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曳引驱动电梯施工自检报告1.引言自检报告是我们在电梯施工过程中进行内部自检和整改的重要文件。
通过自检报告，我们能够及时发现和解决电梯施工中存在的问题，确保施工质量和安全性。
本报告将详细介绍我们在曳引驱动电梯施工中的自检情况。
2.施工前自检施工前，我们对曳引驱动电梯的施工准备工作进行了自检。
我们首先检查了施工现场的环境是否整洁，是否存在危险物品。
同时，我们还检查了所使用的工具和设备是否正常运行，是否具备安全性能。
通过自检，我们发现施工现场存在一定的杂乱和危险物品，我们立即进行整理和清理，并定期巡检施工现场，确保工作环境的安全性和整洁度。
3.施工过程自检在曳引驱动电梯的施工过程中，我们进行了多次自检。
我们首先自检了电梯的钢丝绳、导向装置和红外线安全装置等是否安装正确，是否牢固可靠。
我们在自检过程中发现了一些导向装置和红外线安全装置安装不够牢固，我们及时进行了调整和固定。
同时，我们还自检了驱动装置的安装情况，是否符合设计要求和规范要求。
通过多次自检，我们发现了一些驱动装置的安装不符合要求的情况，我们立即进行了整改，并及时与设计单位进行了沟通和协商。
4.施工结束自检在施工结束前，我们进行了最后一次自检，确保曳引驱动电梯的施工质量和安全性。
我们首先自检了电梯的运行部件是否齐全，是否安装正确。
同时，我们还自检了电梯的控制系统和安全系统等是否正常运行，是否具备安全性能。
通过自检，我们发现了一些电梯运行部件的不完整和控制系统的故障情况，我们立即进行了补充和修复，并进行了相应的测试和调试，确保电梯的正常运行和安全性能。
5.结论通过以上的自检工作，我们在曳引驱动电梯的施工过程中发现了一些问题，并及时进行了整改和修复，确保了施工质量和安全性能。
同时，我们也发现了一些施工过程中的不足和问题，我们将进一步对其进行分析和总结，以提高今后的施工质量和安全性。
我们将继续加强自检工作，确保电梯施工的质量和安全性，为用户提供更加安全可靠的曳引驱动电梯。
编号：有机房曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：出厂编号：安装地点：制造单位：施工单位：（签章）说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、检验依据GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》、TSG- T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则--曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”、栏填写“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。
（一）技术资料审查(二)设备检查注：带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录单位（m）1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用以下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不少于0.25m;b.电梯额定速度大于4m/s 时，可以减少到1/3,但是不小于0.28m。
2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。
附表3 导轨工作面垂直度检测记录单位（mm）附表4 导轨顶面距离测量表单位（mm）附表5 轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表单位（mm）附录六：表二：电梯运行速度测试表表三：平衡系数测试记录平衡系数：表一：平衡系数曲线图。
电梯定期检验自检记录（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：曳引与强制驱动电梯维保单位：
自检日期：
填写说明
1、本记录适用于有机房曳引驱动的电梯年度自行检查。
2、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第一号、第二号修改单、《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）等法规、标准制定。
3、“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、本记录无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。
6、本记录宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
信息表
仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
注：标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2 号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
