多重耐药菌上报及防控措施实施记录表

3.微生物实验室保存所选择的多重耐药菌以便于进行分子生物学分型。从而可以验证是否存在医疗机构中的传播或描述其流行病学的特征。
4.每季度向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。
5.临床科室加强对多重耐药菌医院感染/定植病例的监测工作，并在24小时内报告。
五、预防和控制多重耐药菌的传播。
1.严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，护士在床牌上挂接触隔离标识。并通报全科室工作人员，以防止耐药菌的交叉传播。
四、建立多重耐药菌感染（定植）病例监测和报告制度。
1.微生物实验室使用标准的实验室方法。确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌、耐药铜绿假单胞菌、万古霉素耐药肠球菌等多重耐药菌。
2.微生物实验室在检测到异常的耐药模式时，立即通知或临床科室主任。
2.首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
3.医务人员应相对固定，包括物业人员。
4.强化医务人员工勤人员手卫生管理。接触患者前；接触患者后（包括从同一患者的污染部位移至清洁部位及摘手套后）；无菌操作前；体液暴露后（包括血液、体液、分泌物、排泄物和伤口敷料等）；接触患者周围环境后立即洗手进行手卫生消毒。
多重耐药菌（
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审核者：
文件编号：-75
的支持预防和控制多重耐药菌的传播。
二、对医务人员进行多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和培训，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。
三、强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。

对耐药菌阳性病人隔离措施的落实有明显促进 作用，体温表、血压计、听诊器已基本专用
手卫生的依从性有明显上升，从原来的 4.78ml/天左右增加到6.01ml/天
全院抗菌药物使用率达标，比同期下降2.1%.
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处理(Actlon)
继续强化多重耐药菌的培训、考核 严格执行手卫生制度 加强多重耐药菌的检测，并及时反馈 进一步加强抗菌药物合理使用的管理
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3
多重耐药感染
治疗成功率低下，住院时间长 发病率、病死率增加 治疗费用增加 影响人体免疫机能，对人体健康构成威胁 进一步抗生素使用，耐药增加
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4
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5
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6
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7
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8
三、原因分析
医务人员方面的因素 预防控制多重耐药菌的意识有待进一步强化 执行手卫生制度欠规范，依从性还有差距 未及时送检病原学检查 多重耐药菌阳性的病人未及时隔离，或隔离措
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2
二、现 状
随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药趋势逐年上升 。我院目前主要有MRSA、VRE、泛耐药铜绿、 ESBL、泛耐药不动、CRE等多种耐药菌。而我科因 病人来源的特殊性，2012年~2014年上半年的多重耐 药感染始终处于全院的第五位~第七位。主要为 MRSA、ESBL大肠、ESBL肺克三种。如何加强预防 控制多重耐药菌已成为我科院感管理的重要任务。在 实际工作中发现科内大部分医务人员已有防控耐药菌 的意识，但仍有小部分医务人员不够重视，故特制定 持续质量改进计划。
整30
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标本的有效率和及时性 进一步加强抗菌药物合理使用 减少公用设备

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆
菌（ CRAB）
□耐碳青霉烯铜绿假单胞
菌（CRPA）
□其他（
）
落实情况
是
否
主管医生接到检验科通知后及时在《多重耐药菌管理登记本》 上做好相应登记。
监测、报 主管医生下接触隔离医嘱。 告及管理 科室晨交班多重耐药菌感染或定值患者信息，所有人员包括保
洁人员均知晓。
护士站白板提示标注。
合理使用 主管医生根据检验科微生物室的病原学及药敏结果，结合患者 抗菌药 临床表现及时调整抗菌药。
多重耐药菌感染或定值患者安置单间或同室或床旁隔离，不可 与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制 患者安置同一房间。
查房时先查其他患者最后查多重耐药菌感染或定值患者。
接触隔离 病人腕带、床边、病历牌上使用接触隔离标识。 措施执行 病人床旁放置快速手消毒剂。
环境、物 品处理
毒）。 患者接触的物表、医疗设备设施表面，每天至少清洁消毒1次 。
抹布、拖布专用，使用后及时清洁消毒干燥待用。
患者床旁放置感染性废物桶，患者的生活垃圾按感染性废物处
置。
戴口帽，接触患者前后执行手卫生。
个人防护 接触患者血液、排泄物、分泌物时戴手套。
大面积时穿隔离衣。
主管医生正确判断其有解除隔离依据（临床症状好转或治愈）
医院多重耐药菌预防与控制措施落实表
科室：
患者姓名：
住院号：
床号：
主管医生：
接检验科微生物室通知时间： 年 月 日 时 分
患者主要疾病诊断：
感染/定值的多重耐药菌种类： □耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） □耐万古霉素肠球菌（VRE） □产超广谱B-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌

