决奈达隆联合β受体阻滞剂预防房颤患者治疗后复发的临床应用研究

达比加群酯用于非瓣膜病心房哆嗦患者卒中预防的临床利用建议之杨若古兰创作2004年的流行病学调查显示，我国心房哆嗦（房颤）7％.按人口推算，我国30岁以上房颤患者数为420万.随着人口的老龄化，房颤的患病率将持续增加.缺血性脑卒中（卒中）是房颤最为严重的并发症，与无房颤患者比拟，房颤患者的卒中风险升高约5倍，且房颤相干卒中致残和致死率更高.是以，预防卒中是房颤综合管理的次要计谋.抗凝医治是房颤患者卒中预防的基石.华法林是循证证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物，但因为剂量个体差别大、药物-药物/食物彼此感化罕见，需频繁监测，加上大夫对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实践中的广泛利用.临床上亟需疗效可靠、平安性更优的新型口服抗凝药物.2010-2011年直接凝血酶按捺剂达比加群在欧美、2013年在我国获得批准用于预防非瓣膜性房颤患者卒中.本建议针对达比加群酯临床利用中的罕见成绩，将目前的国内外临床利用经验进行总结，澄清一些临床使用误区，为临床大夫提供详实、精确、实用的达比加群酯临床指点方案.一、达比加群酯的感化机制和药代动力学达比加群酯为前体药物，口服后经肝脏被酯酶转化为活性代谢产品，达比加群为直接凝血酶按捺剂，以浓度依附方式特异性阻断凝血酶（IIa因子）活性，其不但可与游离型IIa因子结合，还可与血栓结合型IIa因子结合.阻断IIa因子阻断了凝血瀑布收集的最初步调.达比加群的亲水性极性分子结构使其难以通过肠道被接收，在其分子结构上添加一个亲脂性侧后成为达比加群酯，使胃肠道接收率升高1倍.达比加群酯口服后，敏捷在胃和小肠接收，并通过酯酶催化水解感化酿成活性产品——达比加群.这类蛋白水解过程不受细胞色素P450同功酶或其他氧化还原酶影响.另外，体外研讨发现，达比加群也不按捺细胞色素P450同功酶活性.是以，达比加群酯与其他药物很少出现彼此感化.口服给药后，达比加群的绝对生物利费用为6％～7％.接收敏捷，2小时内达最大血药浓度（C max），与食物同时服用可使C max延后2小时.达比加群的平均终末半衰期在健康老年人中约11小时.多次给药后终末半衰期约12～14小时， 2～3天后达稳态.肾功能不全时半衰期耽误.达比加群具有中度的组织分布，分布容积60～70L.静脉给药后，次要以本相经尿液排泄（85％），清除率与肾小球滤过率响应，约100ml/min，粪便排泄占给药剂量的6％. 达比加群在患者体内敏捷起效，起效时间为0.5～2小时；随着达比加群的药物浓度添加，活化部分凝血活酶时间（aPTT）耽误.二、达比加群酯的临床研讨达比加群酯用于非瓣膜性房颤患者的疗效和平安性在持久抗凝医治随机评估研讨（Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy，RE-LY）中得到验证[9-11].RE-LY试验是一项随机临床非劣效性研讨，在全球44个国家的951个中间入选伴随至多一项卒中风险的房颤患者18113例，随机分三组，两组患者以盲法接受固定剂量达比加群酯（110 mg或150 mg，每日2次）医治，一组以非盲法接受调整剂量的华法林医治，次要评价三组患者的卒中或全身性栓塞和大出血的发生率.经过中位数2.0年的随访，结果发现，达比加群酯150mg组卒中/全身性栓塞的年化发生率较华法林组明显降低35％（1.11％对 1.71％，优效检验P＜0.001），大出血风险相当（3.32％对 3.57％，P＝0.32）；而达比加群酯110mg组的卒中/全身性栓塞的年化发生率与华法林相当（1.54％对1.71％，P＝0.30），大出血风险明显低于华法林（2.87％对3.57％，P＝0.003）.且与华法林比较，达比加群酯两个剂量组的出血性卒中、颅内出血、威逼生命的出血和整体出血的发生率均明显降低，达比加群酯150mg还明显降低缺血性卒中和血管性死亡风险.该结果提示在分歧的患者人群中，可根据卒中和出血风险分层，选择分歧剂量的达比加群酯.RE-LY研讨中，约15％的患者来自亚洲（n＝2,782），其中541例患者来自中国.亚洲人群中，达比加群酯比拟华法林对卒中/全身性栓塞的风险降低与整体人群分歧，150mg组、110mg组和华法林组的卒中/全身性栓塞年发生率分别为1.39％、2.50％和3.06％.亚洲人群中，达比加群酯组比拟华法林组的大出血发生率降低更明显， 150 mg和110mg剂量组均比华法林组明显降低大出血的风险43％（2.17％、2.22％对3.82％）.基于RE-LY研讨人群开展了的延展研讨RELY-ABLE，纳入了在RE-LY研讨结束后存活且仍然接受达比加群酯双盲医治并能继续接受随访的患者5851例.经过额外2.3年随访发现（平均总随访时间为4.3年），卒中与大出血发生率均保持在低水平，与RE-LY 研讨期间的结果分歧；达比加群酯150mg 的卒中/全身性栓塞发生率较低，而110mg的大出血发生率更低，这进一步强化了达比加群酯分歧剂量计谋持久用于房颤卒中预防的撑持证据.RELY-ABLE 是截至目前随访时间最长的新型口服抗凝医治的研讨.