无机房曳引驱动电梯定期自检报告-201403新版

文件编号：报告编号：电梯施工自行检查报告(适用：无机房曳引驱动电梯)施工类别□安装□改造□重大维修施工单位联系人联系电话维护保养单位联系人维保电话使用单位使用单位地址管理部门联系人联系电话（印制施工单位名称）填写说明1、本报告适用于无机房曵引驱动电梯的施工自行检查。

由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。

各栏应当填写齐全，不得出现空栏。

对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。

2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。

单页内各种填写方式不得混用。

字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。

3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。

不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。

4术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。

计算机打印输出时，应删除未选取项。

5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。

6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。

曳引驱动电梯(定期)自检报告报告编号维保单位维保单位电话自检日期使用单位及曳引驱动电梯基本信息：设备名称注册登记编号使用单位设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员联系电话设备型式设备代码制造日期制造单位型号产品编号额定载重量kg额定速度m/s 层站数层站控制方式检验结论：自检人员签名：（维保单位盖章）自检人员证号：年月日使用单位意见：使用单位负责人（签名）：（使用单位盖章）年月日注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。

序号检验项目与内容及其要求查验结果11技术资料使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括、、所述文件资料[的(3)项和的(4)项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，、、项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5) 电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：电梯司机证号：22机房(机器设备间)及相关设备通道与通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道，采用梯子作为通道时，必须符合：①通往机房或者机器设备间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；②梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手。

曳引驱动与强制驱动电梯（无机房）
报告自编号：
电梯年度自检报告
注册代码
使用编号
使用单位
维保单位
自检日期年月日
电梯年度自检报告
填写说明：
1．符号表示：
“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；
检验项目及其内容是定性要求的，检验结果栏应该填“√”或“×”；
是数据要求的，检验结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；
无此要求的，检验结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”、定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。

2．2.1 、2.5(1) 、2.10、5.5不适用于无机房曳引驱动电梯。

3、5. 本报告年审定期检验项一式二份，由检验机构、维保单位分别保存。

4、内部记录编号：。

电梯年度检查报告
(曳引式无机房电梯适用)
使用单位:
设备代码:
设备名称:
设备类型:
设备型式:
检验单位：
检验日期：
注意事项
1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电
梯》(TSG7001—2009) 及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。

2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和电梯
保养单位及使用单位章无效。

4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结论。

规
定如下：
(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的
数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；
(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的划“∕”或
“—”，不合格的划“×”；
公司地址:
联系电话:
电梯年度自检报告
注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

附录1
层门啮合深度检查记录表单位：mm。

曳引驱动电梯定期检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人企业自检人员检验日期年月日填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。

“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。

在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。

9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。

10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。

二、管理要求1、本报告须由维修保养单位两名持证质检员及单位负责人（法人或授权人）签字确认、并加盖公章。

2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员（需取得电梯安全管理作业证书）签字确认。

电梯年度检查报告
（曳引式无机房电梯适用）
使 用 单 位
: 设 备 代 码:
设 备 名 称
: 设 备 类
型
: 设 备 型 式
: 检 验 单 位
:
检 验 日 期:
注意事项
1
、本检验记录依据 《电梯监督检验和定期检验规则 --- 曳引与强
制驱动电梯》 (TSG7001— 2009) 及《<电梯监督检验 和定期检验规则 --
- 曳引与强制驱动电梯 >(TSG7001— 2009) 第 1 号修改单》制定。

2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和
电梯保养单位及使用单位章无效。

4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结
论。

规定如下：
(1) 对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处
理后的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打““”,无此项的划“/”或“一”, 不合格的划“X” ；
(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打““” ，无此项的划
“/”或“一”，不合格的划“X”；
公司地址:
联系电话:
电梯年度自检报告
或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅 [2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

附录1。

新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。

10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。

11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

电梯定期检验自检报告
—无机房曳引驱动电梯
使用单位电梯编号
制造单位电梯型号
注册代码
设备代码
维保单位
使用单位组织机构代码
管理人员及联系电话
技术负责人（签字）维保单位（盖章）年月日年月日
- 1 -
填写说明
1、本报告书由电梯维护保养单位在申请定期检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引
与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）填写。

2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的定期检验的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。

2、“拖动方式”填写用的代号：
4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。

对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。

5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。

7、本报告书的封面和结论页必须有维护保养单位技术负责人、自检人员的签字，并加盖维护保养单位公章，否则本报告书无效。

8、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

－2－
电梯定期检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）
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各层站检测数据记录
－10－。

受控文件号：曳引驱动电梯年度自检记录报告编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿使用单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿安全管理部门：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿自检日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿通力电梯有限公司厦门分公司说明1、本报告格式由厦门市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检查依据（1）TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规划—曳引和强制驱动电梯》（2）TSG T5001-2009 《电梯使用管理和维护保养规则》（3）电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用剂量器具均具在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规划—曳引和强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，涂改无效。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检记录使用单位资料自查表维保单位自检项目表注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

无机房电梯附加项目表10 / 1110 / 11。

无机房曳引驱动电梯年度自检报告注：“检验项目及内容”的具体内容、要求见TSG T T7001-2009（含第1、2号修改单）中附件A的相应条款。

附件：检验项目对应的检验内容与要求号检验内容与要求2 5 5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况出现下列情况之一时，悬挂钢丝绳和补偿钢丝绳应当报废：①出现笼状畸变、绳股挤出、扭结、部分压扁、弯折；②一个捻距内出现的断丝数大于下表列出的数值时：③钢丝绳直径小于其公称直径的90%；④钢丝绳严重锈蚀，铁锈填满绳股间隙。

