6骨关节炎首次病程记录(1)

风湿性关节炎首次病程记录首次病程记录20 15 年1月23日姓名：张春枝性别：女年龄：56岁病区102床号：4住院号：2015039病史特点：主诉：左膝关节疼痛三月现病史：家属诉患者三月前无明显诱因出现左膝关节疼痛伴活动障碍，在当地进行诊治{具体不详}病情未见明显改善，今来我院求治，门诊检查后“膝关节炎”收入院。

起病以来无畏寒，无发热，无咳嗽，咳痰，无间歇性跛行，精神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常。

体重无明显改变体格检查：BP120 /80 mmHg、P 78次/分R20 次/分T36.7℃，神清，项软，步入病房，检查合作，头颅无畸形，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，心肺未见明显异常，右膝关节压痛明显，双下肢无凹陷性水肿，双下肢皮肤感觉尚可，末梢血运，肌力，肌张力，腱反射正常，双侧病理征(-)。

辅助检查结果：缺诊断：膝关节炎诊断依据；1患者张春枝性别女年龄56岁2. 左膝关节疼痛三月3. PE: 神清，项软，步入病房，检查合作，头颅无畸形，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，心肺未见明显异常,右膝关节压痛（+），双下肢无凹陷性水肿，双下肢皮肤感觉尚可，末梢血运，肌力，肌张力，腱反射正常，双侧病理征(-)。

鉴别诊断：1膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。

慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。

麦氏征和研磨试验阳性。

2.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。

膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。

X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。

3.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。

膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。

髌骨研磨试验阳性。

4.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。

石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。

患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。

既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。

否认药物过敏史，否认输血史。

体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。

头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。

口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。

腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。

双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。

语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。

未闻及异常体气及口气。

皮肤弹性可，无癍疹及出血点。

尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。

舌淡红，少苔，脉沉紧。

专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。

血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。

辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。

膝关节骨关节炎病历模板姓名：xxx，性别：男，年龄：65岁，职业：退休，家庭住址：xxx。

主要症状：患者于3年前开始出现双膝关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，起初症状轻微，但逐渐加重，影响了正常的行走和生活。

既往病史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，长期服用降压药和降糖药。

曾经有过肝炎、胃病等疾病史，但已经治愈。

家族史：患者的父亲和母亲均有关节炎史，但具体类型不详。

体格检查：患者身高170cm，体重75kg，BMI为25.9。

双膝关节明显肿胀，触摸有明显的温度升高和压痛。

关节活动度受限，弯曲和伸直均受到限制，走路时明显跛行。

辅助检查：X线检查显示双侧膝关节骨质增生、骨质疏松、关节间隙变窄等典型的骨关节炎表现。

血液检查显示红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高。

诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为双侧膝关节骨关节炎。

治疗方案：1.控制疼痛：口服非甾体抗炎药（NSAIDs）或局部外敷消炎止痛药。

2.改善关节功能：物理治疗、康复训练、针灸等。

3.保持良好的体重和饮食习惯：减轻体重和控制饮食，有助于减轻关节负担和炎症。

4.手术治疗：对于疾病严重、保守治疗无效的患者，可以考虑关节置换手术等手术治疗方法。

随访计划：患者每月随访一次，评估治疗效果和病情变化，调整治疗方案。

定期进行关节X线检查和血液检查，观察疾病进展情况。

及时处理并预防并发症的发生。

结语：膝关节骨关节炎是一种常见的慢性疾病，需要长期治疗和随访。

患者应积极配合治疗和康复训练，控制病情发展，提高生活质量。

同时，注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，预防疾病的发生和复发。

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内 5 病区：床号：住院号： 1 姓名：ⅩⅩ民族：汉族性别：ⅩⅩ出生地：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人婚姻：ⅩⅩ可靠程度：供参考职业：ⅩⅩ入院日期：2012-05-03，09： 00 记录日期：2012-05-03，14： 00主诉：反复趾指关节肿痛10 年，加重 7 天。

现病史：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。

本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。

发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者原有“冠心病”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 36.9℃P 74次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

