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体外循环心脏手术后呼吸道管理进展体外循环心脏手术后的患者，心肺功能都受到较大的影响，术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，手术结束后，常规用呼吸机进行机械通气以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身供氧，改善气体交换，防止二氧化碳蓄积，预防呼吸衰竭，顺利渡过早期危险期。
因此，此期的护理尤为重要[1]，只有认真的、高质量的执行操作常规，才能保证护理质量，使患者顺利康复。
近年来国内外护理界同行在心脏术后呼吸道管理中进行了大量的研究,现将护理进展综述如下。
1 呼吸机辅助阶段监测1.1 呼吸机参数设定：术后患者返回icu监护室常规接呼吸机辅助呼吸，一般将pb-840呼吸机设定为simv+psv+peep，simv:分钟内按预先设置的呼吸参数给予指令通气。
触发窗内出现自主呼吸便触发指令；若无，在触发窗结束时呼吸机自动给予通气。
psv：是一种辅助通气方式。
在患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气都接受事先设定好的一定水平的正压支持，以辅助患者的吸气。
应用psv时，患者感觉良好，易被接受。
合理应用psv可使呼吸频率减慢，呼吸功能及氧耗量减少。
peep：使病人的吸气在未完全平静呼出前即开始下一次呼吸，意义在于防止支气管和肺泡萎陷，保持肺泡处于扩张状态，还可以将萎陷的肺泡重新打开，使外周静脉回心血量减少，增加功能残气量，促进弥散。
simv+psv：使每一次的自主呼吸都给予一定的压力支持，可以克服自主呼吸使的费力及通气不足。
呼吸机首设指标，呼吸频率(f)：成人12次/min ，儿童16次/min；潮气量(vt)：成人8ml/kg，儿童10~12 ml/kg；吸呼比（i:e）：1：2.0；psv：6；peep：2cmh2o；持续机械通气调吸入氧浓度（fio2%）80%。
1.2 肺部呼吸音听诊：首先听诊双肺野呼吸音及分布情况，30分钟内床旁摄x线胸片，以了解气管插管导管位置是否正确，确保导管位置正确并通畅，应用一次性寸带固定好气管插管，并测量插管至门齿的距离，随时观察分钟通气量(ve)，每次送出潮气量、患者呼出潮气量、吸气末与停滞末呼吸道压力，了解患者肺血氧交换情况及co2潴留情况；sao2:可随时获得动脉血氧饱和度以评估动脉氧处理。
体外循环心内直视手术的呼吸道护理【关键词】体外循环心内直视手术呼吸道护理中图分类号：r472 文献标识码：b 文章编号：1005-0515（2011）5-212-01体外循环心内直视手术后主要并发症之一是呼吸系统方面，其发生率可近15%～60％，在小儿心脏直视手术后的发生率可高达67.4%,并可成为术后致死的主要因素[1]。
术前指导患者进行呼吸训练，术后加强呼吸道护理是保证患者早日康复的主要措施。
我院心胸外科自1998年5月开展体外循环心内直视210例，采用有特色的护理方法，手术效果好，患者恢复快，现报告如下：1 临床资料表1病种手术情况2 护理2.1 术前指导术前指导是患者术后恢复的关键，术前应向患者及家属说明手术后深呼吸、咳嗽、排痰的要领和重要性，使患者掌握预防呼吸道并发症的具体方法，增加自我保护意识，提高患者的自理能力。
对患儿应做示范排背，助患儿练习并请家属做好协助工作。
还应教会患者用点头或摇头、睁眼或闭眼等方式与医护人员沟通，以便护士了解其不适及需求。
2.1.1 呼吸训练（1）指导患者做缩唇呼气和深而缓的腹式呼吸，教会患者用鼻吸气用口呼吸，吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时嘴唇缩成吹箫状，腹部内陷，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出，吸气与呼气次数之比为1:2或1:3[2]，7～8次/min，10～20min/次,5次/d,能有效地增加呼吸运动的力量和效率,调动通气的力.假性动脉瘤患者未做此项训练和咳嗽训练(2)间断吸氧。
8例法洛四联症与10例全并肺动脉高压的患者术前予常规间断吸氧，2～3次/d,30min/次，因缺氧可以缓解肺动脉痉挛，提高通气/血流比值，改善机体缺氧状态。
2.1.2咳嗽训练。
学会有效咳嗽的方法，对排除呼吸道的分泌物很有帮助。
