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肌肉松弛药合理应用的专家共识(全文)随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药.一、使用肌松药的目的l.消除声带活动顺利完成气管内插管。
2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。
3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。
2．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。
琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
3．用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。
4．常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2（二）全麻维持期1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。
2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。
3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。
(1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。
(2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。
肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。
可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。
为何全麻手术患者大都使用骨骼肌松弛药【术语与解答】骨骼肌松弛药也称肌肉松弛药(简称肌松药)，该药能选择性地作用于神经-肌肉接头(骨骼肌最小功能单元)，与神经-肌肉接头后膜上的N2胆碱受体相结合，竞争性、暂时性阻断了乙酰胆碱神经递质与N2受体的结合，即N2型烟碱样作用被阻断，从而达到骨骼肌松弛作用。
1. 肌松药类型肌松药分为去极化与非去极化两大类，目前临床上所使用的去极化类肌松药只有琥珀胆碱，其作用短暂，呼吸功能恢复较快，停药后无需拮抗。
而非去极化类肌松药的作用大多较持久，呼吸功能恢复较慢，术毕则需要逆转。
此外，临床上根据肌松药的时效不同，又大致分为短效、中效和长效三类。
2. 肌松药作用机制去极化肌松药与非去极化肌松药的作用部位均为神经-肌肉接头后膜，两种类型肌松药的分子大都具有与乙酰胆碱(ACh)神经递质相似的结构，但比ACh竞争N2受体的能力强大，从而能预先同接头后膜(终板膜)上的N2型胆碱能受体暂时性、可逆性结合，所不同的是两类肌松药结合后而产生的阻滞方式不同。
3. 肌松药作用特点两类肌松药作用特点如下。
(1)去极化肌松药:①静脉注射琥珀胆碱后，最初可出现短暂的肌束颤动性收缩(肌肉组织发达者更为明显)，然后骨骼肌才处于松弛状态;②对强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减;③连续用药可产生快速耐药性;④胆碱酯酶抑制剂不但不能拮抗其肌肉松弛作用，有可能加强肌松作用。
(2)非去极化肌松药:①静脉注射该类药物后无肌束震颤现象;②对强直刺激或“四个成串”刺激可出现衰减;③非去极化类肌松药相互之间有增强作用;④胆碱酯酶抑制剂可逆转该类肌松药的阻滞作用。
4. 肌松药代谢途径肌松药的代谢方式主要有三种途径:①血浆假性胆碱酯酶水解(如琥珀胆碱) ;②肝、肾功能代谢、排泄(如维库溴铵、罗库溴铵、泮库溴铵、哌库溴铵等) ;③经霍夫曼(Hofmann)效应自行降解消除(如阿曲库铵、顺式阿曲库铵)。
5. 临床应用肌松药用于临床麻醉后彻底改变了依赖加深全身麻醉获得肌肉松弛的问题。
麻醉效果评定全麻效果评级标准Ⅰ级：1、麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。
2、麻醉维持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好，为手术提供良好的条件。
3、麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应。
4、无并发症。
Ⅱ级：1、麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。
2、麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。
3、麻醉结实缝皮时病人略由躁动，血压和呼吸稍有不平稳。
4、难以防止的轻度并发症。
Ⅲ级：1、麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈。
2、麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。
3、麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。
4、产生严重并发症。
椎管内麻醉（硬、腰、骶）效果评级标准Ⅰ级：麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。
Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。
（非病情所致）Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。
Ⅳ级：需该其他麻醉方法，才能完成手术。
神经阻滞效果评级标准（颈丛、臂丛、下肢神经等）Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。
改良Bromage评分0级——无运动神经阻滞；1级——不能抬腿；2级——不能弯曲膝部；3级——不能弯曲踝关节。
这些麻醉手段，让结直肠手术患者恢复更迅速结直肠手术已进入微创时代，ERAS让患者并发症更少，舒适更多。
快速康复外科（ERAS）理论由丹麦外科医生Kehlet于2001年率先提出。
这种围术期的多模式优化方案可以通过术前、术中以及术后的一系列措施实现减少并发症、减轻术后疼痛、缩短住院时间并降低费用，早日回到正常生活的目的。
2005年第一个结直肠外科专科的ERAS 共识发布，结直肠外科微创化进程也因此发展更加迅速。
2018年，ERAS协会对结直肠外科ERAS共识进行了再度更新，发表了第四版的《择期结直肠手术围手术期ERAS指南》（以下简称指南）。
该版指南对2012年1月至2017年10月期间发表的结直肠快速康复外科相关的荟萃分析、随机对照试验以及前瞻性队列试验等循证医学证据进行了汇总并系统性地进行了审查和推荐分级，给结直肠外科外科医生带来了最新的临床实践依据。
今天我们就来盘点一下第四版指南的更新。
1入院前：患者教育让焦虑更少，理解更多指南建议患者在入院前接受患者教育，目的在于让患者对手术有完整的认识，从而降低麻醉和手术相关的焦虑并正确认识手术相关疼痛。
另外，患者教育可以增加患者在整个治疗过程中的参与感，从而获取心理支持。
除了手术细节以及住院须知，戒烟和戒酒的要求也应在这一程序中传达。
2手术前：注意预防恶心和呕吐，证据质量较前更强了手术对患者来讲无疑是个应激事件，因此术前工作的重点就在于通过各方面的准备降低手术打击对患者正常生理状态的影响。
由于术前营养不良会增加术后并发症发病率与死亡率，也与肿瘤患者的不良预后相关。
因此积极评估患者术前营养状况并及时纠正有助于快速康复的实现。
