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9月健康教育原因分析鱼骨图

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不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。

鱼骨图(护理)

鱼骨图(护理)

年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够

健康教育不足--鱼骨图

健康教育不足--鱼骨图
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
A：对实施效果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨图

2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。

围手术期健康宣教不到位鱼骨图

围手术期健康宣教不到位鱼骨图

注重病情的预后或自我 感觉
其他因素
宣教不全或不及时
侧重于治疗性工作
宣教方式不适宜
口头宣教较多，无针对
宣教后未及时评
其他因素
围
手
术
期
健
康
教
口头宣教和教育
育
手册单一
落准不完善
到
位
无宣教控制标准
护士因素
护士工作时间短、临 床经验不足
未掌握沟通技巧
科室未进行沟通技巧培 训
专科知识掌握较少
宣教不全或不及时
侧重于治疗性工作
宣教方式不适宜
口头宣教较多，无针对 性
患者年龄较大
患者接受能力差
患者文化层次低、 理解力差
患者因素
外在因素影响，无法安 宣教效果监管不到位
心接受治疗
宣教健康教育依从性差
宣教后未及时评 价效果

健康教育不足--鱼骨图

健康教育不足--鱼骨图
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；

围手术期健康宣教不到位鱼骨图


注重病情的预后或自我 感觉
其他因素
宣教不全或不及时
侧重于治疗性工作
宣教方式不适宜
口头宣教较多，无针对
宣教后未及时评
其他因素
围手Biblioteka 术期健康
教
口头宣教和教育 手册单一
育
落
教育工具单一
实
不
评价标准不完善
到
位
无宣教控制标准
护士因素
护士工作时间短、临 床经验不足
未掌握沟通技巧
科室未进行沟通技巧培 训
专科知识掌握较少
宣教不全或不及时
侧重于治疗性工作
宣教方式不适宜
口头宣教较多，无针对 性
患者年龄较大
患者接受能力差
患者文化层次低、 理解力差
患者因素
外在因素影响，无法安 宣教效果监管不到位
心接受治疗
宣教健康教育依从性差
宣教后未及时评 价效果

健康教育不足--鱼骨图资料

A：对实施效果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（3）管理者方面：制定科学的管理办法

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。

护理不良事件鱼骨图案例分析


[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展； 政府及各阶层人士的提倡与推动。
护理不良事件鱼骨图案例分析
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
患者入院后
未告知患者外 出注意事项
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
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