采用其他类型悬挂装置的，悬挂装置的磨损、变形等不得超过制造单位设定的报废指标2 6 5.2悬挂钢丝绳绳端固定应可靠，弹簧、螺母、开口销等连接部件无缺损。

采用其他类型悬挂装置的，其端部固定应符合制造单位的规定2 7 5.3补偿装置：(1)补偿绳（链）端固定应可靠；(2)应当使用电气安全装置来检查补偿绳的最小张紧位置；(3)当电梯的额定速度大于3.5m/s时，还应当设置补偿绳防跳装置，该装置动作时应当有一个电气安全装置使电梯驱动主机停止运转2 8 5.5松绳(链)保护：如果轿厢悬挂在两根钢丝绳或者链条上，则应当设置检查绳(链)松弛的电气安全装置，当其中一根钢丝绳(链条)发生异常相对伸长时，电梯应当停止运行2 9 5.6旋转部件的防护：在机房（机器设备间）内的曳引轮、滑轮、链轮、限速器，在井道内的曳引轮、滑轮、链轮、限速器及张紧轮、补偿绳张紧轮，在轿厢上的滑轮、链轮等与钢丝绳、链条形成传动的旋转部件，均应当设置防护装置，以避免人身伤害、钢丝绳或链条因松弛而脱离绳槽或链轮、异物进入绳与绳槽或者链与链轮之间对于允许按照GB 7588—1995及更早期标准生产的电梯，可以按照以下要求检验：。

合同编号：记录编号：曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：出厂编号：施工类别：□√安装□改造□重大维修项目地点：制造单位：施工单位：说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准及国家质检总局2013年第191号公告《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）第1号修改单》制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应有签字确认）。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

电梯施工质量证明书电梯型号：出厂编号：制造单位：制造日期：额定载重量: kg 额定速度: m/s层站门数：层站门轿厢尺寸：宽mm×深mm开门方向：□√中；□左；□右；□垂直开门方式：□√自动；□手动控制方式：□手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制；□按钮控制；□信号控制；□√集选控制；□并联控制；□梯群控制拖动方式：□√交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速曳引机型式：□√无齿；□有齿；□其他悬挂装置参数：□√2：1；□4：1；□：施工类别：□√安装；□移装；□改造；□重大维修施工合同编号：施工地点：施工单位：联系人及电话：开工日期：年月日竣工日期：年月日使用单位：联系人及电话：施工单位资质证书编号：TS该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。

曳引驱动电梯年度检验自检报告曳引驱动电梯年度检验自检报告使用单位：设备代码：用户编号：自检日期：年月日〔维保单位名称〕注意事项1.本报告适用于曳引驱动电梯〔防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外〕爱护保养单位年度自检。

2.本报告应当使用A4纸由运算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告单项〝检验结果〞栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者运算处理后的数据，其它填〝符合〞、〝不符合〞、〝无此项〞，单项〝检验结论〞栏只填写〝合格〞、〝不合格〞、〝—〞〔表示无此项〕等单项结论。

关于需要说明情形的项目，在〝检验结果〞栏中做简要说明，难以表述清晰的，在检验报告中另加附页描述，〝检验结果〞栏中填写〝见附页XX〞。

本报告最终整机〝检验结论〞填写〝合格〞或〝不合格〞。

4.本报告需爱护保养单位检验、批准人员和使用单位安全治理人员签字，爱护保养单位盖章〔单位公章或检验专用章〕和使用单位盖章。

5.本报告一式三份。

维保单位、使用单位和检验机构各一份。

6. 使用单位和爱护保养单位应当依照相关规定，至少储存爱护保养相关过程记录和自检报告二个检验周期。

7. 爱护保养单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。

爱护保养单位地址：邮政编码：曳引驱动电梯年度检验自检报告注1：标有★的项目为依照有关规定，关于承诺按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，能够不检验、或者能够按照«电梯监督检验规程»〔国质检锅[2002]1号〕中的有关规定进行的检验项目。

其中条文序号为2.10〔1〕的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置能够不检验。

注2：对重缓冲器邻近应当设置永久性的明显标示，标明当轿厢位于顶层端站平层位置时，对重装置撞板与其缓冲器顶面间最小承诺垂直距离H1〔1号线位置〕与最大承诺垂直距离H2.〔2号线位置〕。

注3：假如曳引轮轮槽的磨损可能阻碍曳引能力时，应当进行第8.11下行制动试验。

No.*****电梯安装/大修/改造施工自检报告书—无机房曳引驱动电梯使用单位：项目名称：设备位置：设备名称：设备类型：施工类别： 安装□改造□维修自检单位：（章）自检日期：年月日********公司制说明1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第1号修改单中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本、进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其自检报告的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据应不少于本格式范本内所要求测量的数据。

2、本报告书适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。

3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。

4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。

确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、“自检结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“无此项”。

“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“——”等单项结论。

6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项应填写“——”。

8、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

可提供复印件，如为复印件则必须经安装、改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。

No. 共24页第1 页No. 共24页第2 页No. 共24页第3 页No. 共24页第4 页No. 共24 页第5 页No. 共24 页第6 页No. 共24 页第9 页No. 共24 页第10 页No. 共24页第11 页No. 共24页第12 页电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯No. 共24页第13 页No. 共24页第14页表1第3.6 项导轨测量记录表No. 共24页第15页续表1第3.6 项导轨测量记录表注：左（前）、右（后）位置指检查者站在层站外，面对轿厢时导轨的相对位置。