病案首页填写规范

统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。

为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。

本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。

1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。

如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。

性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。

1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。

出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。

1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。

如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。

2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。

主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。

2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。

如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。

3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。

手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。

3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。

术者应填写主刀医生的姓名和职务。

4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。

4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。

同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。

5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。

病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。

准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。

本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。

一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。

2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。

3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。

4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。

5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。

6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。

7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。

8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。

二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。

2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。

3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。

4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。

5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。

6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。

7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。

三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。

2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。

3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。

4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。

5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。

四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。

2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。

3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。

病案首页填写基本规范病案首页的定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

4.疾病诊断编码应当统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》,手术和操作编码应当统一使用《手术与操作分类代码国家临床版3.0》。

5.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。

没有可填内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。

不能空项。

6.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。

7. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。

8.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

一般项目具体要求1.入院途径：指患者收治入院治疗的来源。

（1）经由本院门诊诊疗后入院（代码为1）；（2）经由本院急诊诊疗后入院（代码为2）；（3）经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院；（4）转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称；（5）其他途径入院（代码为4）。

2.入院时间：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。

3.出院时间：出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。

4.入院科别：患者入院时入住的科室名称。

5.入院病房：患者入院时入住的病房。

6.出院科别：患者出院时的科室名称。

病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。

以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。

一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。

2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。

3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。

4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。

5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。

6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。

7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。

8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。

二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。

2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。

3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。

4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。

三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。

2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。

3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。

四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。

2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。

3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。

总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。

医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。

希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。

病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。

下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。

一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。

2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。

3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。

4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。

5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。

6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。

7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。

8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。

9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。

10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。

二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。

2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。

3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。

4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。

5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。

三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。

2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。

3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。

4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。

医院病案首页填写规范与要求全解首先，医院病案首页的填写应准确、完整、规范。

填写时应注意以下几个方面：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业等，填写时必须准确无误。

2.住院信息：包括住院号、入院日期、科别、床号等，填写时要与实际情况一致。

3.主诉：患者主要症状和不适症状需要详细记录，以便医生进行初步判断和诊断。

4.现病史：填写患者近期的病情变化、治疗和药物使用情况等，有利于后续医生进行综合评估和治疗计划。

5.既往史：包括个人病史、手术史、外伤史、输血史等，要详细记录，有利于医生对患者健康情况有全面了解。

6.家族史：家族中是否有与患者病情相关的遗传疾病，如果有则需详细填写。

7.危险因素：填写与患者疾病相关的危险因素，如吸烟、饮酒、职业暴露等，有助于医生评估疾病风险。

其次，医院病案首页的填写要符合规范与要求，以确保医病互信和科学统计：1.使用合规模板：医院病案首页应使用正式的病案首页模板，遵循医疗机构相关规定和国家标准。

2.书写规范：填写时应使用工整、清晰的字迹，必要时使用专用的病案书写工具，不得使用涂改液或涂改胶带。

3.统一编码：按照国家标准和相关规定，对疾病、手术、诊断等内容进行编码，以方便统计和分析。

4.注明签名：填写人员应注明姓名和职称，并签名确认填写内容的真实性和准确性。

5.注意隐私保护：填写时要保护患者个人隐私信息，避免泄露患者隐私。

6.注明修改：如有补充、修改或更正内容，需注明修改日期、修改原因和相关签字。

最后，医院病案首页的填写应及时、完整，并在医生完成诊治之后及时归档。

医院病案首页是医疗过程中的重要记录，对于医学研究、保险理赔、医务管理等方面起到重要的作用。

因此，准确填写医院病案首页对于患者的流程顺畅、医疗质量的提升以及医疗机构的运营管理都非常重要。

病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者就诊信息的一份重要记录，也是病案管理的起点。

在每位患者入院时，医务人员需要准确填写和记录患者的个人信息、就诊原因、诊断结果、治疗方案等内容，以便于后续医疗工作的展开和病案管理的进行。

本文将详细介绍病案首页的填写规范，以确保医疗信息的准确性和完整性。

一、患者基本信息部分在病案首页的患者基本信息部分，需完整记录患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等内容。

