职工互助金申报表2019新.doc
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职工互助金申报表
1、9、12
意外车祸
1、5、9、13、14
意外车祸
死亡
1、13、14、16、17、18、19、20、21
意外事故
死亡
1、15、16、17、18、19、20、21
重大疾病（含女职工特殊疾病）
1、22、23
单位工会审批
（盖章）
单位工会主席签字
年月日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字：经办人签字：
18.户复印件；
21.户口本复印件；
22.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
23.病历调查委托书；
慢性病(或重大疾病)门诊
1、6、7、8
意外骨折
1、5、9、10、11
意外非骨折
8.医保中心重大疾病、慢性病审批表复印件；
9.病情介绍书（县级以上医院）；
10.检查报告单；
11.X光片、CT片、核磁片等；
12.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用优盘存取）；
13.交通事故责任认定书；
14.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
15.事故证明；
16.死亡证明；
17.火化证明；
职工互助金申报表
单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗(或事故)经过
申请项目
应备材料
材料说明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.身份证复印件；
2.医保中心报销单（外地就医）；
3.住院收费专用票据原件；
4.住院费用总清单；
5.出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
意外车祸
1、5、9、13、14
意外车祸
死亡
1、13、14、16、17、18、19、20、21
意外事故
死亡
1、15、16、17、18、19、20、21
重大疾病（含女职工特殊疾病）
1、22、23
单位工会审批
（盖章）
单位工会主席签字
年月日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字：经办人签字：
18.户复印件；
21.户口本复印件；
22.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
23.病历调查委托书；
慢性病(或重大疾病)门诊
1、6、7、8
意外骨折
1、5、9、10、11
意外非骨折
8.医保中心重大疾病、慢性病审批表复印件；
9.病情介绍书（县级以上医院）；
10.检查报告单；
11.X光片、CT片、核磁片等；
12.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用优盘存取）；
13.交通事故责任认定书；
14.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
15.事故证明；
16.死亡证明；
17.火化证明；
职工互助金申报表
单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗(或事故)经过
申请项目
应备材料
材料说明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.身份证复印件；
2.医保中心报销单（外地就医）；
3.住院收费专用票据原件；
4.住院费用总清单；
5.出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
互助金给付申请表
事处，望办事处予以办理。为盼！
申请人：
所附 证明
申请日期：
1.会员身份证、银行卡复印件 2.计划确认书、出险会员所在名单页复印件 3.医疗证明（完整的入出院记录、特殊检查诊断书） 4.户籍管理机关的销户证明和医疗机构出具的死亡证明 5.其他材料
年 月日
□ □ □ □ □
单位审核意见：
经办人员签字：
投保单位 审核意见
（签章）
联系电话： 申请日期：
备注
填表说明：1.“单位审核意见”一栏填“情况属实” 2.“参加互助保障活动”一栏“√”选择。
所属代办处： 会员姓名
中国职工保险互助会合肥办事处 互助金给付申请表
性别
年龄
身份证号
银行卡号
参加互助 保障活动 参保起止
时间 投保 金额
开户行
□意外伤害 女工特病 □重大疾病 □住院医疗综合
年
月
日起至
年
出险 日期
会员本人 手机号码
个人申请
月
日止
本人因
（生病/受伤），于 年 月 日，
本人 申请
在Байду номын сангаас
医院治疗，现将申领互助金所需证明材料上报合肥办
职工医疗互助金补助申请表
医保统筹自负金额
个人负担金额
有效凭证
□ 住院病历首页 □ 身份证复印件
部门负责人意见：
□ 入院记录单 □ 医保核算清单
□ 出院小结 □ 疾病证明书 □ 医疗费用发票
主管领导意见：
签字（盖章）：
年月日
公司职工医疗互助金管理小组意见：
签字：
年月日
总经理意见：
签字：
年月日
签字：
年月日
职工医疗互助金补助申请表
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
身份证号
家庭住址
所在部门
入职时间
联系电话Βιβλιοθήκη 申请事由个人参加医疗保险类型 □ 职工医保 □ 城镇居民医保 □ 新农合
医保机构核定报销项
职工医疗互助金补助项