附录1数据记录表
附录2电梯平衡系数测试记录
附录3 记事栏。
曳引驱动电梯定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人企业自检人员检验日期年月日－1－填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。
9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。
10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。
二、管理要求1、本报告须由维修保养单位两名持证质检员及单位负责人（法人或授权人）签字确认、并加盖公章。
2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员（需取得电梯安全管理作业证书）签字确认。
曳引驱动电梯安装、改造、大修自检报告使用单位名称施工类别□安装□改造□大修设备类别报告编号自检日期上海※※※※※※※有限公司说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理后公司自行检查。
2、检验依据a)GB7588-2020《电梯制造与安装安全规范》（含第1部分和第2部分）b)TSG T7001-2023 《电梯监督检验和定期检验规则》c)TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》d)电梯使用维护说明书3、“自检结果”填写“符合”、“不符合”或“无此项”，有数值的填数值。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2023 《电梯监督检验和定期检验规则》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
安装、改造、大修自检报告基本情况和技术参数主要仪器设备、工具使用情况记录（2）部分封闭井道，在人员可以正常接近电梯处设有无孔并且符合如图要求的围壁。
A1.2.2.2A1.2.2.10对于通过轿顶进入井道顶部的电梯，当轿厢（运载装置）位于下图中规定的最高位置时，检查其是否符合以下要求：（1）ha≥1m，hb≥0.1m，hc≥0.3m；（2）轿顶上方有一个不小于0.50m x 0.60m x 0.80m的空间（任一平面朝下均可）。
A1.2.2.11.1通过轿顶进入（2）一个捻距内的断丝数(TSG T7001-2023注A1-11)不超过下表所列数值。
A1.2.5.1A1.2.5.8 旋转部件防检査曳引轮、滑轮、限速器和张紧轮是否按照下表设置防护装置，以避免人身伤害、钢丝绳（包覆带）因松弛而脱离绳槽（带槽）、异物进入钢丝绳（包覆带）与绳槽（带槽）之间，并且防护装置与运动部件无碰擦。
2023曳引驱动电梯自检报告填写模版摘要：1.曳引驱动电梯自检报告概述2.曳引驱动电梯自检报告填写内容3.曳引驱动电梯自检报告填写注意事项4.曳引驱动电梯自检报告范例正文：一、曳引驱动电梯自检报告概述曳引驱动电梯自检报告是对曳引驱动电梯进行定期检查和维护的重要记录，旨在确保电梯的正常运行和乘客安全。
每年都需要对曳引驱动电梯进行自检，并填写相应的自检报告，以便对电梯的运行状况进行全面评估和及时发现问题。
二、曳引驱动电梯自检报告填写内容1.设备概况：包括电梯的品牌、型号、生产厂家、使用单位、安装日期、最近一次检验日期等基本信息。
2.涵盖检规：列出本次自检所依据的国家标准、行业标准和企业内部规定，以及自检的具体内容和要求。
3.电梯特色检验部分：针对电梯的特殊构造、功能或使用环境，进行相应的检验，如紧急停车试验、负载试验、火警试验等。
4.检验结果：根据自检内容，详细记录电梯各项指标的检验结果，包括合格和不合格的情况，以及存在的问题和整改措施。
5.结论：对本次自检进行总结，明确电梯的运行状况，提出改进措施和建议，以及下次自检的时间和内容。
三、曳引驱动电梯自检报告填写注意事项1.自检报告应客观、真实、完整地反映电梯的运行状况，不得虚假填报或篡改数据。
2.自检报告应按照规定的格式和内容填写，字迹清晰、规范，便于阅读和理解。
3.自检报告应由具备资格的专业人员填写，并经单位领导审核签字后，方可生效。
4.自检报告应存档保管，以备查阅和追溯。
四、曳引驱动电梯自检报告范例（此处省略曳引驱动电梯自检报告的具体内容，如需参考范例，请提供具体要求。
）总之，曳引驱动电梯自检报告是保障电梯安全运行的重要文件，应认真填写和妥善保管。
2024电梯自检报告一、基本信息1. 设备名称：曳引驱动电梯2. 设备型号：XXXX3. 设备地点：XXXX4. 自检日期：2024年X月X日5. 使用单位：XXXX公司6. 维保单位：XXXX工程有限公司二、自检依据本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检。
三、自检项目及结果1. 设备基本情况和技术参数设备品种：曳引驱动乘客电梯型号：XXXX制造日期：20XX年X月X日制造单位名称：XXXX公司维护保养单位名称：XXXX工程有限公司使用单位代码：XXXX使用登记证编号：XXXX2. 安全保护装置（1）电梯门锁：正常工作，无明显磨损。
（2）限速器：动作灵敏，符合要求。
