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2019年下半年死亡病历专项检查工作总结
为加强医疗基础质量管理，切实保障医疗安全，2020年4月3日至4月13日，按照病历书写规范的相关要求我院质控科组织医院病案管理委员会成员对我院2019年7-12月全部死亡病历共41份进行了专项检查，旨在进一步提高医院病历质量，规范病历书写。
检查中，41份死亡病历有39份有病历缺陷需要整改，通过认真检查发现病历书写中的一些共性问题，如：病案首页信息填写不全、主要诊断选择不合理、漏填写重要的并发症及合并症，手术操作漏填比较严重，主要诊断与主要手术不能对应，死亡病例讨论没有护理人员参加及发言，部分病历有模仿签名现象，鉴别诊断、诊疗计划、上级医师查房记录等过于简单、内涵不够；病程记录不能充分体现对病情变化的分析、处置、对治疗效果的评价；死亡讨论记录不规范、病历书写复制粘贴现象比较普遍等等。
针对以上问题，质控科将检查结果进行总结，并反馈到各临床科室，要求各相关科室做出相应的整改方案，并将整改结果报到质控科，以期在今后的工作中改进科室病历书写质量。
通过本次检查，质控科将把死亡病历检查作为常态化工作，每6个月进行一次专项检查，每年进行一次大检查，并覆盖全部死亡病历，通过定期检查，发现问题，积极整改，加强督导，建立有效的病历质量管理长效机制。
同时将针对本次检查反映出的主要诊断选择不合理、未规范填写手术操作、死亡讨论记录无护
理人员参加及发言，诊疗过程不规范等问题，制定针对性整改措施，重点加强病案首页规范填写，督促各科室持续改进，切实提升医疗质量，保障医疗安全。
人民医院
2020年4月20日。
病案管理文员年度总结引言在过去的一年里，我作为病案管理文员在医疗系统中工作。
通过与医生、护士、病人及其家属的合作，我积累了丰富的经验，并不断提升自己的能力。
本文将对我过去一年的工作进行总结，包括工作内容、遇到的困难及解决方法，以及所取得的成绩和未来的发展方向。
工作内容作为病案管理文员，我的主要工作内容包括：1. 病历归档：负责对病历进行分类、整理和归档，确保信息的完整性和一致性，便于医生和科研人员的查阅。
2. 病案编码：根据医生的诊断和治疗记录，为每个病例进行编码，并确保编码的准确性和规范性。
这对于医院的财务结算和统计分析非常重要。
3. 统计报表：根据医院的要求，生成各种统计报表，以便监控和评估病案管理工作的效果，并为医院的决策提供依据。
4. 协助医生和护士：根据需要，提供病历和资料的复印和传递服务，以便医生和护士的日常工作。
遇到的困难及解决方法在工作中，我遇到了一些困难，主要包括：1. 工作量大：病历数量众多，病案编码的工作压力较大。
为了解决这个问题，我学会了合理规划和分配工作，确保按时完成任务。
2. 规范要求高：病案编码需要严格遵循国家和医院的规范，否则可能会引发错误和纠纷。
我通过参加培训和学习专业书籍，不断提高自己的编码水平，以确保工作质量。
3. 协调工作关系：作为中间人，我需要与医生、护士和病人及其家属进行有效的沟通和协调。
在与他们合作的过程中，我努力保持良好的沟通和合作关系，并尽可能为他们提供满意的服务。
取得的成绩在过去的一年中，我取得了一些成绩，主要包括：1. 工作效率提升：通过规范自己的工作流程和技能的提升，我能够更快地完成工作任务，提高了工作效率。
2. 问题解决能力：在工作中遇到问题时，我能够迅速找到解决方案，并有效地解决问题，保证了病案管理工作的进行。
3. 与团队合作：我与医生、护士和其他病案管理文员保持了良好的合作关系，共同完成了许多重要的项目和任务。
未来的发展方向基于过去一年的工作经验和取得的成绩，我对未来的发展有以下几个方向的思考：1. 深入学习：继续学习相关的法律法规和编码规范，提升自己的专业知识和技能，为提高病案管理工作的质量和效率做好准备。
出院病历回归病案室处罚办法
为加强病历管理，保证病历资料安全、及时归档，保护患者权益，根据我院二甲复审关于病案归档要求，我院病案质量管理委员会讨论制定本处罚办法。
该处罚规定从2019年03月01日开始执行。
一、纸质病历归档要求：
医院规定：病人出院，纸质病历实行2日归档制度，即病历在病人出院后2个工作日之内归入病案室。
病人出院日期以病区工作日报表填写时间为准，病历回归日期病案科以病案科时间为准。
2日病案归档率要求达到96%，7日病案归档率要求达到100%。
二、纸质病历归档方式：
医护人员把病历送到病案室，限于目前条件限制，手工登记交接时间。
要求病案室工作人员当天把所有送到病案室的病历录入电脑系统。
鉴于病案室工作情况，以下两个时间段病案室不再接收病历：周一至周五下午16点以后，周六上午11点以后。
三、惩罚措施：