四川省复员退伍军人医院多重耐药菌管理联席会议制度为进一步加强我院多重耐药菌管理，促进医院感染管理科、检验科、药剂科、临床科室多部门协作，做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，根据《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》等相关要求，建立联席会议制度。

1、参加人员医院感染管理科、检验科、药剂科工作人员，各科室医院感染管理组长，必要时邀请医院感染管理委员会主任及相关人员参加。

2、时间安排由医院感染管理科牵头，每半年召开一次。

3、会议内容（1）各部门对上半年的多重耐药菌管理工作进行总结，介绍各自工作进展情况，用具体的数据说明管理效果和存在的问题。

（2）提出解决问题的方案、具体措施及下一阶段的工作重点。

4、各部门职责1）医院感染管理科：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，落实多重耐药菌控制措施：手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的监督。

负责每季度向全院公布检验科统计结果。

2）检验科：及时向临床科室反馈病原学培养结果及药敏报告，对多重耐药菌应做特殊说明；发现耐药菌时书面通知临床科室，电话通知医院感染管理科；每季度统计临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检查变化情况。

3）药剂科：及时向检验科通报我院抗菌药物品规变化情况，参与多重耐药菌感染患者会诊，负责抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用，根据细菌耐药情况发布抗菌药物的预警信息。

4）临床科室：及时、规范采集病原学标本，根据药物敏感试验合理选用或调整抗菌药物；对多重耐药感染或定植患者采取接触隔离措施，及时上报多重耐药菌医院感染病例。

多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施1、加强多重耐药菌的医院感染管理：当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、检验科必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。

多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实登记表多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实登记表填表说明1.在所有进行操作前面“□”中打“√”或“×”（防护用品、终末消毒除外）。

2.防护用品（填序号）：①外科口罩；②手套；③护目镜；④隔离衣。

3.隔离：感染性疾病与非感染性疾病患者宜分室安置，进行简单隔离，条件限制时，同种感染性疾病，同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8m，最低要求做到床旁隔离，每床配备速干手消毒剂，分组护理。

4.接触隔离标识：蓝色（病员一览表、病历夹、床头卡）。

5.室内空气：无人情况下采用紫外线灯照射消毒，照射时间≥30min。

有人情况下使用空气消毒机，使用空气消毒机按产品使用说明使用。

5.消毒剂选择：医疗用品、物体表面、室内地面、卫生洁具消毒使用500mg/L含氯消毒片。

6.消毒方式：体温计、止血带、拖布、抹布为浸泡，其余为擦拭，作用时间＞30min。

被患者血液体液污染时应当立即消毒。

7.废物管理：隔离的多重耐药感染病人产生的生活垃圾属于感染性废物，必须按照医疗废物规范处置，双层黄色垃圾袋鹅颈式打包，并贴上标识。

8.被服及病床隔帘管理：双层黄色塑料袋密封后贴上标识送洗衣房按规范处理。

9.仪器设备诊疗用品：心电监护仪、微量输液泵、呼吸机、血压计、听诊器、体温计、止血带等。

10.物体表面：床缘、床旁桌、床旁椅、设备带、门把手等。

11.能固定使用的诊疗用品（如体温计、听诊器等）应专人专用。

12.每张表格登记一位患者，同一住院时期内的反复感染可记录在同一表格内。

13.解除隔离后必需及时记录。

14.患者出院后需对床单位进行终末消毒（填序号）：①空气消毒；②地面物体表面；③仪器设备诊疗物品表面；④床单位；⑤被服及被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等。