首次病程记录2011-3-15 14：30患者，男/女性，岁，以“四肢多关节对称性肿痛反复发作10年，加重1月”之主诉于2011年3月15日12：00 由门诊收入院，入院诊断为“类风湿关节炎”。

主管医师于12：10到病房诊查患者。

病例特点：1.男/女性，岁，汉族，籍，工人。

2. 现病史：患者10年前无明显诱因出现右手食指近端指间关节疼痛，活动受限，无明显肿胀，右脚掌行走时疼痛，在当地多家医院就诊，查血RF(+),诊断为：“类风湿关节炎”。

经予中药汤剂及非甾体抗炎药（具体不详）口服，效差。

逐渐出现周身多关节对称性肿痛，主要累及双手近端指间关节、掌指关节、腕、肘、踝、膝及颞颌关节，双手晨僵大于1小时，生活难以自理，行走困难，肩颈部不适。

之后于2008年7月就诊于“山医二院”，诊断为“类风湿关节炎”，给予“甲氨蝶呤”10mg/周；“爱若华”20mg/d，并间断服用“强的松”2.5-10mg/d，周身多关节仍反复肿痛，时轻时重。

1月前因天气变化后关节肿痛加重，晨僵明显，活动困难。

口服上述药物症状无改善，为进一步诊断治疗收入院。

3.现症：双手指、腕、肘、肩、膝关节肿痛，部分关节畸形，活动困难，畏寒肢冷，得温则缓，遇寒加重，晨僵明显，纳眠欠佳，情绪不佳，二便尚可。

自发病来，无口干、脱发现象，无眼干，无皮疹及光过敏，无反复口腔溃疡及雷诺现象，无明显消瘦。

4.查体：T：36.4℃ P：84次/分R：20次/分 BP：120/80mmHg舌质淡红，苔薄白，脉细滑。

一般情况可，神志清楚，查体合作，对答切题，营养中等，发育正常，自主体位，步入病区。

全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅外形无畸形，毛发光泽，分布均匀。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，间接对光反射存在。

耳外形正常，未触及异常结节，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻通气良好。

口唇无发绀，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。

颈软无抵抗，无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

关节炎的门诊病历范文# 关节炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如办公室文员]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