2日内归档率不达标，每份病历罚款100元，其中科主任罚款10元，护士长罚款10元，管床医生罚款20元，责任护士罚款10元；7日内不归档病历每份病历罚款1000元，其中科主任罚款200元，护士长罚款200元，管床医生罚款1000元，责任护士罚款100元。
每周院周会公布一次，每月兑现罚款。
此项罚款将纳入医疗质量与安全管理的整体奖惩措施。
病案主任工作总结
作为一名病案主任，我深知自己的责任重大，需要对病案管理工作进行全面的
总结和反思。
在过去的一段时间里，我积极参与病案管理工作，不断提高自己的专业水平，不断完善病案管理制度，为患者提供更好的医疗服务。
首先，作为病案主任，我深知病案管理对医院的重要性。
病案是医院的重要资料，它记录了患者的病情、治疗过程和医疗费用等信息。
因此，我始终把病案管理工作放在首位，严格按照相关法规和规定进行管理，确保病案的真实、完整和准确。
其次，我注重团队合作，积极参与医疗质量管理工作。
我与医生、护士和其他
相关人员密切合作，及时了解患者的病情和治疗情况，及时反馈医疗质量问题，并提出改进建议。
通过与团队成员的密切合作，我们不断提高医疗服务质量，为患者提供更好的医疗服务。
此外，我还注重病案管理工作的信息化建设。
我积极推动医院病案管理工作的
信息化建设，建立了电子病案系统，提高了病案管理的效率和准确性。
通过信息化建设，我们能够更好地管理病案，提高医疗服务质量，为患者提供更好的医疗保障。
总的来说，作为一名病案主任，我深知自己的责任重大，需要不断提高自己的
专业水平，不断完善病案管理制度，为患者提供更好的医疗服务。
我将继续努力，为医院的发展和患者的健康贡献自己的力量。
某院病案质控中存在问题与处理对策摘要】目的对医院病案质控中存在的问题进行分析，并提出相应的处理对策，为临床病案管理工作提供有价值的参考依据。
方法利用病案室质控人员终末质量检查联合国家卫生统计信息网络直报系统数据审核，对2019年10月-2019年12月间我院出院病案8922份，对病案书写中存在的问题展开分析，并提出相应应对措施。
结果本次审核中，8922份病案中检出缺陷病案1107份，缺陷问题集中表现为病案首页项目填写不全或者是不正确、病案无入院记录或出院记录或两个时间病案前后不一、病程记录以及会诊单与手术记录等医师签字不全、病案无补充诊断或补充诊断书写不规范、疑难或危重患者未进行全面分析和系统检查等。
结论临床病案质控中存在诸多问题，应注意提高临床医生对病案书写重要性的认识，加大并按书写考核力度，完善奖惩制度，进而提高病案书写质量。
【关键词】病案质量控制缺陷原因应对措施在医院管理工作中，病案质控为十分重要的组成部分，与医院医疗质量之间存在密切联系。
医院病案质控为医院管理水平的一项重要反映指标，可以直观的对医院医护人员的专业素质、工作能力、责任心等进行展现，进而获得更多患者的认可，提高医疗满意度，促进医院可持续发展[1]。
在医院病案质控工作中，需要对目前病案指控中存在的问题予以清晰的认知，并积极采取有效的应对措施，提高病案管理质量[2]。
本次研究中，以对医院病案质控中存在的问题进行分析，并提出相应的处理对策，为临床病案管理工作提供有价值的参考依据为目的，对8922份病案进行了审核分析，并提出了相应的应对措施，详见下文。
1 资料与方法1.1 研究方法利用病案室质控人员终末质量检查联合国家卫生统计信息网络直报系统数据审核，对2019年10月-2019年12月间我院出院病案8922份，对病案书写中存在的问题展开分析，并提出相应应对措施。
1.2 数据处理采取SPSS22.0统计学软件进行数据处理，计量资料经（±s）形式表示，统计分析采取t检查，计数资料统计分析采取Χ2检验，P＜0.05时，视为差异存在统计学意义。
病案委员会年终总结病案质量管理是医院质量管理的重要内容，其主要任务是制定管理目标，建立质量标准，完善各项规章制度，进行全员病案质量教育，建立评估系统，并且定期评价工作结果，进行总结和反馈，以达到并促进医院医疗水平和服务水平为目的。
近年来，在上级主管部门的要求和指导下，结合我院具体情况，病案委员会制订并实施了一系列切实可行的病案质量管理措施，狠抓医务人员的病案书写水平，最大限度的减少病案缺陷，使医院病案的内涵质量有了很大提高。
____病案管理委员会主抓了以下工作：1.严格执行各项病历管理制度，确保病案质量达标，专人负责，层层把关，保证质量。
根据《山东省中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求，对每位医生的病历进行检查，及时反馈，及时整改。
每月将问题以简报的形式反馈给科室、主管院长。
2.建立以分管院长为一级，病案质控组为二级，科主任、护士长为三级的质量管理体系，层层严格把关。
病案质控人员定期或不定期抽查各病房运行病历及终末病历，发现问题及时反馈给临床科室及时改正。
