脾脏损伤治疗方式的专家共识(全文)

脾破裂救治指南汇报人：2023-12-01•脾破裂概述•急性脾破裂救治策略目录•慢性脾破裂管理与预防•并发症识别与处理•康复期管理与指导•总结：提高脾破裂救治成功率01脾破裂概述脾破裂是指脾脏因外力或疾病等原因导致的损伤，可引起内出血、休克等严重后果。

定义脾破裂主要是由于外伤、撞击、挤压等原因引起，也可因脾脏自身病变（如脾肿大、脾功能亢进等）而导致自发性破裂。

发病机制定义与发病机制分型根据脾破裂的程度和范围，可分为以下三种类型临床表现脾破裂后患者可出现左侧上腹部疼痛、压痛、反跳痛等症状，严重者可出现面色苍白、心悸、血压下降等休克表现。

中央型破裂破损在脾实质的深部，表面被膜完整，出血积聚在实质内，形成血肿。

真性破裂破损累及被膜，导致出血流入腹腔，形成腹腔内出血。

被膜下破裂破损在脾实质周边部分，被膜仍保持完整，出血积聚在被膜下，形成血肿。

临床表现及分型实验室检查血常规检查可了解患者血红蛋白、红细胞压积等指标变化，评估出血情况；凝血功能检查可了解患者凝血功能状况，判断是否存在凝血功能障碍。

病史详细了解患者受伤史、既往病史等，有助于判断脾破裂的原因和类型。

临床表现患者出现左侧上腹部疼痛、压痛、反跳痛等症状，严重者可出现休克表现。

影像学检查B超、CT等影像学检查可明确脾脏损伤程度和范围，为诊断提供重要依据。

诊断依据02急性脾破裂救治策略保持呼吸道通畅控制出血监测生命体征迅速转运现场急救措施01020304清除口腔、鼻腔分泌物和呕吐物，防止窒息。

用干净的纱布或绷带加压包扎伤口，减少出血。

若出血严重，可使用止血带。

密切观察患者的意识、呼吸、心跳和血压等生命体征，及时采取相应措施。

在确保患者安全的前提下，尽快将患者转运至医院接受进一步治疗。

到达医院后，医生应迅速评估患者的伤情，包括出血程度、生命体征等，并制定初步治疗方案。

快速评估通过超声、CT等影像学检查，明确脾破裂的程度和范围，为手术或非手术治疗提供依据。

影像学检查对于需要手术的患者，应进行术前准备，包括备皮、导尿、输血等。

成人脾脏创伤处理指南【2017WSES指南】诊断入院时诊断必须基于患者血流动力学状态（GoR 1A）e-FAST可有效快速发现游离液体（GoR 1A）血流动力学稳定时CT增强扫描是诊断的金标准（GoR 1A）多普勒超声或超声造影有助于评估脾脏血管及后续的随访（GoR 1B）CT损伤分级、游离液体多少及出现假性动脉瘤并不能预示非手术治疗失败，也不能预测手术治疗（GoR 1B）钝性/穿透性损伤不管损伤分级如何，对于血流动力学稳定且无腹内其他需要手术的脏器损伤时，应该首先尝试进行非手术治疗（GoR 2A）中重度脾脏损伤进行非手术治疗仅适用于：能够提供重症监护、血管造影/血管栓塞/、可快速送手术及可快速获取血液及血制品的单位，并且仅限于稳定或已经稳定的患者，且无其他需要进行手术的脏器损伤患者（GoR 2A）脾脏损伤非手术治疗禁忌症：无反应的血流动力学不稳定，或存在其他剖腹指征（腹膜炎，空腔脏器损伤，内脏膨出等）（GoR 1A）考虑行非手术治疗的患者，应进行CT增强扫描以发现脾脏解剖损伤及其他相关损伤（GoR 2A）血管造影/栓塞可作为血流动力学稳定且造影提示强化的患者的一线干预手段，不论其损伤级别（GoR 2B）大于55岁、高ISS评分、中-重度脾脏损伤是非手术治疗失败的强烈预测因子。