大夫啊，我这关节可把我折腾坏了。

我这膝盖（/手腕/其他关节部位）啊，老是疼，就像有个小恶魔在里面又咬又掐似的。

有时候还感觉关节那里发僵，特别是早上刚起来的时候，就跟机器人没上油似的，动都不利索，得好一会儿才能缓过劲儿来呢。

这种情况啊，都持续了[X]个月（/周/天）啦。

三、现病史。

1. 发病情况。

刚开始啊，就是偶尔疼一下，我还没当回事儿呢，以为是累着了。

可是后来啊，这疼的次数越来越多，程度也越来越重。

就像有个调皮鬼，一开始只是偶尔捣捣乱，现在是天天来折腾我。

我这关节疼啊，也没个规律，有时候走着走着路（/干着活）就突然疼起来了，有时候又在休息的时候莫名其妙地疼。

2. 疼痛性质。

疼起来的时候，感觉是那种又酸又胀的疼，就像有人拿小锤子在关节里面轻轻敲打，还带着点刺痛，就像被小针扎一样。

要是不小心碰到或者按压到关节那里，疼得就更明显了，就像被人狠狠掐了一把。

3. 伴随症状。

除了疼和发僵，我还感觉关节有时候会发热，就像里面有个小火炉似的。

而且我发现啊，这关节好像比以前肿了一些，看起来就像发面馒头一样，鼓鼓的。

这关节一不舒服啊，我整个人都没精神了，做啥都不得劲儿。

以前我还能出去溜达溜达，现在走几步路就觉得关节疼得受不了，就像腿上绑了沙袋一样重。

4. 加重及缓解因素。

我发现要是我在空调屋里待久了，或者下雨天的时候，这关节疼就会加重，就像那些坏天气是关节疼痛的“帮凶”一样。

可是呢，要是我用热水袋敷一敷关节，或者休息一会儿，感觉就会稍微好一点，就像给关节吃了个小甜枣似的。

四、既往史。

1. 以前身体还算可以，就是有点小毛病。

我有高血压（/糖尿病/其他疾病），已经吃了[X]年的药了，血压（/血糖）控制得还凑合吧，就像骑着自行车走钢丝，小心翼翼的，但也算能保持平衡。

关节炎的门诊病历范文# 关节炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上]三、主诉。

患者一瘸一拐走进诊室，还没坐下就开始倒苦水：“大夫啊，我这关节啊，就跟被小恶魔缠上了似的。

这膝盖啊，还有这手腕子，疼得要命，尤其是早上起来的时候，就像被什么东西死死卡住了一样，活动老半天才能稍微好点。

这下雨天就更别提了，感觉关节里像是有小蚂蚁在爬，又痒又疼的，难受死了。

”四、现病史。

1. 疼痛部位与程度。

患者表示双侧膝关节和双侧手腕关节疼痛最为明显。

膝关节的疼痛像是有个小锤子在里面时不时敲一下，疼痛程度大概是中等偏上，有时候疼得都不想走路。

手腕关节的疼痛在用力的时候会加重，比如拧毛巾或者拿稍微重一点的东西，那感觉就像被电击了一下，疼痛瞬间就传遍整个手腕。

2. 疼痛发作频率。

膝关节的疼痛每天都会发作，早上刚起床的时候最严重，活动后会稍微缓解一些，但是如果活动量稍微大一点，比如走个半小时路，疼痛又会加重。

手腕关节疼痛发作没有膝关节那么频繁，大概两三天会有一次比较明显的疼痛发作，特别是在做一些重复性的手部动作之后。

3. 疼痛加重或缓解因素。

天气对疼痛影响很大，下雨天或者天气变冷的时候，关节疼痛就像被“点燃”了一样，疼痛程度明显加重。

保暖措施似乎能稍微缓解一点疼痛，患者说他试过用热水袋敷在关节上，当时会感觉舒服一些。

另外，休息的时候疼痛也会比活动的时候轻一些，但是休息久了再活动又会疼得厉害。

4. 既往治疗情况。

患者之前自己在药店买过一些止痛膏药贴，刚贴上的时候感觉凉凉的，好像有点效果，但是过不了多久就又疼起来了。

还吃过一些止痛片，吃了之后确实能减轻一些疼痛，但是担心吃多了有副作用，所以也不敢经常吃。

五、既往史。

1. 患者以前身体还算不错，不过小时候得过一次比较严重的感冒，当时还引发了肺炎，在医院住了一段时间才好。

2. 没有其他重大疾病史，也没有做过什么大手术。

关节痛病历书写范文# 关节痛病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体工作，如办公室文员、建筑工人等]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