（1）缓慢地深吸气，以打开气管使肺部膨胀；（假性动脉瘤患者未做此项训练和咳嗽训练）（2）憋住气，以建立胸部和腹部的压力；（3）肋间肌和腹肌收缩，压缩胸腔和腹腔；（4）声门突然打开，胸内压达到高峰，因而打开声门，使气流快速冲出[3]。
婴幼儿心脏手术后呼吸道管理发表时间：2011-10-13T10:56:46.837Z 来源：《中外健康文摘》2011年21期供稿作者：段长虹[导读] 规范化的呼吸系统管理是病儿康复的重要因素。
段长虹（河南省新乡医学院第一附属医院心血管外科 453100）【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0021-02随着社会的进步，科学的发展，多数先天性心脏病患儿都将于婴幼儿时期进行手术治疗。
心脏直视手术后的婴幼儿返回重症病房时，大都保留气管插管。
继续在重症病房内施行一段时间辅助呼吸。
所以，规范化的呼吸系统管理是病儿康复的重要因素。
1 临床资料我科重症病房从2008年11月至2010年9月共施行小儿先天性心脏手术251例：男137例，女114例，年龄8个月至5岁，平均2.7±1.9岁，体重 8kg～25kg，平均16.5±7.6kg。
其中经口气管插管56例，气管插管时间3h～42h，平均8.6±6.3h；经鼻气管插管19例，气管插管时间5h-73h，平均12.5±8.3h。
2 呼吸机管理2.1选择合适呼吸机选择定容、定压持恒流的呼吸机，合理使用呼吸机，维持良好通气功能，预防缺氧发生。
2.2呼吸机参数设置2.2.1呼吸方式采用容量控制+呼气末正压通气(PEEP)，同步间歇指令通气(SIMV)，压力控制+PEEP，以及SIMV+压力支持+PEEP。
2.2.2吸入氧浓度（FIO2）：术后回重症病房时，氧浓度给予80%，30分钟后根据血气分析结果调整，常规术后为45%，紫绀型先天性心脏病术后为60%。
2.2.3潮气量（VT）：容量控制或SIMV时的VT为体重（kg）×(8～12)=ml数。
压力控制时，调整吸气压力（10～20cmH2O）以达到上述潮气量数值。
2.2.4呼吸机频率（RR）：体重10～20kg，20次/分；>20kg 15～20次/分。
心脏外科手术后早期呼吸机辅助治疗临床护理【摘要】目的正确掌握心脏术后呼吸机辅助治疗临床护理措施，减少术后呼吸系统相关并发症，提高心脏手术成功率。
方法回顾性分析心内直视手术后呼吸机辅助呼吸982例病人临床护理资料，总结术后早期正确使用呼吸机辅助治疗的方法、脱机指征以及脱机后呼吸管理的临床护理经验。
结果所有病例早期呼吸机辅助治疗时间6-12小时，与呼吸机辅助治疗相关并发症共有73例，占7.43%，其中呼吸系统感染36例，占3.66%；气胸13占1.32%；呼吸回路故障12例，占1.30 %。
二次插管12例，占1.30%。
结论正确合理使用呼吸机辅助治疗，对改善心脏术后呼吸功能，防止并发症，提高手术成功率有重要意义。
【关键词】心脏外科手术；术后并发症；呼吸机治疗；护理【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1004-4949（2013）06-147-02体外循环下心脏手术后早期都存在不同程度呼吸功能不全的因素，因此术后几乎所有病人早期都常规应用呼吸机支持，术后恰当合理的呼吸机支持，对于患者呼吸功能改善和危重病情过度非常重要[1]。
而护理在整个呼吸治疗过程中起着关键作用，加强监护和护理，有助于提高呼吸机支持治疗效果和心脏手术成功率。
我们针对心脏手术后早期呼吸机辅助呼吸982例病人临床护理资料，归纳总结呼吸机辅助治疗的方法、脱机指征、以及脱机后呼吸管理等的临床护理经验。
现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料：本组982例，全部病人在体外循环下手术，其中男573 例，女409 例；年龄1.5岁- 70 岁，先天性心脏手术470例，其中简单先心病手术381例，复杂先心手术89例，机械瓣膜置换108例，冠状动脉旁路移植术390例，其它手术14例。
术前有呼吸系统疾病38例，呼吸功能不全19例。
所有病例呼吸机辅助支持治疗时间为6-12小时。
不包括延迟拔管病例。
2 方法2.1 心理护理：重视术前心理护理，主要是针对手术患者进行呼吸机应用方面知识宣教，宣传呼吸机应用必要性，机械通气基本原理，目的以及与愈后关系，消除心理顾虑，以便患者清醒后配合治疗。
体外循环后肺保护通气策略
体外循环后肺保护通气策略是指在进行心脏手术等体外循环过程后，为保护肺部功能而采取的通气措施。
