下载文档原格式
吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作；查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。
6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。
6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。
期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。
根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。
【以人为本聚焦安全】吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾爆炸事故案例2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
一、事故发生经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常每天早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
二、事故原因造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。
二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。
四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
工厂大院紧邻102国道，在米沙子镇中心往东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建筑——办公大楼、职工宿舍和厂房。
食堂位于办公楼和宿舍中间，每天早上5点钟准时供餐。
住宿的工人大多早晨4点半起床。
通勤工人则可乘坐工厂班车过来——他们大都是附近村民，近的两三里地，远的二三十里路。
由于生鲜产品要及早供应给市场，屠宰行业的工作时间比较特殊。
凌晨5点半左右工人们便陆续进入厂房。
在更衣室换上工作服后，打卡，进入操作车间。
班长点名，安排好当日的任务后，一天的劳作就此开始。
工人们站立在生产流水线两旁，将传送过来的肉鸡屠宰、分解、包装。
两个车间内分别有循环链条，上面挂着鸡。
一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、洗鸡血；然后，链条转到预冷池，宰杀好的鸡从链条上卸下，预冷后重新挂到转往二车间的链条上。
二车间工人负责分割，分为脖架班、链条班、腿班和翅班。
车允武因为在二车间工作已近两年，熟悉地形，反应也迅速，破窗后成功逃生。
但大部分二车间员工没有他那么幸运。
就在车允武逃出去不久，二车间连接安全通道的三个门便因火势太大无法通过。
人们只能向北，经冷库逃难。
大火同时导致了停电，摸黑出来的工人们，也在拥挤中引发踩踏。
25岁的袁岳平刚来不足十天，还不熟悉出口位置，他很幸运地尾随同事经冷库逃出，稍作镇定后，和车允武跑到被封的安全门边，准备救人，“肯定好多人就在门口堵着呢”。
一位目击者告诉财新记者，发现失火后，保安队长冷雪飞拿着一把大锤过来，把安全门打开。
车允武等人刚把门口的五六个人拉出来，火势和浓烟让他们无法继续入内救人。
“肯定有什么东西着起来了，如果只是纸啊、被褥啊衣服什么的，肯定没有那么快。
我当时知道，再稍微往里面一点儿，就能多拉出来几个人，都在通道里堵着呢，就是进不去。
”车允武说。
事后，有目击者告诉媒体，更衣室的柜子都是木制的，厂房各个工作区域之间用苯板和玻璃框隔开。
苯板外层是铁皮，里面是泡沫，属于易燃品。
工厂里用来制冷的液氨也在火灾中泄漏、燃烧并引发爆炸。
·目录一.事故概况 (1)1.1事故简介 (1)二.事故发生经过 (2)2.1宝源丰禽业公司简介 (2)2.2事故的经过 (3)三. 事故原因分析 (4)3.1 现场勘查 (4)3.2起火点的确定 (4)3.3起火时间的确定 (5)3.4 起火及爆炸确定和分析 (6)3.4.1直接原因 (6)3.4.2间接原因 (6)3.4.3建设部门在工程项目建设中监管严重缺失 (8)3.4.4安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 (8)四. 结论 (10)4.1原因 (10)4.2措施 (10)4.3损失估算 (11)参考文献 (13)附件 (14)附件一相关照片 (14)附件二问询记录 (18)附件3 起火点的确定 (24)附件4 公安部门文件 (25)附件5 气象局气象证明 (27)长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告一.事故概况1.1事故简介2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
二.事故发生经过2.1宝源丰禽业公司简介宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。
该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。
该企业于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。
2012年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。
2.2事故的经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡 3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
·目录一.事故概况 (1)1.1事故简介 (1)二.事故发生经过 (2)2.1宝源丰禽业公司简介 (2)2.2事故的经过 (2)三. 事故原因分析 (3)3.1 现场勘查 (3)3.2起火点的确定 (3)3.3起火时间的确定 (4)3.4 起火及爆炸确定和分析 (4)3.4.1直接原因 (4)3.4.2间接原因 (5)3.4.3建设部门在工程项目建设中监管严重缺失 (6)3.4.4安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位 (7)四. 结论 (8)4.1原因 (8)4.2措施 (8)4.3损失估算 (9)参考文献 (10)附件 (11)附件一相关照片 (11)附件二问询记录 (14)附件3 起火点的确定 (17)附件4 公安部门文件 (18)附件5 气象局气象证明 (19)长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告一.事故概况1.1事故简介2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
二.事故发生经过2.1宝源丰禽业公司简介宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。
该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。
该企业于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。
2012年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。
2.2事故的经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