15.被芯、枕芯、褥子、床垫灯不能水洗的物品使用臭氧消毒机消毒。

二、医务人员手卫生的执行情况是决定耐药菌在院内传播的重要环节
大量循证医学的证据证明，手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最直接的方法。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范：
1.在直接接触患者前后；
2.对患者实施诊疗护理操作前后；
3.接触患者体液或者分泌物后；
4.摘掉手套后；
5.接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，应洗手或手消毒；
2医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣并洗手。
四、切实遵守无菌技术操作规程是避免耐药菌传播的重要因素
医务人员严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等侵入性操作时，应严格按照无菌操作原则，避免污染，减少感染的发生。
五、加强环境卫生管理，保证清洁有序的医疗环境是控制MDR的有效措施
加强诊疗环境的卫生管理，认真落实每日的清洁、定期的消毒，能够保证医疗环境的清洁，为医疗工作提供良好的环境。特别对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，建议使用专用的医疗、清洁物品，用后进行及时清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备表面，坚持每天进行清洁和擦拭消毒。
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。

⼀、加强多重耐药菌的医院感染管理当发现有多重耐药菌株流⾏可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微⽣物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发⽣情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使⽤指导⼩组，减少使⽤可促使这些特殊病原体选择性⽣长的药物，同时组织⼈员进⾏流⾏病学调查。

如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发⽣的病区应检查所有的其他病⼈所⽤的抗菌药物⽅案，必要时停⽤所有可促进这些特殊病原体选择性⽣长的药物⽽改⽤替代药物。

⼆、多重耐药菌的监测（⼀）开展多重耐药菌的⽬标性监测耐甲氧西林⾦黄⾊葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超⼴谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。

（⼆）早期检出带菌者、严密监测⾼危⼈群加强微⽣物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。

根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制⼯作。

加强对从其他医院转⼊者及易感者的检查，尤其是对年⽼体弱、有严重基础疾病的免疫⼒低下患者、接受侵⼊性检查治疗如⽓切患者、住院时间长及近期使⽤⼴谱、⾼档抗菌药物治疗的患者等⾼危⼈群要严密监测。

三、诊断与报告诊断主要依赖于病原微⽣物的诊断。

临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

同时做好控制措施，以防扩散、流⾏。

（⼀）临床微⽣物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。

（⼆）医院感染管理科专职⼈员⽬标性监测的及时发现与诊断。

（三）确诊为医院感染的必须在24 ⼩时内填卡上报医院感染管理科。

四、预防和控制多重耐药菌的传播措施（⼀）遵守⽆菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守⽆菌技术操作规程，特别是实施中⼼静脉置管、⽓管切开、⽓管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

5
在床头卡、病历夹、一览表、手腕带等贴放隔离标识。
5
3
人员管理
限制人员进出，诊疗护理、保洁等活动安排在其他患者之后，集中进行。
5
接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和隔离衣，并进行手卫生。
5
对陪护人员进行教育培训，知晓并能执行隔离防护措施。
5
9
合理使用抗菌药
各级医师严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，合理实施抗菌药物给药方案。
4
10
病人转运
转诊、转科、外出检查治疗前通知科室做好隔离防护准备。
5
病患出院、转诊、转科或外出检查、理疗等，需严格对转运路线和电梯进行管控，转运工具及电梯用后及时清洁消毒。
5
11
解除隔离
多重耐药菌感染患者临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性，间隔24小时，方可解除隔离。
5
出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁消毒频次。
5
护工及保洁员知晓并落实环境清洁消毒方法、频次及正确配置使用消毒剂。
5
诊疗用品如听诊器、血压计、体温枪等专用，用后消毒处理。
5
7
标本运送
检测标本使用密闭容器运送。
4
8
医疗废物管理
所有废物，包括生活垃圾，均按感染性废物处理，用黄色感染性废物袋封装送医疗废物暂存处；耐万古霉素金黄色葡萄糖球菌（VRSA）患者产生的废物双层感染性废物袋封扎（目前未发现）。
5
4
手卫生
床旁配备速干手消毒剂，严格执行手卫生。
5
5
隔离防护
隔离衣、手套、口罩等防护用品方便可取。

