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危险源辨识与风险评价记录表单位：广西五建审批人：胡小冬填表人：张强强 2016年4月21日 NO：1序号活动／工序／部位作业项目危险源形成原因可能导致的事故应采取的控制措施LEC值法重大危险备注L值E值C值D值是否1施工准备临时用电乱搭乱设用电线路，未按规定设漏电保护器触电火灾1、机械必须做到“一机一闸一漏一箱一锁”并符合标准要求；2、接、拆电源应由专业电工操作；3、漏电开关等必须灵敏有效；4、现场电缆线布设规范；5、雨天严禁露天电焊作业；6、制订重大事故应急救援预案。
3 6 7 126 √2 临近高压线施工防护不到位、接触损坏电线触电火灾1、作专项施工方案；2、搭设楠竹防护棚；3、对操作工人进行详细针对性的安全技术交底；4、制订重大事故应急救援预案。
0.56 40 120 √专业资料学习参考3场地平整违章作业车辆伤害1、土方设备必须由专人按安全技术操作规程操作，持证上岗；2、施工人员不得擅自进入铲车等机械的操作范围；3、设专人指挥。
1 6 7 42 √4 搭建临时设施违章作业物体打击机械伤害1、操作人员按规定穿戴个人防护用品；2、施工人员严格按安全技术操作规程操作；3、现场设专人统一指挥协调；4、划出施工警戒区，并加设围栏，无关人员不得入内。
3 6 3 54 √5 材料机械进场吊装违章作业机械伤害物体打击1、吊装时应把吊物捆绑牢固；2、信号工及吊装司机必须持证上岗，密切配合，严格遵守“十不吊”规定；3、被吊物严禁从人上方通过，人员严禁在被吊物下方停留；4、经常检查吊索具，并且保持安全有效；5、遇6级以上强风、大雨、大雾等天气严禁吊物；6、严格遵守操作规程，按规定穿戴劳保用品。
1 6 7 42 √6 进场安全教育未严格按规定内容教育多种伤害所有进场施工人员必须按规定的内容进行安全技术教育，并经考试合格。
3 6 3 54 √专业资料学习参考危险源辨识与风险评价记录表单位：广西五建审批人：填表人： 2016年4月21日 NO：2序号活动／工序／部位作业项目危险源形成原因可能导致的事故应采取的控制措施LEC值法重大危险备注L值E值C值D值是否7施工准备特殊工艺人员培训作业人员培训效果不好多种伤害特种作业人员必须经有技术教育培训发证资质的单位培训、考试，成绩合格，持证上岗。
风险评价记录表
风险评价记录表通常是用于记录对某种风险或特定情况进行评估和分析的表格。
这种表格的具体内容可能因所评估的风险类型，行业，组织等不同而有所差异，但一般会包含以下内容。
风险等级：对风险的严重程度进行评级，通常分为高，中，低等级别，有时也采用数字标识或颜色标记来表示不同的风险等级。
风险控制措施：针对评估出的风险，列出采取的控制或应对措施，以减少，避免或管理风险。
风险评估日期：记录评估风险的具体日期或时间，以便追溯和跟踪。
风险评估结论：对评估结果进行总结和结论，可能包括对风险的建议处理方案或改进建议。
风险描述：对所评估的风险或情况进行详细描述，包括可能的影响，潜在的损失或危害。
风险来源：列出导致风险发生的原因或来源，明确识别风险的根源。
风险评估人员：记录参与风险评估的人员信息，包括姓名，职位等。
这种记录表通常由风险管理团队，安全专家或相关部门共同完成，以系统化地记录风险评估的过程和结果。
在不同的领域和组织中，这样的评估记录表可能会有所差异，以适应特定的风险评估需求和管理体系。
加油站风险评价记录表一、基本信息1. 加油站名称：__________2. 加油站地址：__________3. 加油站类型：__________4. 加油站规模：__________5. 经营单位：__________6. 评价日期：__________二、评价依据1. 相关法律法规：__________2. 标准规范：__________3. 加油站设计文件：__________4. 加油站运营记录：__________5. 相关研究__________三、评价内容1. 安全生产风险（1）火灾风险：__________（2）爆炸风险：__________（3）泄漏风险：__________（4）中毒风险：__________（5）电气风险：__________（6）机械风险：__________ 2. 环境保护风险（1）土壤污染：__________（2）水体污染：__________（3）大气污染：__________（4）噪音污染：__________ 3. 财产安全风险（1）盗窃风险：__________（2）破坏风险：__________（3）自然灾害风险：__________4. 人员安全风险（1）员工伤亡风险：__________（2）顾客伤亡风险：__________（3）交通事故风险：__________5. 经营管理风险（1）市场风险：__________（2）财务风险：__________（3）合同风险：__________（4）合规风险：__________四、风险分析1. 风险识别：根据评价内容，识别加油站存在的各类风险。
2. 风险评估：对识别出的风险进行评估，分析其可能导致的后果、发生概率及影响程度。
3. 风险排序：根据风险评估结果，对风险进行排序，确定优先级别。
五、风险应对措施1. 安全生产风险应对措施：（1）火灾风险：加强消防设施设备检查，确保消防通道畅通，提高员工消防意识。
风险评价记录表药品经营过程风险评价序号：001经营环节风险因素产生原因风险后果风险控制风险分析风险评估风险值（严重性*发生可能性）风险等级采购环节供货方资质审核、产品资质审核、销售人员资质审核1.未审核；2.资质过期；3.审核不到位。
购入假药或劣药。
1.确立企业“进、储、销”的计算机信息管理系统，未经审核，系统不能确认企业为合格供应商；资质过期，系统自动报警；非授权人员不能在系统内审批；2.对审核人员加强药品购进管理制度、首营企业和首营品种审核制度及相关程序的培训；3.通过年度药品质量进货评审，对质量信誉不好的企业不购进其供应产品。
1.人为因素影响较大；2.系统可控。
风险较高，企业提供虚假证明文件；销售人员挂靠企业或未经授权代理其它企业产品或冒充药品的产品。
15.5（5.0*3.1）高药品经营过程风险评价序号：002经营环节风险因素产生原因风险后果风险控制风险分析风险评估风险值（严重性*发生可能性）风险等级采购环节供货方销售人员资质审核1.未审核；2.审核不到位。
购入假药或劣药。
1.通过计算机信息管理系统，对供货方销售人员进行管理，委托书过期、未经备案的人员不能发生业务1.人为因素影响较大；2.系统可控。
与未经备案人员或委托书过期的人员发生业务往来，容易发生假药及劣药的购进18.4（4.6*4.0）高药品经营过程风险评价序号：003经营环节风险因素产生原因风险后果风险控制风险分析风险评估风险值（严重性*发生几率）风险等级采购环节签订质量保证协议书内容质量保证协议内容不全购进药品发现问题。
企业与供货单位签订健全的质量保证协议书，其内容应当按照《药品经营质量管理规范》规定内容签订。
人为因素影响较大。
此环节为药品经营活动开始的环节，质量保证协议书内容不全，极易造成质量分歧，对企业造成损失。
2（2*1）低药品经营过程风险评价序号：004经营环节风险因素产生原因风险后果风险控制风险分析风险评估风险值（严重性*发生可能性）风险等级采购环节采购发票1.发票上的购、销单位名称及金额、品名与付款流向及金额、品名或财务账目内容不一致；2.《销售货物或者提供应税物清单》未加盖供货单位发票专用章。