“大夫啊，我这关节啊，疼得可邪乎了，就像有小恶魔在里面又咬又扯似的。

”患者双手揉着膝关节，皱着眉头说道。

这关节痛已经持续了[X]天/周/月了，一开始还没这么严重，就是隐隐作痛，就像蚊子在叮，不太在意。

可现在呢，越来越厉害，尤其是在[描述疼痛加重的情况，如活动后、早晨起床时等]的时候，那疼得简直像被人狠狠捶了一顿。

三、现病史。

1. 发病情况。

问起是怎么开始疼的，患者想了想说：“我也没干啥特别的事儿啊，那天就正常走路，突然就觉得膝盖这儿有点不对劲，像被啥东西硌了一下似的。

当时也没太当回事儿，谁知道这疼痛就像个赖皮狗，粘上我就不走了。

”疼痛的部位最开始主要是在[具体关节，如右膝关节]，慢慢地，感觉周围的地方也开始跟着疼了，就像疼痛在关节里搞“串联”一样。

2. 病情发展。

在这疼痛的日子里，患者发现关节的活动也越来越不自在了。

以前上下楼梯那是轻轻松松，现在可好，每走一步都得小心翼翼的，像个刚学走路的小娃娃。

“大夫，我现在都不敢大步走，感觉关节像是被什么东西卡住了，稍微一动就‘咔咔’响，就像年久失修的老木门。

”疼痛的程度也是逐步升级，从开始的轻微疼痛，到现在有时候疼得晚上都睡不好觉。

患者苦着脸说：“晚上躺在床上，刚有点迷糊，这关节一疼，就像被电了一下，立马就清醒了，整宿整宿地折腾，人都快被折磨疯了。

”3. 伴随症状。

除了关节痛和活动受限，患者还感觉关节有些肿胀。

“您看，大夫，这关节看起来比另一边都大了一圈儿，感觉就像里面被人偷偷塞了个小馒头。

”用手轻轻一按，患者就疼得直吸气。

另外，天气变化的时候，疼痛好像也会凑热闹。

患者说：“一到下雨天或者变天的时候，这关节就提前给我‘预报’，疼得更厉害，比天气预报都准。

住院病历痛风首次病程记录
一、主诉：
苏，女，52岁，于2024年4月8日因“右膝关节疼痛2月余”入院，右膝关节疼痛加重，伴右膝关节肿胀、压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，
伴发热（体温37.8℃）及全身乏力。

二、现病史
患者主诉右膝关节疼痛2月余，痛症起始于2个月前，症状缓慢发展，伴右膝关节肿胀，伴随发热、全身乏力、活动不便等症状。

患者曾行血常
规检查、肝功、肾功及CRP检查，皆未见异常。

三、既往史：
既往史有高血压5年，患者表示服用降压药物多年，服药记录清楚，
未发生过副作用或药物不良反应。

四、体格检查
T：37.8℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg。

对右膝关
节进行系统检查发现：右膝关节肿胀，单侧压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，活动受限，其余关节未见异常。

五、诊断：
结合临床表现及检查结果，给予患者痛风性关节炎诊断，并完成相应
检查及治疗。

六、治疗
1、药物治疗：予以抗炎抗痛药物用于减少关节炎痛、活动不便的症状，如地佐辛、消炎片、泼尼松滴眼液、右美沙芬等；
2、理疗治疗：采用热能疗法、电疗等，加快患肢恢复痊愈；。

第1篇患者信息：姓名：张某某性别：男年龄：58岁住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：138xxxx5678就诊时间：2023年1月1日主诉：患者自述关节疼痛反复发作，已有3年余，近期症状加重，严重影响日常生活。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现关节疼痛，起初为右膝关节疼痛，逐渐发展到双膝关节、踝关节，有时伴有肿胀。

疼痛呈持续性，活动时加剧，休息时减轻。

曾于当地医院就诊，诊断为“骨关节炎”，给予药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复。

1. 发病时间：3年前2. 发病部位：双膝关节、踝关节3. 发病性质：持续性疼痛，活动时加剧，休息时减轻4. 病程：3年5. 治疗经过：曾于当地医院就诊，诊断为“骨关节炎”，给予药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复既往史：患者既往身体健康，无重大疾病史。

吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约1瓶啤酒。

家族史：父母健在，家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

2. 关节检查：- 右膝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 左膝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 右踝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；- 左踝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限。

实验室检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常；2. 尿常规：正常；3. 血沉：25mm/h；4. C反应蛋白：8mg/L；5. X线检查：双膝关节、踝关节骨赘形成，关节间隙狭窄，符合骨关节炎改变。

诊断：1. 骨关节炎（双膝关节、踝关节）2. 吸烟史30年3. 饮酒史20年治疗方案：1. 休息：避免过度劳累，适当减少运动量；2. 药物治疗：- 非甾体抗炎药：布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次；- 肌肉松弛剂：盐酸曲马多片，每次50mg，每日3次；- 骨质疏松症治疗：钙剂+维生素D，每日口服；3. 物理治疗：关节热敷、按摩、超声波治疗等；4. 饮食调理：保持营养均衡，增加富含钙、蛋白质、维生素D的食物摄入；5. 戒烟限酒：戒烟限酒，减少对关节的刺激。