三、达比加群酯的临床利用方法（一）适应证预防存在以下一个或多个风险身分的成人非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞：•先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞•左心室射血分数＜40 %•伴随症状的心力衰竭，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级≥2级•年龄≥75岁•年龄≥65岁，且伴随以下任一疾病：糖尿病、冠芥蒂或高血压（二）禁忌症•已知对活性成分或任一辅料过敏者•重度肾功能不全（CrCl＜30ml/min）患者•临床上明显的活动性出血•有大出血高风险的疾病•联合利用任何其他抗凝药物，除非在彼此转换过程中，或普通肝素用于保持中间静脉或动脉置管通畅的须要剂量下•有预期会影响存活时间的肝功能不全或肝病•联合使用全身性酮康唑、环孢菌素、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆（三）剂量的选择基于RE-LY研讨结果，达比加群酯150mg和110mg两个剂量都兼具疗效和平安性的证据.150mg每日2次较华法林更明显地减少卒中和血管性死亡，同时颅内出血、整体出血和威逼生命的出血风险明显更低，临床净获益明显优于华法林，适用于大部分房颤患者.110mg每日2次疗效不劣于华法林，而且大出血和致命性出血的发生率更低，更适用于出血风险较高的患者，如：•年龄≥75岁的老年患者•中度肾功能不全（CrCl 30–50 mL/min）•合并使器具有彼此感化的药物[包含强效P-糖蛋白按捺剂，如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等；其他可能添加出血风险的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体消炎药（NSAIDs）、选择性5-羟色胺再摄取按捺剂（SSRIs）或选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取按捺剂（SNRIs）等建议采取HAS-BLED评分来计算和评估出血风险，评分≥3分提示高出血风险，推荐使用达比加群酯110mg每日2次.（四）抗凝活性监测单剂口服后，达比加群的C max和药-时曲线上面积（AUC）与达比加群酯的剂量呈反比例，具有线性药代动力学特征及较强的可反复性，不需惯例监测抗凝活性.在某些情况下，如次要器官的严重出血、怀疑服药过量、需急诊手术或操纵等特殊情况下，为评估服用达比加群酯患者的抗凝形态，可检测凝血目标，帮忙拟定进一步医治计谋.检测达比加群酯活性较可靠的目标是校准浓缩TT （dTT）、蝰蛇毒凝血时间（ECT），紧急情况下或没法检测上述两项目标时，aPTT检测对判断抗凝过度也有帮忙.谷值时（在临近服用下次药物前测定的）的当dTT检测＞200，或ECT检测大于正常上限3倍，或aPTT检测大于正常上限2倍时，提示出血风险增高.INR不适合用于检测达比加群酯抗凝活性.（五）达比加群酯与其他抗凝药物之间的替换从华法林转换为达比加群酯医治时，首先应停用华法林，待INR＜2.0时，可立即给予达比加群酯. 从达比加群酯转换为华法林医治时，应根据患者的肌酐清除率决定何时开始华法林医治：CrCL≥50 ml/min时，达比加群酯停药前3天开始给予华法林；30ml/min≤CrCL＜50 ml/min时，达比加群酯停药2天前给予华法林.从达比加群酯转换为肠道外抗凝医治（如肝素和低分子肝素），应在达比加群酯末次给药12小时后. 从肠道外抗凝医治转换为达比加群医治，应鄙人一次医治时间前2小时内服用达比加群酯，如患者正在接受保持医治（如静脉给予肝素），应在停药时服用达比加群酯.（六）患者的随访专业医护人员应定期对服用达比加群酯的患者进行随访，包含：•用药允从性：如有可能，检查药物包装确认是否服药并细心扣问服药情况；•密切观察和留意提示全身性、脑部或肺部栓塞的任何现象；•任何不良事件特别是出血事件：血红蛋白水平降低通常提示存在隐性出血；•合并用药情况，包含处方药和非处方药；•抽取血样检测血红蛋白、肝功能和肾功能.建议每三个月一次，如有须要，也可每月一次或每六个月一次.四、特殊人群的临床利用（一）老年与肾功能不全患者老年是房颤患者出血的高危身分；肾功能不全导致药物清除率缓慢，激发出血风险.是以老年与肾功能不全的患者使用达比加群酯应谨慎（参表1）.表1 分歧特征患者达比加群酯剂量推荐患者群推荐剂量* 对于中度肾功能不全患者（肌酐清除率为30～50ml/min），该当每年至多进行一次肾功能评估.RE-LY研讨的亚组分析证明了达比加群酯在老年患者中的平安性.≥75岁的患者中，达比加群酯110mg组大出血发生率与华法林类似（4.43％对 4.37％；P＝0.89），达比加群酯150mg组有高于华法林的趋势（5.10％对 4.37％；P＝0.07）.