并把病案质控重心放在病案形成过程中，抓全程管理，将错误消灭在萌芽状态，以降低病案的返修率。
3.狠抓病案质量不放松，利用各种会议进行病案质量教育，强化制度管理，奖惩分明，新调入人员必须病历书写达标，要求科主任在其试工期间认真带教、筛选，对住院医生的病案进行经常性的督导和检查，使医院的病案质量从源头上有一个较高的起点。
4.病案室每月按时完成全院住院病历的疾病上传工作。
月初及时对上月病历进行登记、整理、上架，保证病案资料的有序性、完整性及安全性。
5.严格病历回收管理制度，对于逾期未交者及时催交，并列入当月医疗考评，以保证出院病历的完整性及安全性。
6.严格病历复印制度，以保证患者隐私及医疗安全，精确认识病案管理的重要作用病案委员会年终总结（二）尊敬的各位领导、同事们：大家好！值此岁末年终之际，病案委员会全体成员向各位领导致以亲切的问候和最诚挚的感谢！在过去的一年中，我们共同努力，取得了许多重要的成就，并面临了一些挑战和困难。
病案质量工作总结
病案质量工作是医院管理工作中非常重要的一环，它关乎到患者的权益和医院的声誉。
通过对病案质量工作的总结，我们可以更好地发现问题，改进工作，提高医疗质量。
首先，病案质量工作需要全员参与。
医院的每个部门和每位医护人员都应该重视病案质量工作，认真对待每一份病案资料，确保准确、完整、规范。
只有全员参与，才能够确保病案质量工作的全面性和全局性。
其次，病案质量工作需要规范流程和严格管理。
医院应该建立完善的病案管理制度，明确各项工作的责任和流程，确保每一份病案资料都能够得到规范的管理和处理。
同时，医院也需要加强对病案质量工作的监督和检查，及时发现问题并进行整改。
另外，病案质量工作需要不断改进和提高。
医院应该定期开展病案质量工作的培训和交流活动，提高医护人员的专业水平和意识，使他们能够更好地处理病案资料。
同时，医院也应该引入先进的信息化技术，提高病案管理的效率和准确性。
总的来说，病案质量工作是医院管理工作中不可或缺的一部分，只有加强病案质量工作，才能够提高医院的整体医疗质量，保障患者的权益和安全。
希望通过对病案质量工作的总结，我们能够更好地改进工作，提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
医疗质量管理委员会会议记录会议时间：2019年04月03日会议地点：三楼会议室参加人员：医疗质量管理委员会成员会议主要内容：完善了院、科两级医疗质量管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗质量监管，定期召开各专业委员会会议。
今天，我们召开今年第一季度医疗质量和病案管理委员会会议。
议程：1、各位科主任结合等级医院的复审准备，简要汇报一下第一季度的科室工作，针对科室在等级医院复审准备方面、医疗质量、医疗安全方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。
2、医务科周主任作第一季度医疗质量管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求开展医疗技术的情况、核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。
3、周院长作第一季度病历点评。
4、各位院领导发言，闫院长总结。
刚才，各位科主任对本科室第一季度的医疗工作作了很好的发言，周主任对医务科第一季度的工作作了总结，周院长对第一季度的病历作了点评。
加强了医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，一些以前没有开展的医疗技术也开展了起来，加强了与上级医院的交流和合作，医疗安全方面也做得较好，至今没有较大的纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。
医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗质量常规管理的基础上，结合等级医院的复审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，深入推进优质护理服务示范病区工作，同时也加快了人才引进、培养和重点专科建设的步伐。
医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量、保障医疗安全是管好科室的出发点和归宿。
根据这些年的工作经验，我觉得科主任应该高度重视以下几项管理重点：1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；2、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。