医疗总费用
核定可补助金额
医保实际可报销金额
公司医疗互助金补助比例
医保已核定补贴金额
公司医疗互助金补助金额
在职工职工住院互助金申请表
《在职职工住院医疗综合互助保障活动》 《在职职工住院津贴互助保障活动》
互助金申请表
单位名称 计划书编号
互助活动 名称
会费(元)
经办人
联系电话
手机号码
会 会员姓名员 信Leabharlann 治疗医院息 开户行名
称
情 况 说 明：
性别
身份证号
治疗时间
至
银行账号
户名 单位证明
经办人签名：
（单位盖章）
申请人签名：
申请日期：
请同时按申请项目提供相应材料：
13.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明
住院津贴 1、2、3、4、5、14、15 14.受权委托书（委托适用） 15.受托人身份证明（委托适用）
4.由二级(含)以上医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单 、住院用药治疗清单、入院记录、出院记录或出院小结(需 加盖医院病案室专用章)以及需要由会员提供的其他证明 5.基本医疗管理机构报销单据（社会医疗保险或基本医疗 保险费用结算单）
6.基本医疗保险管理机构批准的重大疾病审批表
7.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表
意外伤残 互助金
1、2、3、4、5、8、9、 14、15
8.医疗费用收据原件、相应处方 9.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明 10.户籍管理机关出具的户口注销证明
意外身故 互助金
11.医疗机构出具的死亡证明
1、2、3、4、5、8、10、 11、12、13、14、15
12.事故处理机关出具的死亡证明
互助项目
应提供资料编号
资料内容
住院医疗 1、2、3、4、5、8、14、 1.会员身份证复印件
互助金 15
2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
互助金申请表
单位名称 计划书编号
互助活动 名称
会费(元)
经办人
联系电话
手机号码
会 会员姓名员 信Leabharlann 治疗医院息 开户行名
称
情 况 说 明：
性别
身份证号
治疗时间
至
银行账号
户名 单位证明
经办人签名：
（单位盖章）
申请人签名：
申请日期：
请同时按申请项目提供相应材料：
13.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明
住院津贴 1、2、3、4、5、14、15 14.受权委托书（委托适用） 15.受托人身份证明（委托适用）
4.由二级(含)以上医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单 、住院用药治疗清单、入院记录、出院记录或出院小结(需 加盖医院病案室专用章)以及需要由会员提供的其他证明 5.基本医疗管理机构报销单据（社会医疗保险或基本医疗 保险费用结算单）
6.基本医疗保险管理机构批准的重大疾病审批表
7.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表
意外伤残 互助金
1、2、3、4、5、8、9、 14、15
8.医疗费用收据原件、相应处方 9.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明 10.户籍管理机关出具的户口注销证明
意外身故 互助金
11.医疗机构出具的死亡证明
1、2、3、4、5、8、10、 11、12、13、14、15
12.事故处理机关出具的死亡证明
互助项目
应提供资料编号
资料内容
住院医疗 1、2、3、4、5、8、14、 1.会员身份证复印件
互助金 15
2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
(云)在职工职工住院互助金申请表
《在职职工住院医疗综合互助保障活动》 互助金申请表 《在职职工住院津贴互助保障活动》
单位名称 计划书编号 经办人 会员姓名 会 治疗医院 员 信 开户行名称 息 银行账号 情 况 说 明： 联系电话 性 别 身份证号 治疗时间 户 手机号码 单 位 证 明 名 至 互助活动 名 称 会费(元) 手机号码
经办人签名： 申请人签名： 申请日期： 请同时按申请项目提供相应材料： 互助项目 住院医疗 互助金 门诊特病 互助金 应提供资料编号 1、2、3、4 1、2、3、4、5 资料内容
（单位盖章）
大额补（救） 1、2、3、4 助互助金 意外伤残 互助金 意外身故 互助金 住院津贴
1、2、3、4、6
1、2、3、4、7、8、9
1.会员身份证复印件； 2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或存折复印件； 3.计划书、会员所在名单页复印件； 4.由医疗机构出具的职工基本医疗住院费用结算单、医疗 收费票据和出院记录【住院津贴需提供二级（含）以上医 疗机构】； 5.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表、住院用药 治疗清单、相应处方； 6.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明; 7.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具（事 故处理机关出具）的死亡证明； 8.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明； 9.受权委托书和受托人身份证明（适用于委托给付或受益 人身故）。