不管年龄如何，两个剂量组的达比加群酯颅内出血的发生率均明显低于华法林组.在分歧肌酐清除率的患者中，与华法林比拟，两个剂量组的达比加群酯在卒中/全身性栓塞和大出血方面的优效性或等效性与RE-LY研讨的整体人群相分歧.RE-LY研讨中未纳入重度肾功能不全（CrCL＜30ml/min）患者.在开始达比加群酯医治前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估，并以此排除重度肾功能不全的患者.（二）内科围手术期的使用任何抗凝医治均会添加出血风险，临床大夫对围手术或操纵期的出血风险存在必定顾虑.与华法林比较，达比加群酯不添加房颤患者围手术或操纵期的大出血发生率.应根据患者的肾功能情况、手术大小及出血风险临时停用达比加群酯（参表1）.表1 有创或手术操纵前停药时间* 如需紧急操纵，应暂停达比加群酯.在可能的情况下延迟手术或操纵至末次给药后至多12小时.如果不克不及推迟手术，可能添加出血风险，应权衡出血风险与操纵的紧迫性.（三）房颤复律医治中的使用心脏复律可能添加房颤患者的血栓构成事件风险，抗凝医治可明显降低该风险.达比加群酯可作为华法林的替代药物在复律之前至多3 周和以后4周使用.可基于患者的获益/出血风险，选择达比加群酯150mg或110mg.RE-LY研讨1270例患者中共进行1983次心脏复律.结果显示，达比加群酯150mg、110mg和华法林三组复律后30天的卒中/全身性栓塞发生率均较低，分别为0.3％、0.8％和0.6％，两种剂量的达比加群酯与华法林比拟均无明显差别；三组的大出血发生率也相当.（四）射频融化围手术期的使用有多项小规模研讨评价了达比加群酯在导管射频融化围手术期的利用（参表3），达比加群酯用于融化后的栓塞和出血风险与华法林相当，达比加群酯可作为导管融化围手术期的备选抗凝方案.对于须要进行射频融化手术的，达比加群酯的停药和恢复应按照有创操纵进行处理.可于术前12～24小时停用达比加群酯，术中根据ACT值予肝素化，革除鞘管1～3小时后恢复达比加群酯，手术完成后当晚或次日凌晨恢复使用.表3 达比加群在房颤患者围手术期的研讨研讨达比加群华法林血栓栓塞事件出血事件2012 Kaseno K[24]110例（110mg）101例死亡或血栓栓塞0 对 04.5％对 12.9％（P＜0.05）2013Kim JS[26]191例（150mg）572例 1.0％ vs. 1.2％（P＝）2.1％ vs. 2.1％（P＝1.0）2013 Bassiouny M[28]344例（150mg）344例 3.2％对4.1％（P＝）1.2％ vs. 1.5％（P＝）五、临床罕见成绩的处理（一）漏掉服药的处理若患者失慎漏掉服药，按照如下准绳处理：若距下次用药时间大于6小时，仍能服用达比加群酯漏服的剂量.如果距下次用药缺乏6小时，直接服用下一次剂量.不必弥补漏服剂量而使用双倍剂量药物.（二）过量及出血的处理如发生服用达比加群酯过量或出血并发症，应当根据具体情况，给予处理，须要时须终止医治，并查找出血缘由，根据患者具体情况采纳以下针对性措施（参表4）：1. 暂停或延后给予达比加群酯，因为半衰期短，停药后很快抗凝血感化消逝；2. 因为达比加群次要通过肾脏途径排出，必须保持适度利尿；3. 对症医治，如局部压榨、弥补体液（包含血液和新颖冰冻血浆）和血管活性药物、手术止血；4. 在服用药物后2小时内，可考虑口服活性炭；5. 如发生威逼生命的出血，可考虑使用活化的凝血酶原复合浓缩物（PCC）或重组活化VIIa因子（rFVIIa）；6. 达比加群的蛋白结合率较低，对于肾功能不全患者或需更紧急医治时，透析可作为医治选择之一.表4出血的应对措施（三）急性冠脉综合征的处理当房颤患者发生急性冠脉综合征时或接受PCI术后，常须要三联抗栓医治即在双联抗血小板医治（阿司匹林＋氯吡格雷）的基础上加用一种抗凝药物（华法林或一种新型口服抗凝药物）.此时，须要综合评估患者卒中（CHA2DS2-VASc评分）、出血（HAS-BLED评分）、冠脉/支架血栓的风险，基于以下准绳：1. 房颤患者需进行PCI时，应尽可能选择金属裸支架，以减少对三联抗血栓医治的需求.药物洗脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架具有明显上风时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）.2. 房颤合并ACS或择期PCI术后应进行必定时间的三联抗栓医治.置入金属裸支架4周或置入药物洗脱支架后3或6个月内（莫司类支架三联用药3个月，紫杉醇类支架三联用药6个月），可使用双联抗血小板医治加用达比加群酯；此后可停用一种抗血小板药物医治直至满1年；1年后可停用抗血小板药物单用达比加群酯医治，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药（参表5）.3. 三联抗栓医治时，应使用达比加群酯110mg.4. 三联抗栓医治时，可联合使用质子泵按捺剂或H2受体拮抗剂以减少消化道不适或出血.表5房颤合并冠脉支架置入患者的抗栓计谋RE-LY研讨中合并使用抗血小板药物的亚组分析，证明了达比加群酯在与这类药物联合使用的平安性.