多重耐药菌医院感染预防与控制制度为加强我院多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，进一步贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》；根据《医院隔离技术规范》、《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》和《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》，结合我院实际工作，修订多重耐药菌医院感染管理制度。

1.针对防控的重点环节、人群、高风险因素制订并落实防控措施、处理流程等。

医院感染管理专兼职人员定期按“多重耐药菌控制措施督査表”督导评价,发现问题及时反馈,持续改进。

2.各科室,特别是多重耐药菌管理的多部门、多学科协作小组成员应严格履行职责,主动承担并完成所辖范围的工作任务;组织实施、执行规范与程序,有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、清洁消毒灭菌制度,MRSA和VRE的控制措施。

3.定期召开多种耐药菌管理联席会议,应分工、职责明确,信息通报渠道畅通,对存在问题定期分析、反馈,持续改进。

4.采取多种形式对医务人员、工勤人员、患者及其家属、陪伴进行多重耐药菌医院感染预防与控制知识的教育和培训,制定培训制度及内容,提高认识,落实多重耐药菌感染预防和控制措施。

5.药剂科应根据细菌耐药性监测情况,定期分析、反馈，加强抗菌药物临床应用管理,落实抗菌药物的合理使用,临床药师不定期下临床指导合理用药。

6.院感科组织并协调开展多重耐药菌菌株、医院感染病例监测;定时了解全院多重耐药菌感染或定植情况,及时指导临床科室做好消毒隔离、防控措施等,并追踪落实情况。

7.院感科及医务科、护理部、药剂科不定期督查多重耐药菌防控措施落实情况,科室感控小组每月开展自查，并记录在院感手册,发现问题及时进行反馈持续改进。

8.多重耐药菌的预防和控制措施：（1）加强医务人员手卫生。

严格执行《医务人员手卫生规范》，配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。

多重耐药菌医院感染防控措施一、遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程,特別是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

二、加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。

使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加消洁和消毒频次。

三、加强抗菌药物合理使用管理严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。

合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。

避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

四、严格遵循手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。

手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

五、严格实施消毒隔离措施1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。

2、首选单间隔离（如VRE)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。

隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

3、尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。

宣多重耐药菌医院感染管理制度及预防控制措施依据《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《病区医院感染管理规范》（WS/T510-2016）、《国家卫生计生委医政医管局关于开展2017年医疗质量数据抽样调查工作的函》等国家有关多重耐药菌管理的要求，结合医院实际，制定本制度，自xx年3月1日起执行。

一、定义多重耐药菌（MDRO）主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。

二、监测及管理的多重耐药菌（共9种）检验科微生物室应开展以下多重耐药菌监测，出现该多重耐药菌，临床科室应采取相应的管理措施：1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（检验报告：苯唑西林耐药）。

2、耐万古霉素粪肠球菌（检验报告：万古霉素耐药）。

3、耐万古霉素屎肠球菌（检验报告：万古霉素耐药）。

4、耐碳青霉烯类大肠埃希氏菌（检验报告：碳青霉烯类耐药，如亚胺培南、美罗培南、厄他培南）。

5、耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯氏菌（肺炎亚种）（检验报告：碳青霉烯类耐药，如亚胺培南、美罗培南、厄他培南）。