1、2、3、4
单位名称 计划书编号 经办人 会员姓名 会 治疗医院 员 信 开户行名称 息 银行账号 情 况 说 明： 联系电话 性 别 身份证号 治疗时间 户 手机号码 单 位 证 明 名 至 互助活动 名 称 会费(元) 手机号码
经办人签名： 申请人签名： 申请日期： 请同时按申请项目提供相应材料： 互助项目 住院医疗 互助金 门诊特病 互助金 应提供资料编号 1、2、3、4 1、2、3、4、5 资料内容
（单位盖章）
大额补（救） 1、2、3、4 助互助金 意外伤残 互助金 意外身故 互助金 住院津贴
1、2、3、4、6
1、2、3、4、7、8、9
1.会员身份证复印件； 2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或存折复印件； 3.计划书、会员所在名单页复印件； 4.由医疗机构出具的职工基本医疗住院费用结算单、医疗 收费票据和出院记录【住院津贴需提供二级（含）以上医 疗机构】； 5.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表、住院用药 治疗清单、相应处方； 6.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明; 7.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具（事 故处理机关出具）的死亡证明； 8.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明； 9.受权委托书和受托人身份证明（适用于委托给付或受益 人身故）。
1、2、3、4
在职职工医疗互助金申请审批表式样
初步审核
意见
经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为年月
日至年月日，提供资料符合申请条件，自费金额
元，补助比例应为%,可享受医疗互助补助费元，报请领导审批。
经办人：年月日
复核意见
年月日
服务中心
负责人意见
年月日
分管领导
审批意见
年月日
能源集团公司在职职工医疗互助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
被保障人
姓名
性别
被保障人
身份证号码
被保障人电话
申请原因
本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人负担元。（附单据张数：张）
被保障人（签章）：年月日
参保ห้องสมุดไป่ตู้位
工会意见
工会主席（签章）年月日
区、局（委）
工会意见
工会主席（签章）年月日
意见
经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为年月
日至年月日，提供资料符合申请条件，自费金额
元，补助比例应为%,可享受医疗互助补助费元，报请领导审批。
经办人：年月日
复核意见
年月日
服务中心
负责人意见
年月日
分管领导
审批意见
年月日
能源集团公司在职职工医疗互助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
被保障人
姓名
性别
被保障人
身份证号码
被保障人电话
申请原因
本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人负担元。（附单据张数：张）
被保障人（签章）：年月日
参保ห้องสมุดไป่ตู้位
工会意见
工会主席（签章）年月日
区、局（委）
工会意见
工会主席（签章）年月日
工会困难职工帮扶金申请表
工会困难职工临时帮扶申请表
单位姓名性别政治
面貌
年龄
本人身份证号本人月收入（元）
家庭人口（人）家庭总收入（元/月）
家庭成员
姓名性
别
年龄
与本人
关系
工作单位及职业身份证号码
月收入
（元）
详细困难原因
申请人签字：联系电话：
年月日
基层工会意见
联系电话：
基层工会主席（签名并盖章）：年月日
区工会职工服务中心
意见
承办人签名：
年月日
困难职工档案表填报单位：
职工编号困难类别
姓名民
族
性别
政治
面貌
身份证号出生日期健康状况残疾类别
工作
状态
劳模类型
住房类型建筑面积手机号码其他联系方式邮政编
码
工作时间所属行业
婚姻
状况
户口类型
家庭住址工作单位单位性质企业
状况
是否单亲
本人月平均收入家庭其他年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收
入
户口所在地行政
区划
医保状况
是否有一定自救能力是否为零就业家庭否
家庭成员姓名关系性别
政治面
貌
身份证号
出生日
期
医保状
况
健康状况月收入身份
单位或学
校
主要致困原因其他(文字描述)
次要致困原因
开户银行
支行名
称
银行卡号
附件
附件类型附件名称备注备注
建档人审核人录入人自动生成无需填写。
公司员工爱心互助基金入会申请表
2、高出标准额度：按元/年计：
缴纳方式：依缴纳标准按月从当月工资/津贴中缴纳。
调整准则：若职称/职级晋升，将在次年1月份由签字）：
年月日
党群监审室
意见
年月日负责人：
福利
委员会
意见
年月日负责人：
附表一
技术研究院爱心互助基金入会申请表
姓名
性别
出生年月
工号
职称/职级
联系电话
部门/单元
入职时间
证件号码
本人自愿加入技术研究院互助基金会，按照章程自愿交纳互助金，遵守本互助基金会各项管理办法。并知晓和同意：
缴纳额度：本人自愿选择按第种额度缴纳：