不管患者使用达比加群酯或华法林，联合抗血小板药物医治均明显增高大出血发生率，合用双联抗血小板药物时更明显.不管是否联合使用抗血小板药物，达比加群酯110mg组的大出血风险均低于华法林组，预防卒中/全身性栓塞的疗效不劣于华法林；而达比加群酯150mg组的大出血发生率均与华法林组类似.总之，两种剂量达比加群酯的临床获益不受合并抗血小板药物的影响.（四）急性缺血性卒中的处理口服抗凝药物与溶栓药物联合使用可能添加出血风险，通常不推荐对这些患者使用溶栓医治；若利用，应在获益/风险比综合评估后，在紧密监测下谨慎使用.若患者使用达比加群酯不超出2天，dTT、ECT或aPTT未超出当地参考值的正常上限，或可考虑.目前尚缺乏凝血酶按捺剂医治急性缺血性卒中的无效性证据，且紧急抗凝对于急性缺血性卒中的初期复发或改善预后的证据也不明确，所以卒中急性期其实不主意使用抗凝药.急性期后何时恢复达比加群酯取决于梗塞面积和构成新栓塞的风险，应根据患者的具体情况给予个体化医治.RE-LY研讨中，未入选急性卒中14天内或严重致残性卒中6个月内的患者，是以，不推荐达比加群酯用于此类患者.达比加群酯150mg每日2次是独一在临床研讨中证明可明显降低缺血性卒中发生率的新型口服抗凝药物，是以在服用其他抗凝药期间发生急性缺血性卒中的患者，可以考虑换用达比加群酯150 mg 每日2次医治.（五）消化道不良反应的处理RE-LY研讨发现达比加群酯医治组消化不良高于华法林组（消化不良定义包含上腹部疼痛、腹部疼痛、腹部不适和消化不良）.所报导的消化不良症状常为临时性，且程度轻微.服用达比加群酯时可采纳以下方法以减少消化道症状的发生，如以整杯水服下、与食物同时服用（可延缓血药浓度上升）等.一旦发生消化道症状，可根据临床惯例对症处理，例如用质子泵按捺剂（PPI）或H2受体拮抗剂医治.达比加群酯的接收和代谢虽然呈酸依附性[6]，但并未观察到质子泵按捺剂（PPI）或H2受体拮抗剂（如泮托拉唑和雷尼替丁）对达比加群酯疗效的影响.（六）药物彼此感化达比加群酯和达比加群欠亨过细胞色素P450代谢，而且对人细胞色素P450酶无体外感化.达比加群酯是外流转运体P-gp的底物，联用P-gp按捺剂、引诱剂或其他影响P-gp的药物时会出现药代动力学彼此感化：1. 强效P-gp按捺剂全身性酮康唑和决奈达隆明显添加达比加群的血药峰浓度（C max）和药时曲线上面积（AUC0-∞），禁忌与达比加群酯联合利用；2. P-gp按捺剂胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米和克拉霉素也可添加达比加群的C max和AUC0-∞，建议进行密切的临床观察，特别是轻度至中度肾功能不全患者；3. P-gp引诱物（如利福平、卡马西平或苯妥英等）会降低达比加群血药浓度，是以应防止联合使用；4. 地高辛是P-gp底物，但达比加群酯与地高辛联合使用时，未观察到对地高辛发生影响，也未观察到达比加群流露量发生具有临床相干性的改变.非甾体消炎药（NSAIDs）：持久使用NSAIDs会使达比加群酯和华法林的出血风险添加约50%，应谨慎使用.质子泵按捺剂：临床研讨并未观察到泮托拉唑和其他质子泵按捺剂（PPI）与达比加群酯联合使用，对达比加群酯疗效方面的影响.H2受体按捺剂：雷尼替丁与达比加群酯联合使用未对达比加群接收程度发生临床上相干性影响.六、结语我国存在房颤患者多、抗凝医治率低及抗凝强度缺乏等情况，房颤患者的卒中预防还任重道远.达比加群酯作为首个被批准上市用于房颤卒中预防的新型口服抗凝药，疗效或平安性优于或不劣于华法林，无需监测，剂量可选择，药物彼此感化较少.为普及和规范达比加群酯的临床利用，特拟定本建议.但愿能有助于临床大夫及时、精确、规范使用达比加群酯，降低致残和致死率，改善房颤患者的远期预后.参考文献[1]周自强, 胡大一, 陈捷等.中国心房哆嗦近况的流行病学研讨. 中华内科杂志, 2004; 43: 491-494.[2]中华医学会血汗管病分会. 中国部分地区心房哆嗦住院病例回顾性调查. 中华血汗管病杂志, 2003;31: 913-916.[3]胡大一,孙艺红, 周自强等. 中国人非瓣膜性心房哆嗦脑卒中风险身分的病例-对照研讨. 中华内科杂志, 2003; 42: 157-161.[4]孙艺红, 胡大一. 华法林对中国人心房哆嗦患者抗栓的平安性和无效性研讨. 中华内科杂志, 2004; 43: 258-260.[5]Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Focused update of theESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: Anupdate of the 2010 ESC Guidelines for the management ofatrial fibrillation. 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因此，迫切需要一种更安全有效的抗房颤药物。