（3）电梯安全钳：正常工作，无明显磨损。
（4）缓冲器：正常工作，无明显磨损。
（5）紧急报警装置：正常工作，无明显磨损。
3. 机械部件（1）曳引机：正常工作，无明显磨损。
（2）曳引钢丝绳：正常磨损，无断丝现象。
（3）导轨：正常磨损，无明显划痕。
（4）悬挂装置：正常工作，无明显磨损。
（5）驱动装置：正常工作，无明显磨损。
4. 电气系统（1）电源电压：正常波动范围内。
（2）控制柜：正常工作，无明显异常。
（3）电缆：正常磨损，无破损现象。
（4）电气保护装置：正常工作，无明显磨损。
5. 电梯性能（1）运行平稳性：良好。
（2）层门开关：正常工作，无明显异常。
（3）平层准确度：符合要求。
（4）电梯速度：符合要求。
四、自检结论根据自检项目及结果，本电梯设备整体运行状况良好，安全保护装置、机械部件、电气系统均正常工作，电梯性能符合要求。
但需要注意的是，部分设备部件存在正常磨损，建议在使用过程中加强观察和维护保养，确保电梯安全运行。
五、使用单位和维保单位意见1. 使用单位意见：同意自检报告结论，将加强对电梯设备的日常维护和管理，确保电梯安全运行。
报告编号
电梯定期自行检查报告
（适用：有机房曳引驱动电梯）
使用单位
使用单位地址管理部门
联系人联系电话
使用单位代码安全管理人员
维护保养单位
联系人维保电话
有机房曵引驱动电梯定期自行检查结论页
有机房曵引驱动电梯定期自行检查附页
注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检查、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检查的项目。
其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装臵可以不检查。
标有▲的项目为发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项）检查项目，无此情形可以不检查。
附表1：门系统数据检测记录
单位：mm。
电梯自检报告
曳引与强制驱动电梯
（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位：
整机编号：#
设备名称：曳引驱动乘客电梯
设备类型：曳引与强制驱动电梯
检验类型（定期）：定期检验
自检日期：年月日
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯定期检验。
2.合格项目划“√”；不合格的划“×”；无此项目划“/”
3.填写应字迹整齐.清楚，项目内容有数据时，必须填写实际数据值。
注C-3：对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。
其中条文序号为2.7（5）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
注C-4：标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
“显示呼梯”栏符合呼梯、楼层显示功能有效填“√”不符合填“×”。
检验员：检验单位:
电梯平衡试验记录
*电梯平衡试验可采用电流法或功率法进行。
出厂编号：安装/改造/修理施工自检报告书—曳引驱动电梯（有机房）项目名称：填写小区（工厂、私人业主）名称设备位置：X号楼X单元X梯（直接填写本项目下的电梯位置即可）设备名称：《特种设备目录》中的品种一栏设备类型：《特种设备目录》中的类别一栏施工类别： 安装□改造□修理施工单位：填写安装单位全称 (盖章，公章)自检单位：填写制造单位全称(盖章，公章或者与合格证上一致的质检章)自检日期：年月日（此日期在“竣工日期之前”）注：（1.使用前删除本颜色字迹，然后如实填写！2.建议双面打印本记录，打印时注意排版！3.本报告中的数据，要保证前文后表一致性并且与实际相符！）（填写安装单位名称） XX公司制说明1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本，且我单位使用本格式范本作为自检报告使用。
2、本报告书适用于电力驱动的曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、修理的自检。
3、自检质量合格的声明应由电梯制造单位和其书面委托的安装单位双方盖章确认，上述单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。
4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机打印，但不得使用铅笔、圆珠笔。
本记录不得涂改，但确需更正时，应在原错误处划删除线“====”，并在其上方书写正确内容，旁边加盖或签上质检员的印章或姓名、标注更改日期。
5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的项目填写“符合”；不合格的填写“不符合”并用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“无此项”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“—”等单项结论。