这些信息需要准确无误，以便医务人员在需要联系患者或进行进一步诊治时，能够及时找到正确的对象。

1. 姓名：填写患者的全名，应与患者的身份证、就诊卡等证件信息一致，避免出现姓名错漏的情况。

2. 性别：选择合适的选项，提供男、女、未知等选项，确保性别填写准确。

3. 年龄：填写患者的实际年龄，如果患者是婴儿，可以使用月数表示。

4. 家庭住址：填写患者的详细住址信息，确保联系时的准确性。

5. 联系方式：填写患者的电话号码或其他联系方式，以便于医务人员在需要时与患者取得联系。

二、症状和就诊信息部分病案首页的症状和就诊信息部分是对患者来诊原因、症状描述和就诊情况的详细记录。

填写时需要明确、简洁、准确，对于患者的病情和症状进行客观描述。

1. 就诊原因：简要描述患者来就诊的主要症状或原因，例如“发热、咳嗽一周”等。

2. 症状描述：详细描述患者的主要症状，包括症状的发生时间、程度、伴随症状等。

例如“发热38.5℃，咳嗽伴有痰，无胸闷气急”等。

3. 既往史：记录患者的既往病史，包括过去的疾病、手术史、用药史等。

这些信息对于医生判断患者的病情和制定治疗方案非常重要。

4. 辅助检查：填写患者已做的辅助检查项目及其结果，如血常规、肝功能、心电图等。

确保填写的项目和结果准确无误。

三、诊断信息部分病案首页的诊断信息部分是对患者的临床诊断结果进行记录。

精确的诊断信息对后续医疗工作和病案管理至关重要。

1. 主要诊断：填写医生对患者的主要诊断结果，需使用明确、标准的疾病名称，不要使用模糊或不规范的描述。

病案首页填写规范1. 前言为了规范医院病案首页的填写工作，提高病案质量和数据的准确性，确保医疗信息的安全和有效利用，特订立本规章制度。

本制度适用于本医院的全部临床科室和医务人员。

2. 病案首页填写的目的和紧要性病案首页是病历中的紧要构成部分，它是医院对患者的诊疗工作进行科学统计和分析的基础，对于医院管理和质量评价具有紧要意义。

正确填写病案首页可以供应准确的医疗信息，为临床科研、医保支出、医疗质量监控等方面供应可靠的数据支持。

3. 病案首页填写的内容及要求3.1 患者信息3.1.1 填写患者姓名：依照患者的有效身份证件或降生证明上的姓名填写，不要填写化名或简写。

3.1.2 填写患者性别：依据患者的生理性别填写，男性为“男”，女性为“女”。

3.1.3 填写患者年龄：严格依照实际年龄填写，对于新生儿填写降生时的年龄，不要填写月份和天数。

3.1.4 填写患者降生日期：依照患者的实际降生日期填写，格式为YYYY—MM—DD。

3.1.5 填写患者身份证号码：填写患者的有效身份证件号码，对于外籍患者填写其护照号码。

3.2 就诊信息3.2.1 填写就诊日期：填写患者就诊的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。

3.2.2 填写就诊科室：填写患者就诊的科室名称，如内科、外科、儿科等。

3.2.3 填写主治医生：填写患者主治医生的姓名，对于多个主治医生的情况，依照负责诊治的主治医生填写。

3.2.4 填写入院方式：填写患者入院的方式，如门诊、急诊、转院等。

3.2.5 填写入院日期：填写患者入院的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。

3.3 疾病信息3.3.1 填写重要诊断：填写患者的重要诊断名称，应符合国家和相关医学专业规范的命名，不能使用简化、拼音、缩写等形式。

3.3.2 填写病理诊断：对于疑难病例或存在病变切除的患者，填写病理诊断的相关信息。

3.3.3 填写其他诊断：填写与该患者就诊相关的其他诊断名称，包含合并症、并发症等。