案例分析
对人为差错分类
(3)纠正(安全防御) E1.空管未提供JFK天气情况(L空管- L机组) E2.未及时去备降机场(L机组) E3.副驾驶未准确说明油量问题(L机组-L空管) E4.副驾驶翻译不准确( L机组- L机组)
案例分析
对人为差错分类
(4)预防与监督 B1.管制员工作监督不力( L空管-S) B2.航班飞行计划有问题,JFK不符合签派放行标准(L-S) B3.航空公司对飞行员的能力监管不到位(L-S) B4.机组培训不足( L- S)
Reason-SHEL的乳酪理论深刻的剖析了事故发生的事故链条,并指 出了链条上的任一环节的中断就能避免事故的发生。它强调了管理组 织因素的各个环节,即一模型中的。对导致事故的人为因素进行了全面 合理的分类。该模型继承了Reason和SHEL的优点,从而更全面系统的分 析事故中的人为因素。其模型如图所示:
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对人为差错分类
(2)不安全行为的前提
C1.空管工作负荷大,注意资源有限( L空管-E) C2.空管未通知500英尺以下风切变( L空管- L机组) C3.副驾驶和机械师操纵B707飞行经验不足( L机组-H) C4.机组与空管文化差异( L机组-空管-E) C5.机长英语很差( L机组- L机组) C6.机组焦躁,应急能力差( L机组- L机组) C7.机组缺乏责任意识( L机组- L机组)
分析方法介绍
Reason-SHEL模型
那么Y轴代表了按SHEL
模型对人为因素分类的平 面,它穷尽了所有的能导致 事故的人为因素。X坐标轴 表示时间的推移,继承 Reason模型。按纵坐标很 容易看出L-L,L-H,L-E,L-S哪个 界面出现的问题比较多,从 而进行预防。
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