病案管理委员会会议记录（三季度）会议时间：2019年9月20日会议地点：院部二楼会议室参加人员：主持会议内容：为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于9月20日召开了本季度病案管理委员会会议。
会议内容记录如下：医务科：通报上季度病案质控以及三合理检查发现的主要问题：1、各科室病历归档逾期现象普遍，病案首页填写不完整或不正确；2、现病史描述不准确，有鉴别意义的阴性体征，未描述；3、查体：个别病历查体与诊断不相符；4、入院记录无医师签字，个别病历无审阅医师签字；5、首程中鉴别诊断和诊疗计划过于简单，诊疗计划不完善；6、病程记录不够及时，个别病程记录过于简单，不能充分反映诊疗过程中疾病的转归情况；7、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用药现象。
原因分析：部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉；部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。
同时上级医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对发现的问题及时予以纠正，管床医师责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理。
因此，一些老问题总是屡禁不止。
另外，有关人员对病历的书写认识不足，对病案从书写到管理缺乏认真、严谨的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。
院长：通过检查，制定了以下几条后期工作重点：1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；2、医务科还将组织医院医务人员进行培训，培训内容为《江苏省病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。
希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。
医疗质量检查分析报告2019年第二季度，为了进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，我们医院的医疗质量管理委员会每月对全院各临床、门诊部、医技科室进行了全面检查和分析。
总体上看，本季度较第一季度医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
现将分析情况通报如下：一、存在问题：1.首诊医师负责制：部分医师对首诊患者存在推诿现象，特别体现在晚夜班值班过程中。
2.医嘱制度：部分科室未及时打印医嘱，甚至在归档病历中存在医嘱漏签、代签情况。
3.疑难病例、死亡病例讨论制度：部分科室疑难病例讨论次数不足（应每月至少两次），且内容流于形式；死亡病例讨论未在规定时间内进行，且格式不正确，内容形式主义，讨论发言形式化，内容过简单，无讨论实质。
4.会诊制度：部分被邀请会诊科室没有按会诊申请单所要求时间进行会诊；部分被邀请会诊科室会诊后未书写会诊意见；部分医生请会诊后，病志中会诊意见无体现，未按会诊意见执行医嘱；南院部分科室受邀到___进行会诊未执行。
5.转科转院制度等核心制度：转科病人未在规定时间内书写转科记录，甚至是无转科及接收记录；转院病例，部分科室按规定，将转院审批表审批后附于病例内备查。
6.三级医师查房制度：部分科室落实不到位，上级医师查房次数欠缺，内容流于形式，对疾病的诊断及治疗无指导性意见。
7.临床用血安全管理审批制度：输血指征把握不严；输血医嘱开具不规范；输血病志书写不规范；发血单上部分科室未进行双签；出现输血反应的未填写输血不良反应上报表；部分科室仍在继续使用已淘汰的输血申请单。
8.抗菌药物的应用仍存在不合理的现象：个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素，无指征使用二联甚至是三联抗生素；围手术期预防用药不合理，预防使用抗生素时间过长；越级使用抗生素。
9.病历书写与管理还存在较多问题：住院病历质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。
病案管理人员年终总结尊敬的领导、同事们：时光荏苒，转眼间，又到了一年的尾声。
在过去的一年里，我作为病案管理人员，承担了各种任务和责任，经历了许多挑战和成长。
在这里，我将对自己的工作进行一份年终总结，与大家分享我的收获和反思。