该策略主要包括以下几个方面：
1. 低潮气量通气（Low Tidal Volume Ventilation）：通过限制
每次呼吸的气量，减少对肺部组织的过度膨胀和损伤。
通常推荐使用6ml/kg的潮气量进行通气。
2. 低吸氧浓度（Low FiO2）：尽可能将吸氧浓度控制在最低
水平，以减少氧自由基的生成和氧毒性对肺部的损伤。
3. 快速低通气率（Rapid Shallow Breathing）：采取较高的呼
吸频率和较低的每次呼吸气量，以减少肺泡内压力和肺泡积液，促进肺液的清除。
4. 气道正压通气（Positive End-Expiratory Pressure）：通过在
呼气末期给予患者正压，维持肺泡的通气，防止肺泡萎陷和塌陷。
5. 限制气道峰值压力（Limit Peak Airway Pressure）：通过限
制气道峰值压力，减少对肺泡的过度膨胀和气道压力损伤。
6. 应用体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）：在严重肺功能衰竭患者中，可考虑使用ECMO辅
助通气，减轻肺负担，促进肺功能的恢复。
这些策略的具体实施应根据患者情况、病情严重程度和医生的推荐进行调整和个体化处理。
体外循环心脏手术后呼吸道管理进展
体外循环心脏手术后的患者，心肺功能都受到较大的影响，术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，手术结束后，常规用呼吸机进行机械通气以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身供氧，改善气体交换，防止二氧化碳蓄积，预防呼吸衰竭，顺利渡过早期危险期。
因此，此期的护理尤为重要[1] ，只有认真的、高质量的执行操作常规，才能保证护理质量，使患者顺利康复。
近年来国内外护理界同行在心脏术后呼吸道管理中进行了大量的研究, 现将护理进展综述如下。
1呼吸机辅助阶段监测
1.1呼吸机参数设定：术后患者返回ICU 监护室常规接呼吸机辅助呼吸，一般将PB-840 呼吸机设定为SIMV+PSV+PEE，PSIMV: 分钟内按预先设置的呼吸参数给予指令通气。
触发窗内出现自主呼吸便触发指令；若无，在触发窗结束时呼吸机自动给予通气。
PSV是一种辅助通气方式。
在患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气都接受事先设定好的一定水平的正压支持，以辅助患者的吸气。
应用PSV 时，患者感觉良好，易被接受。
合理应用PSV可使呼吸频率减慢，呼吸功能及氧耗量减少。
PEEP使病人的吸气在未完全平静呼出前即开始下一次呼吸，意义在于防止支气管和肺泡萎陷，保持肺泡处于扩张状态，还可以将萎陷的肺泡重新打开，使外周静脉回心血量减少，增加功能残气量，促进弥散。
SIMV+PSV使每一次的自主呼吸都给予一定的压力支持，可以克
服自主呼吸使的费力及通气不足。
呼吸机首设指标，呼吸频率
⑴：成人12次/min，儿童16次/min ;潮气量(VT):成人8ml/kg , 儿童10~12 ml/kg ；吸呼比( I:E )：1：2.0；PSV：6；PEEP：2cmH2O持续机械通气调吸入氧浓度(FiO2% 80%
1.2肺部呼吸音听诊：首先听诊双肺野呼吸音及分布情况，
30分钟内床旁摄X线胸片，以了解气管插管导管位置是否正确，确保导管位置正确并通畅，应用一次性寸带固定好气管插管，并测量插管至门齿的距离，随时观察分钟通气量(VE)，每次送出潮气量、患者呼出潮气量、吸气末与停滞末呼吸道压力，了解患者肺血氧交换情况及CO?2潴留情况；SaO2:可随时获得动脉血氧饱和度以评估动脉氧处理。
观察指标在
90%以上。
注意观察患者是
否平静呼吸及末梢循环情况，经常听诊双肺呼吸音情况。
患者入室后急查动脉血气分析，若各项指标均在正常范围，可将氧浓度
(FiO2%直接调至50%半小时后再复查血气，根据血气结果随时调整呼吸机参数。
1.3酸碱失衡的调节一般情况下，呼吸性酸中毒：任何原因引起的肺通气量不足和肺交换不够，均可导致呼吸性酸中毒。
PH值下降6.0kpa，PaO?2正常或下降。
应考虑到每分通气量设置过低，或吸呼比设置不当，如吸气时间过长，呼气时间过短，使CO?2非出受限。
其它原因有可能为管道漏气、呼吸机故障等，应注意鉴别。
呼吸机参数的调整，应通过增加潮气量或呼吸频率来提高每分通气量；通过减小吸/ 呼比，延长呼气时间，增加二氧化碳排出。