决奈达隆是由赛诺菲-安万特生产的一种新的抗心律失常药物，具有与胺碘酮类似的电生理作用。

决奈达隆由于“去碘化”而无甲状腺和肺毒性，成为目前治疗房扑/房颤的一个新型的更安全有效的武器。

决奈达隆预防房颤复发的疗效研究：DAFNE研究对持续性房颤患者进行了对比研究观察，所有患者在电复律后分别给予决奈达隆400 mg、600 mg、800 mg bid或安慰剂治疗。

通过6个月随访发现，决奈达隆400 mg bid组患者房颤的再发时间显著延长（治疗组房颤复发时间平均为60 d，安慰剂组为5.3 d），600 mg及800 mg bid组，房颤的复发率较400 mg bid组无明显差异。

EURIDIS与ADONIS研究所针对的人群为既往有房颤病史（3个月中至少发作过一次房颤或房扑）的窦性心律患者，采用决奈达隆400 mg bid口服，与安慰剂相比，决奈达隆使12个月内房颤和房扑的再发风险分别下降21.6%（EURIDIS）和27.5%（ADONIS）。

在DIONYSOS研究中，对房颤患者电复律后服用药物对比发现，决奈达隆组房颤复发率高于胺碘酮组（63.5% vs. 42.0%）。

Piccini等对4项决奈达隆与安慰剂、4项胺碘酮与安慰剂及1项决奈达隆与胺碘酮对比的荟萃分析发现，在维持窦性心律治疗方面，胺碘酮优于决奈达隆。

但胺碘酮不良反应明显高于决奈达隆。

抗心律失常新药——决奈达隆决奈达隆(Dronedarone)是一种苯并呋喃的衍生物，在结构上与胺碘酮相似，没有碘取代基。

与胺碘酮一样，它表现出所有4种Vaughan-Williams分类药物的抗心律失常特性。

Multaq(决奈达隆，dronedarone)片使用说明书（09年FDA 批准）1. 适应证：决奈达隆是抗心律失常药物，适用于阵发性或持续性心房颤动(AF)患者，降低住院风险。

2. 剂量和用法剂量和用法：每天2 次，早和晚餐各 1 片400mg。

3. 禁忌证：1.心衰类别IV 或最近失代偿症状性心衰；2.II-或III-度房室(A V)阻断或病态窦房结综合征(除使用功能性心脏起搏器)；3.心动过缓50 bpm；4.同时用强CYP3A 抑制剂；5. 同时用延长QT 间隔及可诱发尖端扭转型室性心动过速(Torsade de Pointes)药物和草药；6. QTc Bazett 间隔500 ms；7. 严重肝损伤；8.妊娠；9. 哺乳母亲。

WARNING:INCREASED RISK OF DEATH, STROKE AND HEART FAILURE IN PATIENTS WITH DECOMPENSATED HEART FAILURE OR PERMANENT ATRIAL FIBRILLATION In patients with symptomatic heart failure and recent decompensation requiring hospitalization or NYHA Class IV heart failure; MULTAQ doubles the risk of death. MULTAQ is contraindicated in patients with symptomatic heart failure with recent decompensation requiring hospitalization or NYHA Class IV heart failure.In patients with permanent atrial fibrillation, MULTAQ doubles the risk of death, stroke and hospitalization for heart failure. MULTAQ is contraindicated in patients in atrial fibrillation (AF) who will not or cannot be cardioverted into normal sinus rhythm.1、说明书中已经包含一个黑框警告，内容为禁止将该药用于患有NYHA Ⅳ级心力衰竭或是近期曾发生失代偿而需要住院的患者。

1. 老年高血压具有的临床特点不包括以下哪项?( ) [4 分]A.舒张压增高，脉压增大B.血压波动大C.常见血压昼夜节律异常正确答案是：A2. 儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，( )是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80％左右。

[4 分]A.肾性高血压B.内分泌性高血压C.肾血管性高血压正确答案是：A3. 老年餐后低血压(PPH)定义为餐后2h内每15分钟测量血压，与餐前比较SBP下降( )，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍)。

[4 分]A.＜20mmHgB.＞10mmHgC.＞20mmHg正确答案是：C4. ( )在标准剂量下较少发生副作用，通常作为首选的儿科抗高血压药物。

[4 分]A.利尿剂B.ACEI或ARB和钙通道阻滞剂(CCB)C.α受体阻滞剂和β受体阻滞剂正确答案是：B5. 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①( )②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。