6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由质检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。
新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
电梯监督检验自检报告书—有机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号安装地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位型号施工单位施工队组施工单位许可证编号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－填写说明2、“拖动方式”填写用的代号：3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
6、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
7、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。
9、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
10、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。
11、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。
－2－电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）－3－－4－－5－－6－－7－－8－－9－－10－附表 1 轿厢导轨安装质量自检记录单位:mm附表 1(续)注：当对重导轨装设安全钳时，导轨接头处台阶应不大于0.05mm,缝隙应不大于0.5mm，如超差应校正。
曳引驱动电梯安装改造重大维修自检报告尊敬的业主：经过我公司对贵楼曳引驱动电梯进行全面检查和维修，现将自检报告如下：1.工作内容：1.1确认电梯支架和底坑的结构完整性，并进行必要的修复和改造。
1.2检查和校准曳引驱动系统的各项参数，如曳引绳张力、司机轮的磨损程度等，确保运行平稳和安全。
1.3检测电梯门的开闭速度、力度和灵敏度，确保乘客安全出入。
1.4清洁和维护电梯控制面板和操作按钮，以保证正常运行。
2.检查结果：2.1电梯支架和底坑的结构完整，无需修复或改造。
2.2曳引驱动系统的各项参数正常，曳引绳张力适中，司机轮磨损度在正常范围内。
2.3电梯门开闭速度适宜，力度和灵敏度符合国家标准。
2.4电梯控制面板和操作按钮清洁无污渍，并能正常运行。
3.维修情况：3.1针对曳引绳和司机轮，我们进行了必要的润滑和调整，以减少磨损和噪音。
3.2清洁了电梯门的导轨和门槛，以确保门的正常运行。
3.3对电梯控制面板和操作按钮进行了清洁和维护，修复了其中的一些小故障。
4.建议和提醒：4.1建议定期检查和维护电梯的曳引绳和司机轮，特别是在高峰期和频繁使用时。
4.2建议业主保持电梯门周围清洁，避免异物进入导轨和干扰门的正常运行。
4.3建议业主谨慎使用电梯控制面板和操作按钮，避免不当使用导致故障。
4.4提醒业主遵守电梯的使用规定，确保乘客的安全和舒适。
总结：根据本次自检结果，贵楼的曳引驱动电梯目前正常运行，并且经过维修和保养后，性能得到进一步提升。
我们将继续密切监控电梯的运行状况，并定期进行维护和检查，以确保其安全可靠的运行。
此致敬礼XX电梯公司。
报告编号:
自检项目表
2、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588/995及更早期标准生产的电梯，可以不检验；或者按照《电梯监
督检验规程》(国质检锅［2002H号)中的有关规定进行检验的项目。
3、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则一一曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001-2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
4、“检验结果”栏中填写“符合”、“不符合”和“无此项”，要求测试数据的项目应填写实测数据。
“检验结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
5、本报告一式三份由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
曳引驱动电梯施工质量证明书
使用单位名称：使用登记证编号：
制造单位名称：制造日期：年月日
施工单位名称：施工单位许可证编号：
施工类别：口安装口改造口重大修理施工合同编号：
型号：产品编号：
额定载重量：kg层站门：层站门
额定速度：m/s控制方式：
竣工日期：年月B
该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。
检验（签章）：
审核（签章）：
施工单位（盖章）。