目前学界公认以NRS 2002评分来评价患者客观的营养风险，并加入主观的评分工具如SGA、PGSGA以及MUST来完善营养风险评估，另外由于两项大型临床研究认为术前血浆白蛋白水平也与患者病死率和死亡率相关，因此也建议术前检测患者血浆白蛋白水平并积极纠正低蛋白血症。
麻醉效果评定的规范与流程一、组织管理1、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科麻醉效果评定小组，负责对本科室麻醉效果工作进行定期评定，每月一次，并形成书目材料交医务科，内容有分析、评价、总结及改进措施。
2、医务科，医疗质量督查办定期对麻醉效果工作进行不定期检查、督导，并进行总结分析，对存在的问题督促整改。
二、麻醉评级标准（一）、全麻效果评级标准Ⅰ级：1、麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。
2、麻醉维持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好，为手术提供良好的条件。
3、麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应。
4、无并发症。
Ⅱ级：1、麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。
2、麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。
3、麻醉结实缝皮时病人略由躁动，血压和呼吸稍有不平稳。
4、难以防止的轻度并发症。
Ⅲ级：1、麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈。
2、麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。
3、麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。
4、产生严重并发症。
（二）、椎管内麻醉（硬、腰、骶）效果评级标准Ⅰ级：麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。
Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。
（非病情所致）Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。
Ⅳ级：需该其他麻醉方法，才能完成手术。
（三）、神经阻滞效果评级标准（颈丛、臂丛、下肢神经等）Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件。
肌肉松弛剂的使用指南剂量用法和注意事项肌肉松弛剂的使用指南：剂量、用法和注意事项肌肉松弛剂（muscle relaxants）是一类药物，可用于临床上控制肌肉的收缩，从而产生放松作用。
它们常被用于手术过程中的麻醉，并在某些疾病或疼痛症状中有效地缓解肌肉紧张和痉挛。
本文将为您详细介绍肌肉松弛剂的使用指南，包括剂量、用法和注意事项。
一、剂量肌肉松弛剂的剂量取决于患者的个体差异、手术类型、全身麻醉深度以及其他相关因素。
为了保证安全和有效性，应该始终根据医嘱和医生指导来确定剂量。
1. 非脱敏肌松剂（non-depolarizing muscle relaxants）非脱敏肌松剂按体重给予剂量通常为0.4-1.2 mg/kg，根据患者特点和具体手术情况可能会有所调整。
如出现需要延长作用时间的情况，可在麻醉期间适当增加给药量。
2. 脱敏肌松剂（depolarizing muscle relaxants）脱敏肌松剂的剂量因药物种类和使用方式而异。
对于苯溴马隆（succinylcholine）而言，推荐剂量为0.5-1 mg/kg。
但需注意苯溴马隆可能引发某些副作用，如高钾血症、肌病和肌纤维的异常反应等。
因此，在使用脱敏肌松剂时，准确评估患者的病史和身体状况非常重要。
二、用法肌肉松弛剂的给药方式通常分为静脉给药和持续静脉输注两种。
1. 静脉给药静脉给药是最常见和常用的给药方式。
通过快速静注注射，药物可迅速达到峰值血浓度，并在较短的时间内产生预期的肌肉松弛效果。
2. 持续静脉输注在一些较长时间的手术中，医生可能会选择持续静脉输注肌肉松弛剂，以维持持久的肌肉松弛效果。
输注速率通常为0.5-10 μg/kg/min，具体剂量需根据患者的需求和手术情况来决定。
三、注意事项在使用肌肉松弛剂时，以下要点需特别注意，以确保患者的安全和药物的有效性：1. 监测与评估在给予肌肉松弛剂治疗过程中，密切监测患者的生命体征和呼吸状况是非常重要的。
危急重症患者的镇静、肌松、疼痛监测和控
制(1)
危急重症患者是指存在各种生命危险和临床治疗上高风险的患者。
镇静、肌松和疼痛监测和控制是他们接受治疗过程中非常重要的环节，以下分点分别探讨：
一、镇静
镇静是指用药物或其他手段使患者保持意识清醒或者睡眠模式下，从而达到使病人能够耐受各种不适的目的。
镇静的作用可以减少患者内源性代谢消耗，减轻呼吸肌的消耗，降低氧耗，从而改善预后。
同时也为医生进行各种操作提供了重要条件。
二、肌松
肌松是指通过药物的方式使得患者的肌肉松弛，从而达到一定的治疗目的。
肌松可以帮助患者顺利进行某些外科手术，也可以帮助机械呼吸机维持呼吸等。
但要注意的是，肌松需要慎重使用，因为使用不当会造成一系列的严重并发症。
三、疼痛监测和控制
疼痛是患者接受治疗过程中非常常见的伴随症状，而且疼痛的程度和强度也是很难预测的。
为了控制和缓解患者的疼痛，医生往往需要使用镇痛剂，如吗啡、芬太尼等。
但是需要注意的是，药物的剂量和时间需要掌握好，不能给患者带来更多的负担和副作用。
四、实践对策
在实践中，针对危重病人的镇静、肌松和疼痛监测和控制需要慎重而周到。
医生需要根据患者的具体情况，进行全面细致的评估，掌握患者的体征变化和药物反应，以此来制定最佳的治疗方案。
同时还需要注意对患者的安全和质量的保障。
最终达到应有的治疗效果。
综上所述，危重病人的镇静、肌松和疼痛监测和控制是一个比较复杂但又十分必要的治疗过程，需要慎重对待。
医生需要根据患者的情况制定出最佳的治疗方案，同时注重多方面的监测和掌控，以达到最好的治疗效果。
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2022版)随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l.消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2.满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1.确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3.患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4.确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1.患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2.接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3.监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1.术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2.术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
2.目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