[4 分]A.起效迅速,长久B.平稳、有效C.快速,平稳正确答案是：B1. 凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗，宜在国际标准化比值(INR)指导下口服( )。

[4 分]A.氯比格雷与阿司匹林联合治疗B.抗凝剂华法令C.β受体阻滞剂正确答案是：B2. 对于伴临床心衰或LVEF降低的患者，临床研究表明，阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂(螺内酯、依普利酮)，以及交感神经系统阻滞剂及β受体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益，即可降低病死率和改善预后。

以上表述是否正确？( ) [4 分]A.正确B.错误正确答案是：A3. 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在( )。

[4 分]A.<120/90mmHgB.<90/60mmHgC.<185/110mmHg正确答案是：C4. 高血压所致肾脏损害的降压治疗。

临床钠通道阻滞剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等常用抗心律失常药物作用机制和临床应用I类药物（钠通道阻滞剂）I类药物抑制峰钠电流可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位（AP）幅度和最大除极速率，增高兴奋阈值，减慢传导，抑制异位自律性和阻断折返激动。

O相除极幅度降低，继发钙内流减小，抑制心肌收缩力，可加重心功能不全。

Ia类。

Ia类药物阻滞钠通道开放，与钠通道解离时间中等，阻滞强度中等；可抑制快速激活的延迟整流钾电流（IKr）,延长动作电位时程（APD）、有效不应期（ERP）和QTC间期；对多种类型心律失常有效，因抑制传导、延长QTC间期及致心律失常作用，可增加病死率。

Ib类。

Ib类药物阻滞钠通道开放及失活，与钠通道解离时间短，对正常心肌的INa抑制作用弱，抑制晚钠电流作用相对明显，可缩短APD和ERP,消除折返；抑制INa作用在心肌缺血等病理情况下增强，对浦肯野纤维作用强于心室肌，可提升电复律疗效；对房室传导和心肌收缩力影响小；用于室性快速性心律失常，对房性心律失常无效。

大剂量Ib类药物可抑制自律性，减慢室内及房室传导，抑制心肌收缩力。

IC类。

IC类药物阻滞钠通道失活，与钠通道解离时间长，抑制钠通道作用强；减慢心房和心室内传导，延长QRS及H-V间期，延长房室结双径路的快径逆传和房室旁道的ERP,阻滞心肌细胞肌浆网雷诺丁受体(RyR2)介导的钙释放，轻度抑制IKr和IKUr；可治疗多种类型的房性和室性心律失常；抑制心肌收缩力作用强，可诱发或加重心功能不全，可能升高除颤/起搏的阈值。

莫雷西嗪抑制INa且缩短ERP,属于Ib或IC类。

Id类。

选择性晚钠电流抑制剂，缩短APD和QT间期，降低复极离散度，增大复极储备和复极后不应期，治疗浓度不影响INa和室内传导。

代表药物雷诺嗪，用于治疗慢性心肌缺血，对1QTS3型和冠心病合并的心律失常有作用，可减少冠心病特别是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短阵室速和房颤。

决奈达隆联合选择性β1-受体阻制剂预防房颤治疗后复发的临床分析发表时间：2019-05-06T11:52:00.503Z 来源：《兰大学报（医学版）》2019年2期作者：晏萍[导读] 研究与分析决奈达隆预防房颤治疗后复发的临床效果。

衡阳市第一人民医院心内科湖南衡阳 421002【摘要】目的：研究与分析决奈达隆预防房颤治疗后复发的临床效果。

方法：选取我院收治的阵发性房颤经药物及电复律转复为窦性心律的患者80例为对象进行研究，随访时间均＞2.5年。

利用电脑将其随机分组为对照组与观察组，各40例。

对照组采用胺碘酮治疗，观察组采用决奈达隆加选择性的β1-受体阻滞剂联合治疗。

观察对比两组治疗前后QTc、左心室舒张末期内径、左心房内径等指标变化，同时观察治疗后房颤复发率、因心血管事件住院率和死亡率以及药物毒副不良反应。

结果：治疗前，两组QTc、左心室舒张末期内径、左心房内径等指标对比差异不显著，P>0.05无统计学意义。

而治疗后，观察组QTc、左心室舒张末期内径、左心房内径、房颤复发率、因心血管事件住院率和死亡率以及药物毒副不良反应等指标等与对照组相比显著减少，且P<0.05差异具有统计学意义。

观察组房颤复发率为5.0%（2/40）、不良反应发生率为7.5%（3/40），对照组分别为17.5%（7/40）、25.0%（10/40），观察组与对照组相比均显著较低，且P<0.05差异具有统计学意义。

结论：决奈达隆联合选择性的β1-受体阻滞剂预防房颤治疗后复发的临床效果非常显著，即能显著减少房颤复发，并减少因心血管事件住院率和死亡率以及其不良反应，因此值得推广应用。