出现这些因素的患者需要更加严密的重症监护，并且要提高警惕（GoR 2B）决策时需要考下列因素：仅年龄>55岁，仅腹膜后巨大血肿，复苏前低血压，GCS<12与入院时红细胞压积低下，存在腹部相关损伤，CT提示强化，服用抗凝药物，HIV，药物成瘾，肝硬化，输血等。

但是上述因素并不是非手术治疗的绝对禁忌症（GoR 2B）WSES II-III级脾脏损伤且存在严重的脑损伤时仍然可以考虑非手术治疗（仅当手术和/或血管造影/栓塞可立即到位），否则应该进行脾切（GoR 1C）血管造影/栓塞血流动力学稳定及对复苏可快速反应的中-重度脾损伤患者及CT 提示血管损伤（强化，假性动脉瘤，动静脉瘘）的患者可进行血管造影/栓塞（GoR 2A）血管损伤的出血患者及腹膜后强化者，血管造影/栓塞应作为非手术治疗的一部分（仅适用于血管造影/栓塞可快速到位的单位）。

脾脏是腹腔内脏中最易受损伤的器官，发⽣率占各种腹部伤的40～50%.有慢性病理改变（如⾎吸⾍病、疟疾、⿊热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。

根据损伤的范围，脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）；被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等有三种。

前⼆种因被膜完整，出⾎量受到限制，故临床上并⽆明显出⾎征象⽽不易被发现。

如未被发现，可形成⾎肿⽽最终被吸收。

但有些⾎肿（特别是被膜下⾎肿）在某些微弱外⼒影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措⼿不及的局⾯。

这种情况常发⽣于外伤后1～2周，应予警惕。

临床所见脾破裂，约85%是真性破裂，破裂部位较多见于脾上极及膈⾯。

破裂如发⽣在脏⾯，尤其是邻考试，⼤收集整理近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，在这种情况下，出⾎量⼤，病⼈可迅速发⽣休克，甚⾄未及抢救以致死亡。