首先，我要感激的是团队的支持和帮助。
在过去的一年里，我所在的团队密切合作，相互扶持，帮助我克服了许多困难。
大家通过合作解决问题，提高工作效率，共同完成了许多繁琐而又重要的病案管理工作。
团队的默契和配合让我感到无比自豪和荣幸。
其次，我要感谢领导的指导和信任。
在过去的一年里，领导给予我很大的自由度和责任感，使我能够充分发挥自己的专业知识和能力。
通过领导的引导和激励，我在病案管理方面取得了不错的成绩，也积累了宝贵的经验。
在未来的工作中，我将更加珍惜领导的信任，不断提升自己的能力，为团队的发展做出更大的贡献。
再次，我要反思自己的不足和需要改进之处。
在过去的一年里，我虽然在病案管理方面取得了一些进展，但也发现了自身的不足之处。
例如，有时候我在处理复杂的病案时缺乏耐心和细心，导致出现了一些错误。
另外，我也发现自己对一些新的病案管理规定和制度了解不够深入，需要加强学习和专业知识的积累。
在未来，我会更加注重细节，加强学习，提高专业能力，以更好地完成自己的工作。
最后，我要对未来提出一些期望和计划。
作为病案管理人员，我希望在未来的工作中能够进一步提升自己的专业能力和管理水平。
我计划参加相关的培训和学习课程，不断提升自己的知识和技能。
同时，我也希望能够更好地与其他科室和相关人员进行沟通和协作，共同推动病案管理工作的发展和进步。
总之，过去的一年里，我经历了许多挑战和成长，也取得了一些进步。
在未来的工作中，我将继续努力，提高自己的专业能力和团队合作能力，为病案管理工作做出更大的贡献。
再次感谢大家的支持和帮助，祝愿大家新年快乐！。
分析全面质量管理对提高医院病案归档率的具体效果【摘要】目的分析全面质量管理对提高我院病案归档率的具体效果。
方法回顾我院２０１８年１月至２０２０年１月的１２０８份病历，比较统计分析病案的甲级病案率、乙级病案的缺陷构成、病历内涵扣分比、质控专家的能力(纠错比)。
结果全面质量管理后,病历归档率质量明显提高,３日归档率达到９５%，７日归档率达到１００%，甲级病历占有率从89% 提高到95% 。
结论全面质量管理后,病案归档率提高，病历质量尤其是病历内涵质量也得到了不断提升。
【关键词】全面质量管理；医院病案归档率；效果随着社会的进步，法制的不断健全，对病案的管理归档也越来越规范，要求也越来越严格，病案归档的速度以及病历档案的质量将直接影响着病案的查阅、借阅、鉴定等诸多方面。
另外病案归档率也是医院等级评审的重要指标，是减少医疗风险的保证。
全面质量管理是依托于产品质量建立起的一套科学、严谨、高效的质量体系，从影响产品质量的五大因素为源头全面管控产品质量[1]。
我院从病案室、质控科、病案管理委员会进行全面质量管理，以5 要素为基础，实行 PDCA 循环管理,使病案归档率和归档的质量都得到显著提高,保证了病案获得的及时性。
1 资料和方法1.1一般资料收集２０１８年１月至２０１９年１２月我院全面质量管理开始前病案归档数据以及２０１９年１月２０２０年１月实施全面质量管理后病案，进行综合分析，数据整理。
1.2 方法按照PDCA进行循环管理。
①计划(plan) 确定质量评价目标:以三级医院评审 A 级标准为评价标准, 病案３日归档率达到95%以上 ,7日归档率达到100% ，甲级病案的占有率达到９５%以上。
②执行（do）:统计我院２０１８年１月至２０１８年１２月期间和２０１９年１月至２０１９年１２月期间的所有病案的２日归档率、７日归档率，并依托专家的力量区分出甲级病案、乙级病案③检查(check):检查病案，并找出乙级病案的缺陷构成，用５要素分析法(人、机、料、法、环）找出造成缺陷的原因。
2019年病案管理委员会总结2019年病案管理委员会总结在各级领导及分管领导的正确领导下，病案质量是医院质量管理的重要内容。
我院病案管理委员会狠抓病历书写质量，使医院病案的内涵质量有了较大提高。
主要工作总结如下：1、我院病案管理委员会严格落实上级有关病案管理的各项要求，完成国家级2015-2018年度病案首页的纠错上报工作，及省级季度首页上报工作。
协助完成2018年20个重点病种统计，24个重点手术统计，20个重点恶性肿瘤统计，手术并发症统计，死亡病人统计。
2、重视病案书写质量，要求各个病案书写环节，严格遵守病历书写规范。
形成了分工明确，逐级检查，相互监督检查管理体制。
3、病案质量稳中有升，努力做好基础质控、环节质控、终末质控。
做到每周检查、每月检查。
2019全年出院病历份，终末质控份，质控率85.3%。
缺陷病案1301份，缺陷比10.3%。
由一月分15.7%下降到3.6%。
甲级病案数份，甲级率99.8%，病历合格率100%。
具体见附表。
4、组织开展各项业务培训及优秀病历的评选。
尤其是更换新的病案首页填写，保证了病案首页的填写质量，使病案首页的各项指标任务达标。