当PaO?2过低时，
可增加FI0?2,当FIO?2>60斓PaO?2仍偏低时，应加用PEEP如果气管导管过长，可剪去一部分，以减少无效腔量。
重要的是要查明原因，如气胸、肺不张等，积极采取措施解除病因。
呼吸性碱中毒：任何原因引起的肺通气量过多，均可导致呼吸性碱中毒。
PH值升
高，>7.45,PaCO?2明显下降,60%，而PaO?2仍偏低，可加用PEEP治疗。
2呼吸道管理
2.1呼吸机湿化装置的管理：心脏手术后患者多数循环、呼
吸状态不稳定尤其体外循环后肺部分泌物增多，又因人工呼吸机可能导致肺部感染，患者的痰量会大大增加［2 ］。
在机械通气
期间，要防止分泌物黏稠及形成痰痂，要加强气道温度和湿度的控制，适宜的气体可使气管、支气管扩张、并有防止气道痉挛作
用［3 ］。
一般湿度为98%〜99%温度为32〜36C，这样能保证呼吸道黏膜纤毛的正常排除分泌物功能，从而达到湿化作用。
注意观察呼吸机湿化装置内存的水量，及时补水，绝对不允许无水加热，这样极易导致患者体内水分大量散失，并在呼吸道内形成痰痂，严重可致管道闭塞，引起患者窒息。
2.2正确掌握吸痰时机呼吸道及时清理，保持呼吸道通畅是改善肺部通气，维持心肺功能的重要措施。
在患者机械通气期间，吸痰操作是最基本的一项护理技术，吸痰不及时或吸痰操作不当会造成诸多并发症，影响术后疗效甚至危及患者生命。
频繁
或定时吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤，造成患者不耐受和对抗，往
往痰液较少，效果不明显及带来不必要的刺激。
因此，机械通气期间护士应按照听诊患者双肺呼吸音，每30min 一次。
听诊发现痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积，及时清理效果良好，可以作为最佳的吸痰指征[4] 。
吸痰前后充分给纯氧2 min 是非常重要的程序，吸痰时间要短，控制在10〜15S,连续多次
吸痰之间要充分地给纯氧吸入以增加氧的储备。
吸痰前要做好解释工作，以取得患者的信任与合作。
由于机械通气期间易并发呼吸机相关性肺炎，常规的翻身拍背湿化吸痰，不能排出细小支气管末梢的痰液，易造成局部的阻塞而导致肺不张，同时吸痰时负压吸引也可能引起小肺泡不张及低氧血症。
所以对心脏直视手术后机械通气期间应使用膨肺吸痰法，能有效清除呼吸道分泌物，提高氧分压和预防肺部并发症。
2.3膨肺技术的使用由两人操作，甲护士首先连接人工气囊与氧气管，流量为10L/min ，分离呼吸机与气管插管，人工气囊接口与气管插管连接，然后均匀挤压人工气囊，以10〜12次/min 的频率挤压人工气囊3〜5次，气量是平时潮气量的1.5 倍。
持续2min 后由乙护士迅速将准备好的吸痰管插入气管插管内，每次吸痰时间少于15S,吸痰后甲护士再次接人工气囊与气管插管挤压3〜4 次，之后接呼吸机呼吸。
如痰液粘稠可向气管内注入碳酸氢钠稀释液3~5ml，接人工气囊挤压3〜4次再次吸痰，效果更好。
3拔管后的呼吸道管理术后拔管常常表示术后早期患者的一般情况开始逐步稳定。
拔管后的呼吸处理非常重要，因为这是一个容易使人麻痹的重要阶段[6] 。
因失误而造成术后死亡的病例在此阶段所占的比例
较大。
采用积极措施、改善缺氧、支持心功能、加强体疗、保持呼吸道通畅是拔管后治疗的关键。
拔除气管插管1 小时后开始做体疗，以后每2 小时1 次。
除特殊情况外，一般后半夜要让患者充分休息，延长体疗的间隔时间。
教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器。
鼓励患者自己咳嗽。
咳嗽时可教其双手放在胸前保护手术切口或护士给予帮助，防止过度的振动而产生疼痛。
切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药。
每2 小时翻身1 次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各5 分钟。
对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入。
如分泌物不多，则不提倡再给予鼻导管刺激吸痰。
术后4~5天生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰。
帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。
