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四川省复员退伍军人医院多重耐药菌管理联席会议制度为进一步加强我院多重耐药菌管理，促进医院感染管理科、检验科、药剂科、临床科室多部门协作，做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，根据《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》等相关要求，建立联席会议制度。
1、参加人员医院感染管理科、检验科、药剂科工作人员，各科室医院感染管理组长，必要时邀请医院感染管理委员会主任及相关人员参加。
2、时间安排由医院感染管理科牵头，每半年召开一次。
3、会议内容（1）各部门对上半年的多重耐药菌管理工作进行总结，介绍各自工作进展情况，用具体的数据说明管理效果和存在的问题。
（2）提出解决问题的方案、具体措施及下一阶段的工作重点。
4、各部门职责1）医院感染管理科：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，落实多重耐药菌控制措施：手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的监督。
负责每季度向全院公布检验科统计结果。
2）检验科：及时向临床科室反馈病原学培养结果及药敏报告，对多重耐药菌应做特殊说明；发现耐药菌时书面通知临床科室，电话通知医院感染管理科；每季度统计临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检查变化情况。
3）药剂科：及时向检验科通报我院抗菌药物品规变化情况，参与多重耐药菌感染患者会诊，负责抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用，根据细菌耐药情况发布抗菌药物的预警信息。
4）临床科室：及时、规范采集病原学标本，根据药物敏感试验合理选用或调整抗菌药物；对多重耐药感染或定植患者采取接触隔离措施，及时上报多重耐药菌医院感染病例。
多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施1、加强多重耐药菌的医院感染管理：当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、检验科必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。
多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实登记表多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实登记表填表说明1.在所有进行操作前面“□”中打“√”或“×”（防护用品、终末消毒除外）。
2.防护用品（填序号）：①外科口罩；②手套；③护目镜；④隔离衣。
3.隔离：感染性疾病与非感染性疾病患者宜分室安置，进行简单隔离，条件限制时，同种感染性疾病，同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8m，最低要求做到床旁隔离，每床配备速干手消毒剂，分组护理。
4.接触隔离标识：蓝色（病员一览表、病历夹、床头卡）。
5.室内空气：无人情况下采用紫外线灯照射消毒，照射时间≥30min。
有人情况下使用空气消毒机，使用空气消毒机按产品使用说明使用。
5.消毒剂选择：医疗用品、物体表面、室内地面、卫生洁具消毒使用500mg/L含氯消毒片。
6.消毒方式：体温计、止血带、拖布、抹布为浸泡，其余为擦拭，作用时间＞30min。
被患者血液体液污染时应当立即消毒。
7.废物管理：隔离的多重耐药感染病人产生的生活垃圾属于感染性废物，必须按照医疗废物规范处置，双层黄色垃圾袋鹅颈式打包，并贴上标识。
8.被服及病床隔帘管理：双层黄色塑料袋密封后贴上标识送洗衣房按规范处理。
9.仪器设备诊疗用品：心电监护仪、微量输液泵、呼吸机、血压计、听诊器、体温计、止血带等。
10.物体表面：床缘、床旁桌、床旁椅、设备带、门把手等。
11.能固定使用的诊疗用品（如体温计、听诊器等）应专人专用。
12.每张表格登记一位患者，同一住院时期内的反复感染可记录在同一表格内。
13.解除隔离后必需及时记录。
14.患者出院后需对床单位进行终末消毒（填序号）：①空气消毒；②地面物体表面；③仪器设备诊疗物品表面；④床单位；⑤被服及被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等。
15.被芯、枕芯、褥子、床垫灯不能水洗的物品使用臭氧消毒机消毒。
多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。
为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
⼀、加强多重耐药菌的医院感染管理当发现有多重耐药菌株流⾏可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微⽣物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发⽣情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使⽤指导⼩组，减少使⽤可促使这些特殊病原体选择性⽣长的药物，同时组织⼈员进⾏流⾏病学调查。
如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发⽣的病区应检查所有的其他病⼈所⽤的抗菌药物⽅案，必要时停⽤所有可促进这些特殊病原体选择性⽣长的药物⽽改⽤替代药物。
⼆、多重耐药菌的监测（⼀）开展多重耐药菌的⽬标性监测耐甲氧西林⾦黄⾊葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超⼴谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。
（⼆）早期检出带菌者、严密监测⾼危⼈群加强微⽣物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。
根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制⼯作。
加强对从其他医院转⼊者及易感者的检查，尤其是对年⽼体弱、有严重基础疾病的免疫⼒低下患者、接受侵⼊性检查治疗如⽓切患者、住院时间长及近期使⽤⼴谱、⾼档抗菌药物治疗的患者等⾼危⼈群要严密监测。
三、诊断与报告诊断主要依赖于病原微⽣物的诊断。
临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
同时做好控制措施，以防扩散、流⾏。
（⼀）临床微⽣物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。
（⼆）医院感染管理科专职⼈员⽬标性监测的及时发现与诊断。
（三）确诊为医院感染的必须在24 ⼩时内填卡上报医院感染管理科。
四、预防和控制多重耐药菌的传播措施（⼀）遵守⽆菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守⽆菌技术操作规程，特别是实施中⼼静脉置管、⽓管切开、⽓管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
多重耐药菌医院感染预防与控制制度为加强我院多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，进一步贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》；根据《医院隔离技术规范》、《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》和《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》，结合我院实际工作，修订多重耐药菌医院感染管理制度。
1.针对防控的重点环节、人群、高风险因素制订并落实防控措施、处理流程等。
医院感染管理专兼职人员定期按“多重耐药菌控制措施督査表”督导评价,发现问题及时反馈,持续改进。
2.各科室,特别是多重耐药菌管理的多部门、多学科协作小组成员应严格履行职责,主动承担并完成所辖范围的工作任务;组织实施、执行规范与程序,有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、清洁消毒灭菌制度,MRSA和VRE的控制措施。
3.定期召开多种耐药菌管理联席会议,应分工、职责明确,信息通报渠道畅通,对存在问题定期分析、反馈,持续改进。
4.采取多种形式对医务人员、工勤人员、患者及其家属、陪伴进行多重耐药菌医院感染预防与控制知识的教育和培训,制定培训制度及内容,提高认识,落实多重耐药菌感染预防和控制措施。
5.药剂科应根据细菌耐药性监测情况,定期分析、反馈，加强抗菌药物临床应用管理,落实抗菌药物的合理使用,临床药师不定期下临床指导合理用药。
6.院感科组织并协调开展多重耐药菌菌株、医院感染病例监测;定时了解全院多重耐药菌感染或定植情况,及时指导临床科室做好消毒隔离、防控措施等,并追踪落实情况。
7.院感科及医务科、护理部、药剂科不定期督查多重耐药菌防控措施落实情况,科室感控小组每月开展自查，并记录在院感手册,发现问题及时进行反馈持续改进。
8.多重耐药菌的预防和控制措施：（1）加强医务人员手卫生。
严格执行《医务人员手卫生规范》，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。
多重耐药菌医院感染防控措施一、遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程,特別是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
二、加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。
使用过的抹布、拖布必须消毒处理。
出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加消洁和消毒频次。
三、加强抗菌药物合理使用管理严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。
合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。
避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
四、严格遵循手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。
手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
五、严格实施消毒隔离措施1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。
2、首选单间隔离（如VRE)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。
隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
3、尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。