6、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（检验报告：碳青霉烯类耐药，如亚胺培南、美罗培南、厄他培南）。

7、耐碳青霉烯类铜绿假单孢菌（检验报告：碳青霉烯类耐药，如亚胺培南、美罗培南、厄他培南）。

8、对头孢菌素三代、四代耐药的大肠埃希氏菌（检验报告：三代、四代头孢菌素耐药，如头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟）。

9、对头孢菌素三代、四代耐药的肺炎克雷伯氏菌（肺炎亚种）（检验报告：三代、四代头孢菌素耐药，如头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟）。

注意事项：药敏结果为中介的，归为耐药。

三、多重耐药菌监测方法1、常规监测从常规临床微生物标本分离多重耐药菌。

2、主动筛查通过对以下目标人群通过主动筛查及时发现未采集标本送检或临床培养阴性的患者定植多重耐药菌的情况。

（1）高危人群病人，如重症医学科、烧伤病人、肿瘤科的病人；住院时间长、近期使用广谱高档抗菌药物治疗的病人；气管切开插管、使用呼吸机、接受外科手术、留置导尿管、血管留置导管和接受其他侵入性操作的病人。

附件1多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程附件2：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）与耐万古霉素肠球菌（VRE）医院感染预防与控制措施MRSA与VRE是引起医院感染的重要病原菌之一，一旦科室发生这两种耐药菌的感染，可采取以下预防控制措施：一、MRSA和VRE的预防1.MRSA的预防1）合理使用抗生素目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA 菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好（如头孢唑啉、头孢呋肟等），第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。

第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。

2）早期检出带菌者应加强对从乡镇卫生院转入者及MRSA易感者的检查，尤其是筛查高危人群，如ICU的病人，提高病原学监测送检率，能保证早期检测和恰当的预防措施得以实施。

同时细菌室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。

3）加强消毒制度医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防交叉感染。

2.VRE感染的预防特点：VRE定植于肠道而不引起感染症状；VRE不引起腹泻；VRE定植或感染高危险性的病人。

因此，在医疗机构筛选VRE是必要的，尤其在下述高危病人：①重症监护病人（ICU病人）②免疫抑制病人（化疗或移植病人）③接受腹腔或心胸手术病人④中心静脉导管留置病人⑤延长住院时间的病人，或近期使用广谱抗生素治疗，或接受口服或静脉万古霉素。

二、MRSA和VRE的报告1.发现MRSA和VRE病人首先要由检验科细菌室报告院感科主任或院感专干（记录在册）、临床科室科主任、护士长，及时隔离病人。

2.如果是医院感染必须在24小时之内上报感染病例上报卡。

三、MRSA和VRE感染控制措施1.MRSA感染控制措施1）告知工作人员和病人有关注意事项，减少工作人员和病人在病房内的传播。

有□
无□
10.转诊患者之前通知接诊科室，在检查申请单表明：
有□
无□
11.接触该病人或其环境前后进行手卫生：
有□
无□
12.病原学送检：复查：来自有□无□送检标本种类：痰□尿液□血液□分泌物□胆汁□导管□
引流液□胸/腹水□其他□
复查细菌检出情况：阳性□阴性□（若阳性请在细菌名前打√）
□CR-AB（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌）
□CR-PA（耐碳青霉烯类抗菌药物的铜绿假单胞菌）
□ESBLs（产超广谱β-内酰胺酶）
□CR-EC（耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠埃希菌）
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）
□CR- KP（耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯）
隔离措施落实情况：
1.隔离医嘱（特殊疾病护理+接触隔离）：
有□
无□
2.在病历卡和一览表上标贴蓝色接触隔离标识：
多重耐药菌感染防控措施督查表
科室____________床号__________病人姓名____________住院号___________标本种类_________
管床医生：____________
该病人携带的多重耐药菌种类：
□CR-AB（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌）
□VRE（耐万古霉素肠球菌）
整改措施：
整改结果：措施到位□需要完善□
复查者：_____________复查日期：________年_______月______日
□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□CR-PA（耐碳青霉烯类抗菌药物的铜绿假单胞菌）
□ESBLs（产超广谱β-内酰胺酶）
□CR-EC（耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠埃希菌）
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度一、监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。