1、标准额度：初级职称/职级岗位员工300元/年（25元/月），中级职称/职级岗位员工500元/年（不超过42元/月），高级职称/职级岗位员工800元/年（不超过67元/月）。学生100元/年（不超过9元/月）。
缴纳方式：依缴纳标准按月从当月工资/津贴中缴纳。
调整准则：若职称/职级晋升，将在次年1月份由签字）：
年月日
党群监审室
意见
年月日负责人：
福利
委员会
意见
年月日负责人：
附表一
技术研究院爱心互助基金入会申请表
姓名
性别
出生年月
工号
职称/职级
联系电话
部门/单元
入职时间
证件号码
本人自愿加入技术研究院互助基金会，按照章程自愿交纳互助金，遵守本互助基金会各项管理办法。并知晓和同意：
缴纳额度：本人自愿选择按第种额度缴纳：
1、标准额度：初级职称/职级岗位员工300元/年（25元/月），中级职称/职级岗位员工500元/年（不超过42元/月），高级职称/职级岗位员工800元/年（不超过67元/月）。学生100元/年（不超过9元/月）。
职工互助基金资助申请表
职工互助基金资助申请表
姓名部门岗位性别联系电话家庭地址
家庭情况
家庭成
员姓名每月家庭
总收入元
申请资助
金额
元
年龄
与本人关系家庭人均
月收入
元批准金额元
申请资助的主要原因：
申请人签字：分管领导签字：年月日委员审核意见：
基金会委员签字：年月日
主任委员审核意见：
签名：年月日总经理审批意见：
签名：年月日
备注：
职工互助基金医疗资助申请表
姓名部门岗位性别联系电话家庭地址
医疗情况
病因治
疗
医
院
医
疗
总
花
费
元
申请资助
金额
元
批准金额元
申请资助的主要原因：
申请人签字：分管领导签字：年月日委员审核意见：
基金会委员签字：年月日
主任委员审核意见：
签名：年月日总经理审批意见：
签名：年月日
备注：。
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4.住院费用总清单；
5.出院记录或出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.病情介绍书（县级以上医院）；
7.检查报告单；
8.X光片、CT片、核磁片等；
9.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用U盘存取）；
10.交通事故责任认定书；
11.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
12.事故证明；
意外车祸
1、5、6、10、11
意外车祸
死亡
1、10、11、13、14、15、16、17、18
意外事故
死亡
1、12、13、14、15、16、17、18
重大疾病
（含女职工特殊疾病）
1、19、20
单位工会审批
（盖章）
单位工会
主席签字
年 月 日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字： 经办人签字：
职 工 互 助 金 申 报 表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗
(或事故)
经过
申请项目
应备材料
材 料 说 明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.基本信息表（身份证和交行借记卡正面复印在一张A4纸上，并准确抄写银行卡号，留好本人电话）；
2.医保中心报销单（外地就医需要）；
3.住院收费专用票据原件；
13.死亡证明；
14.火化证明；
15.户口注销证明；
16.受益人身份证复印件；
17.结婚证复印件；
18.户口本复印件；
19.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
20.病历调查委托书；
意外骨折
1、5、6、7、8
意外非骨折
1、6、9
5.出院记录或出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.病情介绍书（县级以上医院）；
7.检查报告单；
8.X光片、CT片、核磁片等；
9.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用U盘存取）；
10.交通事故责任认定书；
11.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
12.事故证明；
意外车祸
1、5、6、10、11
意外车祸
死亡
1、10、11、13、14、15、16、17、18
意外事故
死亡
1、12、13、14、15、16、17、18
重大疾病
（含女职工特殊疾病）
1、19、20
单位工会审批
（盖章）
单位工会
主席签字
年 月 日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字： 经办人签字：
职 工 互 助 金 申 报 表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗
(或事故)
经过
申请项目
应备材料
材 料 说 明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.基本信息表（身份证和交行借记卡正面复印在一张A4纸上，并准确抄写银行卡号，留好本人电话）；
2.医保中心报销单（外地就医需要）；
3.住院收费专用票据原件；
13.死亡证明；
14.火化证明；
15.户口注销证明；
16.受益人身份证复印件；
17.结婚证复印件；
18.户口本复印件；
19.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
20.病历调查委托书；
意外骨折
1、5、6、7、8
意外非骨折
1、6、9