【关键词】房颤；决奈达隆；选择性的β1-体阻滞剂；预防复发；效果治疗。

在临床上，心房颤动（AF，atrial fibrillation）简称为房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。

它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。

决奈达隆的药效学及药代动力学研究概况决奈达隆是一种有效的治疗房扑/房颤的药物，由于“去碘化”而无甲状腺和肺毒性，成为抗心律失常治疗的一个新型的更安全有效的武器。

更重要的是，决奈达隆能够显著降低房颤/房扑患者的发病率和死亡率，明显改善预后，成为抗心律失常药物中惟一一个存在独立于抗心律失常以外作用使患者获益的药物。

标签：决奈达隆；心房颤动；抗心律失常；药效学；药代动力学；决奈达隆是一种新型的Ⅲ类抗心律失常药物，由赛诺菲-安万特公司研究开发，2009年7月1日在美国批准上市（全球首次批准上市），用于急性心房纤颤（AF）与心房扑动症（AFL）。

临床研究结果显示，同时具有Ⅰ类，Ⅱ类，Ⅳ类抗心律失常药物的某些作用。

决奈达隆可抑制钠、钾、钙内流，还可拮抗α和β肾上腺素能受体。

与胺碘酮不同的是，决奈达隆很少影响甲状腺受体，治疗房颤和房扑，维持窦性心律的疗效好，患者的耐受性也较好，这一点已被大规模临床试验证实。

是美国治疗房颤和房扑使之迅速转复为窦性心律的最佳药物疗法。

目前我国临床常用的抗心律失常药物有许多潜在的毒副作用，如长期服用胺碘酮的病人中5～10%出现肺纤维化、心衰加重、甲状腺功能低下及肝毒性；伊布利特则口服生物利用度低，通常注射使用，也没有索他洛尔及普罗帕酮的毒性反应。

决奈达隆是胺碘酮的衍生物，由于它不含碘，亲脂性较低，因此其保持了胺碘酮的疗效，而没有胺碘酮的心外不良反应。

1决奈达隆的基本信息1.1化学结构决奈达隆盐酸盐化学名：N-[2-丁基-3-[4-[3-（二丁氨基）丙氧基]苯基]-5-苯并呋喃基]-甲烷磺酰胺盐酸盐化学结构式：1.2适应症决奈达隆是一种抗心律失常药物，适用于阵发性或持续性房颤或房扑患者、当前为窦性心律或需要复律的近期发生房颤或房扑并存在心血管病危险因素的患者，可减少上述患者的心血管病住院风险。

1.3用法用量口服。

对成人的唯一推荐剂量为每次一片（400mg），每日2次，于早、晚餐时服用。

心血管病防治知识2019年第2期（下旬）综述及其他房颤的药物治疗进展张智文（河南大学人民医院，河南开封450000）【摘要】房颤目前的治疗手段主要是药物治疗和导管消融手术。

使用药物治疗的方法包括节律控制和控制心室率，同时需要与抗凝治疗联合应用。

药物治疗效果确切且经济，病人可接受度较好。

本文对房颤的药物治疗进展展开综述，分析各类药物的在房颤治疗中的应用。

【关键词】房颤；心律失常；药物治疗；抗心律失常药物心房颤动(atrial fibrillation，AF)是指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。

目前可将房颤分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤及永久性房颤。

一项在中国人群中的调查研究显示，我国AF总体患病率为0.77%，经过标准化后为0.61%，而且有随着年龄增长而逐渐升高的趋势[1]。

目前AF的治疗手段多种多样，不断发展和完善，其治疗方法主要包括药物治疗、导管消融（射频消融和冷冻球囊消融）、左心耳封堵术和外科治疗等。

其中AF的药物治疗原则为：①控制心室率，保护心脏功能；②转复并维持窦性心律；③防止血栓栓塞事件发生；④防止或减缓心房的电重构和结构重构。

1控制心室率，保护心脏功能控制心室率是房颤治疗的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，可明显改善患者房颤相关症状。

持续性房颤在控制心室率的同时进行抗凝治疗，预防血栓栓塞的发生，其预后与经复律后维持窦性心率的患者无明显差别[2]，而且更加简单易行，特别适用于老年患者或复律失败的患者。

控制心室率的常用药物包括β受体阻滞剂（美托洛尔和普萘洛尔）、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）以及洋地黄（地高辛）等。

而对于心室率较慢的患者，可以考虑植入起搏器治疗。

2转复并维持窦性心律节律控制是指使房颤患者尝试恢复窦性心律并长期维持，恢复和维持窦性心律是房颤治疗中不可或缺的一部分。

导管消融术后早期使用决奈达隆对房颤及房扑复发的预防效果谢芳;张劲林;韩宏伟【期刊名称】《心血管康复医学杂志》【年(卷),期】2022(31)1【摘要】目的:研究导管消融术后早期使用决奈达隆对房颤及房扑复发的预防效果。

方法:于我院行导管消融术进行肺静脉隔离术的256例阵发性房颤/房扑患者被随机均分为胺碘酮组(在常规治疗基础上加用胺碘酮口服200mg,1次/d)与决奈达隆组(在常规治疗基础上加用决奈达隆口服400mg,2次/d),两组出院后均治疗3个月,停药后再随访9个月。

