远段肠道灌洗及骶前置管引流。

腹膜返折以下直肠损伤，如破损口较小、局部污染轻，可经腹或会阴行直肠破损修补术，充分有效引流直肠周围间隙。

对损伤严重、局部污染重的患者，仍需行粪便转流性结肠造口，直肠伤口清创修补，远段肠道灌洗及破损口前充分引流。

如修补困难，可行粪便转流性结肠造口，局部充分引流，破口多可自行闭合。

肛管损伤伤口较小的患者，可单纯行清创修补;若同时伴有括约肌断裂，则可用可吸收线Ⅰ期缝合、充分引流，多可获得满意疗效。

严重肛门括约肌损伤，往往合并直肠损伤，可行结肠造口、远段肠道灌洗、括约肌修补及骶前间隙引流。

直肠肛管损伤的处理近年来因意外事故及医源性损伤使直肠肛管损伤增多，其发生率有上升趋势。

直肠肛管具有特殊的解剖生理功能，一旦损伤，局部污染严重，感染易扩散到直肠周围间隙，重者可危及生命。

后期还可引起肛门狭窄、失禁及瘘等并发症。

本病因发病率低，认识不足，诊断有难度，易误诊、漏诊或处理不当，有必要引起重视。

1 处理前注意事项1.1损伤原因不同原因的损伤各有其特点，穿刺伤可经肛门、会阴部、尾骨旁、臀部、下腹部等部位刺入，常造成尿道、阴道贯通伤。

人为将异物插入肛门造成损伤者常隐瞒原因。

严重钝性挤压或撞击伤常引起直肠撕裂，且合并骨盆骨折，盆腔大出血等，处理很棘手。

医源性损伤多见于内镜检及灌肠等操作过程，由于大多已做肠道准备，污染少，如能及时处理，效果满意。

其他还有产伤引起的肛管直肠撕裂及火器伤等。

1.2损伤部位直肠不同部位损伤的临床表现，处理方法，不同其预后各异。

按改良ROBERTSON分类法，单纯性直肠损伤可分为：①腹膜反折以上的直肠损伤。

②腹膜反折以下的直肠损伤。

③肛提肌以下的肛门括约肌及周围的皮肤损伤。

如有腹腔内外脏器的合并伤，直肠多处损伤，直肠广泛挫伤或难以控制的大出血，则为复杂性直肠损伤。

1.3合并伤直肠损伤合并伤的发生率约50%左右，出现创伤性休克者大多合并其他脏器伤，骨盆骨折、大血管伤、膀胱尿道伤、广泛软组织伤等。

在病情允许范围内应全面检查，注意有无血尿、尿闭、肛门溢尿、阴道溢粪等，避免遗漏合并伤。

反之，也要注意其他部位的严重损伤掩盖了直肠损伤的表现。

2 处理方法早期清创，修补破损，有效引流及粪便转流是直肠肛管损伤处理的基本原则。

损伤的原因、部位及程度不同，处理也因人而异。

在抢救生命的同时，尽可能维护直肠肠管解剖的完整性，恢复其排便生理功能，减少后遗症。

处理步骤上应留有余地，必要时同其他医师及时磋商，无条件的只做初步急救，随后转送上级或专科医院为宜。

腹膜反折以上的直肠损伤主要表现为急性腹膜炎，且随时间延长而加重。

肛管直肠创伤的诊治经验附27例报告作者：王学闽来源：《医学信息》2014年第14期摘要：目的探讨肛门直肠创伤的诊断与治疗。

方法对我院2006年11月～2011年11月收治肛门直肠损伤27例进行回顾性分析。

结果本组27例，死亡1例，死亡原因为失血性休克；术后并发症6例，包括肛周感染2例，肛门口狭窄、直肠会阴瘘各1例，大便失禁2例。

行Hartmann术患者均在术后3～6个月造瘘还纳。

结论及时、正确的早期诊断早期处理是提高肛门直肠损伤疗效的关键。

关键词：肛门直肠损伤；诊断；治疗中图分类号：R657.1 文献标识码：B肛门直肠由于有骨盆和盆膈肌肉的保护，损伤较其它脏器少见，其发生率约占腹部外伤的0.5～5.5%[1]。

平时对其诊治常注意不够，认识不足，加上肛门直肠损伤症状隐匿，且肛门直肠损伤（Anorectal injury，ARI）常伴有其他器官的损伤，诊断困难，易造成漏诊、误诊，但如果诊治不及时，可能造成严重并发症，重者可危及生命。

我院自2006年～2011年间共收治肛门直肠损伤27例，报道如下。

1资料与方法1．1一般资料27例中男性21例，女性6例，男女之比3.5:1。

年龄17～65岁,平均40.5岁。

就诊时间为伤后1.5～12h，平均2.5h。

致伤原因:车祸外伤17例，高空坠落被尖利异物自会阴部刺伤8例，摔倒时被异物从肛门处插伤2例。

损伤位置:直肠腹膜返折以上损伤7例，腹膜返折以下直肠损伤9例，肛管损伤8例，腹膜上下直肠同时损伤3例。

伴随器官损伤:骨盆骨折9例，膀胱损伤5例，尿道断裂、脾破裂及小肠损伤各1例，直肠膀胱贯通伤1例，胸部外伤7例，颅脑外伤2例。

1.2临床表现本组病例均有便血或直肠指检指套染血，其中左下腹、肛门坠痛11例，全腹痛3例;大便失禁5例，肉眼血尿9例。

早期出现休克10例。

其中直接触及直肠破裂口12例。

腹部CT发现隔下游离气体2例。

1.3治疗患者入院后先处理危及生命的外伤，如大出血、血气胸等。

中医临床诊疗指南释义肛肠疾病分册
《中医临床诊疗指南释义肛肠疾病分册》（以下简称《肛肠疾病分册》）是针对《指南》2012年发布后其适用性、应用性评价方面所存在的不足而进行的二次修订。

《肛肠疾病分册》在《指南》原文基础上突出介绍了20种肛肠疾病的诊疗应用要点、方剂成方注意事项及预防，并对相关内容进行了解惑答疑与补充，目的是为了指导《指南》的应用。

《中医临床诊疗指南释义肛肠疾病分册》是国家中医药管理局中医药标准化办公室委托中华中医药学会、中国标准化协会中医药标准化分会、中国中医科学院中医药标准研究中心组织肛肠专家编写的系列丛书之一。