脾破裂⼀经诊断，原则上应紧急⼿术处理。

⾄于⼿术⽅式，因脾组织脆弱，破裂后不易⽌⾎、缝合或修补，故通常采⽤脾切除术。

如脾脏裂⼝⼤⽽出⾎凶猛，可先捏住脾蒂以控制出⾎，然后快速清理⼿术野，充分显露，以便钳夹脾蒂。

切忌在⾎泊中盲⽬钳夹，如果腹内确⽆其它脏器破裂，可收集未污染的腹内积⾎，过滤后进⾏⾃体输⾎。

近年由于对⼈体免疫功能的认识，有⼈主张以裂⼝修补术或脾部分切除术替代脾切除术，以免⽇后招致严重的全⾝感染（以肺炎球菌为主病原的凶险感染）。

这些⼿术⽅法已有成功的报道，对于表浅或局限的脾脏破裂，可以考虑试⽤。

对于某些破损严重⽽难以修补或保留的粉粹性脾破裂，有⼈主张将切除的脾脏切成⼩薄⽚，移植于⼤膜内，总量约占原脾的1/3，以恢复脾功能。

对于这类保脾⼿术的评价，在⼉童中已较为肯定；在成⼈，则有待进⼀步深⼊研究积累更多资料，⽬前尚⽆统⼀的意见。

脾脏损伤患者临床60例治疗体会【摘要】目的：探讨脾脏损伤患者临床治疗方法及临床疗效。

方法：对2009年6月～2011年12月收治的脾脏损伤患者60例临床资料进行分析。

结果：60例脾脏损伤患者，保守治疗35例，25例行全脾切除术治疗。

住院时间15～35天，所有患者均痊愈出院，成功率较高，未出现各类感染。

结论：脾破裂一经确诊，且出血明显者，应首选手术治疗。

因脾组织脆弱，破裂后不易止血，通常采用脾切除术。

为防止脾切除术后免疫功能低下，有人主张采取部分脾切除或脾修补术。

【关键词】脾脏损伤；保脾治疗；手术治疗脾损伤为常见的急腹症，多见于青壮年男性。

脾破裂主要表现为腹痛和腹腔失血，病情急重，未经任何治疗死亡率达75%。

破裂脾脏的形态因外伤类型及受力大小而有所不同。

脾损伤愈合后可不留任何痕迹，也可能纤维化或形成瘢痕组织。

及时诊断，完善的检查、密切监控和早期手术探查，果断采取治疗措施[1]。

选取我院2009年6月～2011年12月收治的脾脏损伤患者60例临床治疗方法效果满意现报告分析如下。

1 临床资料1.1一般资料本组60例，男44例，女16例。

年龄8～67岁，平均36岁。

均为腹部闭合损伤，车祸撞击伤40 例、高空坠落伤15例、斗殴伤4 例、无明确外伤史1 例。

就诊时间为15min～12d 不等。

ⅰ级20例，ⅱ级17例，ⅲ级21例，ⅳ级2例。

1.2 辅助检查 b超显示脾外形缺损，左上腹积血或脾包膜下积血。

脾前出现液性暗区，大小常与损伤程度、出血多少有关；脾包膜断裂，脾实质出现不规则的裂隙暗带；大多数脾破裂病人在探查脾区时常有探头下压痛，有双道轮廓征就能确诊脾包膜下出血。

ct 或腹腔动脉造影检查能进一步确诊。

脾包膜下血肿表现为局限性包膜下新月形积血，伴相应实质受压变平或呈锯齿状。

腹部x线平片可表现为脾影显示不清，胃泡内移，胃大弯呈锯齿状，左腰大肌不显影，左上腹部大块软组织影。

腹腔诊断性穿刺及灌洗抽出不凝固血液有助诊断。

脾脏损伤治疗方式的专家共识(全文)脾脏因其解剖及组织学特点，是腹腔内最容易受损的器官，脾脏损伤约占腹部创伤的40％～50％，并伴有一定的病死率，尤其是合并多发伤或复合伤的患者。

随着对脾脏功能的研究不断深入以及诊治方法的进步，脾脏损伤的治疗方式呈现多样化及个体化的特点，各类脾保留性手术逐步开展，取得了较好的疗效。

中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组(以下简称“脾脏学组”)曾经提出《脾损伤脾保留手术操作建议指南（2007版）》，为了进一步规范脾脏损伤的治疗方法，整合利用各种治疗手段的成果，脾脏学组组织专家制定了《脾脏损伤治疗方式的专家共识（2014版）》，重点阐述脾脏损伤的分类、分级、治疗原则以及脾保留性手术的方法。

一、脾脏损伤的分类脾脏损伤的病因有外伤性、医源性和自发性三类，临床中以各类闭合性或开放性腹部损伤为多见，约占85％。

医源性损伤以各类腹部手术、内镜检查或其他医疗操作引起，严重者可导致无辜性脾切除。

自发性脾破裂多有脾脏基础病理改变，伴有腹压骤增等诱因。

按病理解剖可分为中央型破裂（脾实质深部）、被膜下破裂（脾实质周边部分）和真性破裂（累及被膜），有时被膜下破裂及中央型破裂可转为真性破裂，称为延迟性脾破裂。

二、脾脏损伤的分级脾脏损伤的分级对治疗方式的选择有重要指导价值，主要是基于术中所见和(或)影像学特点，国内外报道较多，主要有美国创伤外科学会（AAST）5级法（1994年修订版）、Feliciano 5级法（1981年）、夏氏4级法（1996年）、Marmery基于增强CT的4级法（2007年）、我国天津第六届全国脾脏外科学术研讨会4级法（2000年），上述分级各有其优点及局限性。

1.AAST 5级法：Ⅰ级：静止性被膜下血肿＜10％表面积，被膜撕裂深达实质＜1 cm，无腹腔出血。

Ⅱ级：静止性被膜下血肿占10％～50％表面积，静止性实质内血肿直径＜5 cm，或被膜撕裂出血，实质撕裂深1～3 cm，但未累及小梁血管。