观察比较两组一般资料、窦性心律维持率及平均窦性心律维持时间。

结果:随访期间,两组一般资料无显著差异(P均>0.05)。

Kaplan-Meier曲线显示,胺碘酮组、决奈达隆组窦性心律维持率分别为73.4%、84.4%;决奈达隆组平均窦性心律维持时间为11.343月(95%CI:11.249~11.437),显著长于胺碘酮组的10.677月(95%CI:10.536~10.818),P=0.001。

结论:导管消融术后早期使用决奈达隆,可显著提高房颤及房扑患者窦性心律维持率,延长平均窦性心律维持时间。

【总页数】5页(P60-64)【作者】谢芳;张劲林;韩宏伟【作者单位】武汉亚洲心脏病医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.1【相关文献】1.决奈达隆联合β受体阻滞剂预防房颤患者治疗后复发的临床应用研究2.持续性心房颤动导管消融术后复发二尖瓣峡部心房扑动不同消融策略的比较3.决奈达隆治疗房颤、房扑有效性与安全性的Meta分析4.决奈达隆与胺碘酮对心房颤动射频消融术后窦性心律的维持作用比较5.临床试验ATHENA中决奈达隆对心房颤动/心房扑动病人脑卒中的影响因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

决奈达隆联合美托洛尔应用于老年房性心律失常患者的疗效观察胡瑶瑶;刘佳;顾翔;朱业【期刊名称】《中华老年心脑血管病杂志》【年(卷),期】2024(26)3【摘要】目的探讨决奈达隆联合小剂量美托洛尔治疗快速性房性心律失常的疗效。

方法选取2020年1月至2022年1月江苏省苏北人民医院收治的老年快速性房性心律失常患者160例,按照掷币法随机分为决奈达隆组57例、美托洛尔组55例和联合(决奈达隆+美托洛尔)组48例。

比较3组用药前后心律失常发作次数、持续时间及症状变化等发生情况。

结果用药3个月和6个月后,联合组总有效率显著高于决奈达隆组和美托洛尔组,差异有统计学意义(P<0.05)。

用药6个月后,联合组心房颤动(AF)发作次数[(2.31±1.78)次/48 h vs(11.56±18.68)次/48 h]、AF持续时间[(4.86±6.73)h/48 h vs(10.92±9.61)h/48 h]、心房扑动(AFL)发作次数[(2.33±1.53)次/48 h vs(4.33±1.53)次/48 h],AFL持续时间[(5.15±4.87)h/48 hvs(21.54±20.08)h/48 h]少于用药前,决奈达隆组AFL持续时间[(2.75±1.94)h/48 h vs(10.29±8.04)h/48 h]明显少于用药前,差异有统计学意义(P<0.05)。

结论决奈达隆联合小剂量美托洛尔治疗快速性房性心律失常不仅能明显改善症状,还能显著减少房性期前收缩、房性心动过速发作次数,减少AF、AFL的发作次数及持续时间,可有效控制心率。

【总页数】4页(P258-261)【作者】胡瑶瑶;刘佳;顾翔;朱业【作者单位】扬州大学临床医学院;江苏省苏北人民医院药学部;江苏省苏北人民医院心血管内科【正文语种】中文【中图分类】R54【相关文献】1.动态心电图对参松养心胶囊与美托洛尔联合治疗房性心律失常的疗效观察2.奈达铂联合放射治疗对老年食管癌患者的疗效观察3.胺碘酮联合美托洛尔对老年室性心律失常患者临床疗效观察4.厄贝沙坦联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭合并房性或室性心律失常患者的疗效5.稳心颗粒联合决奈达隆治疗老年阵发性房颤的疗效观察因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

决奈达隆治疗高危永久性房颤的疗效
陈文娟
【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2012(52)1
【摘要】决奈达隆可恢复窦性节律，降低心率、血压及间歇性房颤的住院及病死率，且具有抗肾上腺素及潜在的室性心律失常的作用。

Stuart等为验证此药能否降低永久房颤患者的主要心血管事件进行了相关研究。

在其实验中入选的永久房颤患者，病程〉6个月，年龄〉65岁。

分别接受决奈达隆或安慰剂治疗，
【总页数】1页(P21-21)
【关键词】永久性房颤;决奈达隆;治疗;主要心血管事件;疗效;高危;室性心律失常;房颤患者
【作者】陈文娟
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R541.750.5
【相关文献】
1.决奈达隆治疗心房颤动应用进展 [J], 黄勇淇
2.决奈达隆在心房颤动治疗中的证据和地位 [J], 陈意浓;孙艺红
3.稳心颗粒联合决奈达隆治疗老年阵发性房颤的疗效观察 [J], 李远;罗宇
4.关于决奈达隆和胺碘酮治疗心房颤动安全性和疗效的争议 [J], 余国膺
5.FDA委员会认可非永久性房颤治疗新药决奈达隆 [J],
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