微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

二、报告及流行病学调查为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，微生物室发现多重耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。

具体步骤如下：（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。

（二）医院感染管理科在接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。

（三）分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。

（四）在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照《兰陵诚信医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施》、《兰陵诚信医院耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施》、《兰陵诚信医院多重耐药菌的预防控制措施》严格执行。

在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。

（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应上报医务科，组织院内会诊，确定手术后，在《手术通知单》及《麻醉通知单》上“备注一栏”标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。

（六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。

三、其它耐药菌管理根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。

重点多重耐药菌感染/定植病例登记和清洁消毒记录
记录日期：时间：住院号：床号：姓名：
标本类型：细菌名称：记录人报告者：
标本类型：细菌名称：记录人报告者：
标本类型：细菌名称：记录人报告者：
接触隔离医嘱： □是 □否 床旁是否配备手卫生用品： □是 □否
医疗用品是否专用： □是 □否 生活垃圾是否用黄色垃圾袋盛装： ： □是 □否
床单元清洁消毒情况（保洁完成）
日期
时间
者
医疗设备清洁消毒情况（护士完成）
日期
时间
操作者
核查者
时间
操作者
核查者
解除隔离/出院/转科日期：转科是否通知转入科室采取相应措施：□是 □否

XX医院多重耐药菌防控基本措施根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》、《医院感染管理办法》、《临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识》、《医院隔离技术规范》等要求，并结合工作实际，特制定及更新多重耐药菌防控基本措施。

一、检验科检测出多重耐药菌后立即电话上报至感染管理科，感染管理科立即通知所属科室医护人员。

二、科室医护人员接到耐药菌报告后及时在《XX医院多重耐药监测登记本》上详细登记，将检验报告单及患者隔离床号发在科室微信工作群内，班班有交接，人人需知晓，并及时告知所在病区的保洁人员。

三、值班医生接到通知后30分钟内在长期医嘱单开具“接触隔离”医嘱，医生在住院病程上记录，护理人员在护理记录单上记录（模板附后）。

患者主管医生在24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报至感染管理科。

四、立即采取感染防控措施，首选单间隔离，并在患者床旁、病历夹及患者一览表设立醒目的蓝色隔离标识，佩戴蓝色专用手腕带;若属于同一种耐药菌感染或定植者可安置在同一病室实施床旁隔离,床间距＞1m,但耐万古霉素肠球菌感染的患者必须实施单间隔离。

五、患者病房入口处、床头或床尾放置速干手消毒剂，并指导患者及患者家属正确执行手卫生。

六、非紧急情况下，医护人员对患者实施诊疗护理操作时，应将多重耐药菌患者安排在最后进行。

七、严格控制医护查房和诊疗人数，不超过3人，医护人员进入病房时应佩戴帽子、外科口罩、手套，离开病房前依次进行手消毒一脱手套一手消毒或洗手。

八、患者可复用的诊疗用品（如听诊器、血压计、体温计等）应专人专用，并及时消毒处理；不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒（如轮椅、担架、床旁心电图机等），可使用含有效氯500mg∕1.消毒液或75%乙醇或消毒湿巾擦拭消毒，特殊仪器设备参照其说明书进行消毒。

九、患者需到其他科室开展相关检查和治疗时，应提前电话告知接收科室，接收科室人员根据电话告知内容和患者专用手腕带进行判断，及时采取相应措施，检查或诊疗结束后更换中单、床单、枕套等，并对医疗器械、环境物表进行终末消毒；患者转科时应在转科记录中说明培养结果及对该患者应采取的措施，并安排医护人员陪同；患者转院时及时告知120急救人员基本情况，或嘱患者/家属告知接诊医生。