电梯定期检测自检报告使用单位名称：设备代码：设备类别：自检日期：说明1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检测前的自检。
2、检验依据《电梯自行检测规则》(TSG T7008-2023)、《电梯维护保养规则》(TSGT5002-2017)3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无此项或/”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合《电梯自行检测规则》(TSG T7008-2023)的规定。
6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。
8、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。
注1：标有“”的项目为关键检查项目，未标有“”的项目为一般检查项目。
注2：标有“▲”的项目仅适用于有机房曳引驱动电梯，标有“△”的项目仅适用于无机房曳引驱动电梯。
注3：标有“★”的项目〔A1.2.4.7(4)、A1.3.7〕表示对于允许按照GB 7588-1995及更早期标准生产的电梯，如果该项目未按照TSG T7001-2009进行过检验，并且未按照TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。
注4：标有“☆”的项目〔A1.2.3.4、A1.2.3.5、A1.2.3.6、A1.3.8〕表示如果该项目未按照TSG T7001-2009(含第2、3号修改单)或者TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。
注5：标有“■”的项目〔A1.2.4.3(1)、A1.2.5.2(2)(3)、A1.2.6.6、A1.2.7.4(3)、A1.2.7.6(2)〕表示如果该项目未按照TSG T7001-2023进行过监督检验，自行检查时可以不检查。
报告编号：报告日期：报告单位：[单位名称]一、检查概述自上次自检以来，我单位对所负责维护的所有曳引式电梯进行了全面的年度自检。
本报告将总结检查的主要结果，包括可能存在的问题、已经采取的纠正措施以及日常维护保养的情况。
通过此次自检，旨在确保电梯安全可靠运行，并且符合相关法规和标准。
二、检查范围本次自检涵盖了我单位负责维护的所有曳引式电梯，共计[电梯数量]台。
检查范围包括但不限于电梯机房、电梯井道、电梯厅门、电梯轿厢、半自动救援装置等部分。
三、检查结果1.机房和井道检查核对了所有电梯机房和井道内的设备和配件。
发现部分机房内配电箱存在松动现象，为防止电路短路和人员触电，已经对配电箱进行了紧固和整理，并更换了老化的部件。
2.电梯厅门和轿厢检查仔细检查了电梯厅门和轿厢门的开闭情况和安全系统。
发现一台电梯厅门开闭速度过快，已经将门机控制参数调整到合适范围。
此外，电梯轿厢内的应急通话设备无法正常使用，已经更换了故障的话筒。
3.安全系统检查检查了电梯的制动系统、安全钳、限速器和缓冲器。
发现一台电梯的限速器超速值超出允许范围，已经对限速器进行了调整，并做好了相应记录。
4.半自动救援装置检查对电梯的半自动救援装置进行了全面检查。
检查结果显示，所有电梯的半自动救援装置均可正常启动和使用。
四、纠正措施根据检查结果，我单位已经采取了以下纠正措施：1.对机房内的配电箱进行了紧固和整理，并更换了老化的部件；2.调整了一台电梯厅门开闭速度过快的问题，并更换了故障的应急通话设备；3.对超速的限速器进行了调整，并做好了相应记录。
五、日常维护保养情况除年度自检外，我单位还进行了定期的日常维护保养工作。
工作内容包括电梯机房清洁、油污清理、零部件润滑、紧固螺栓检查等。
保养工作确保了电梯的正常运行，延长了电梯的使用寿命。
六、结论通过本次年度自检，我单位对所负责维护的曳引式电梯进行了全面检查，并及时采取了相应的纠正措施。
目前所有电梯均符合相关法规和标准的要求，安全运行可靠。
电梯维护保养年度自检报告
--曳引驱动电梯
使用单位名称：
设备档案号：
单位内编号：
设备使用地点：
填写说明及要点
1.“控制方式”填写可以使用的代号：
3.自检结果栏填写方式为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”并备注说明具
体情况，无此项填写“/”,不得空项。
对于要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明情况的项目可用简要文字说明；
4.近一年度修理情况栏填写上一年内发生的修理行为，未发生的填“/”，若发生修理的用简单文字说明，如：“更换控制柜、限速器、加装能量反馈节能装置、加装IC卡系统”；
5.杠改时应在杠改附近空白处签名并标注杠改日期（应为自检日期）或加盖维保单位公
章（不需签名和标注日期），不得使用涂改液进行涂改；
6.自检报告必须有自检结论、自检人员与审核人员的签字、日期并加盖维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告无效。
7.本报告可以打印或采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
曳引驱动电梯年度自检报告。