首页目标任务完成情况如下：1）首页填写完整率99.2%，病案首页项目填写完整率99.8%。
2）主要疾病诊断正确率99.7%，其他疾病诊断正确率99.8%。
3）主要疾病编码正确率99.9%，其他疾病编码正确率99.9%。
4）主要手术操作正确率99.9%，其他手术操作正确率99.6%。
5）身份证填写完整率98.8%，由一月分91.7%上升到99.7%。
6）病案首页优秀率93.7%，由一月分84%上升到98.8%。
5、严格病历回收制度，做到病案周归档率98%以上，月归档率99.9%。
保证了病案的及时性、完整性。
具体见附表。
6、严格病历复印制度保证患者医疗安全。
几乎每个周末都有人值班减少了患者往返次数。
全年复印病案5000多份。
7、病案室每月按时完成首页录入工作。
2019年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2019年1月份归档病历各5份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《住院病历质量评分标准》执行。
二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历20份，平均分93.70分；其中内科归档病历10份，平均分95.90分，康复科归档病历10份，平均分92.10分。
2、各科病历质量相对较好的人员：XXX3、病历质量较差的：XXX三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是康复科科病历，具体情况如下：1、入院当时临时医嘱某些用药未在治疗计划中体现出来。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、观察病情记录也不够细致。
3、三级查房制度执行不彻底，病程记录的有的只有第一周有三级查房记录。
上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
4、存在较多的病程记录雷同现象。
5、使用抗生素不规范及不合理用其他药物现象。
6.有的主诉与体征不符合。
四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《病历书写基本规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
2019年二月病历质量考核评估情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽2019年2月份归档病历各5份。
2019年病案管理委员会总结
在各级领导及分管领导的正确领导下，病案质量是医院质量管理的重要内容，我院病案管理委员会狠抓病历书写质量，使医院病案的内涵质量有了较大提高，主要工作总结如下：
1、我院病案管理委员会严格落实上级有关病案管理的各项要求，完成国家级2015-2018年度病案首页的纠错上报工作，及省级季度首页上报工作。
协助完成2018年20个重点病种统计，24个重点手术统计，20个重点恶性肿瘤统计，手术并发症统计，死亡病人统计。
2、重视病案书写质量，要求各个病案书写环节，严格遵守病历书写规范，形成了分工明确，逐级检查，相互监督检查管理体制。
3、病案质量稳中有升，努力做好基础质控、环节质控、终末质控，做到每周检查、每月检查。
2019全年出院病历12467份，终末质控10633份，质控率85.3%，缺陷病案1301份，缺陷比10.3%，由一月分15.7%下降到3.6%。
甲级病案数12440份，甲级率99.8%，病历合格率100%。
具体见附表
4、组织开展各项业务培训及优秀病历的评选，尤其是更换新的病案首页填写，保证了病案首页的填写质量，使病案首页的各项指标任务达标。
首页目标任务完成情况如下：
（1）首页填写完整率99.2%，病案首页项目填写完整率99.8%（2）主要疾病诊断正确率99.7%，其他疾病诊断正确率99.8%（3）主要疾病编码正确率99.9%，其他疾病编码正确率99.9%（4）主要手术操作正确率99.9%，其他手术操作正确率99.6%（5）身份证填写完整率98.8%，由一月分91.7%上升到99.7%（6）病案首页优秀率93.7%，由一月分84%上升到98.8%
5、严格病历回收制度，做到病案周归档率98%以上，月归档率
99.9%。
保证了病案的及时性、完整性。
具体见附表。
6、严格病历复印制度保证患者医疗安全，几乎每个周末都有人值班减少了患者往返次数，全年复印病案5000多份。
7、病案室每月按时完成首页录入工作，全年完成12467份，覆盖病种3468个，疾病诊断38687全部诊断录入工作，保证上传率100%。
8、2019年全年手术2159例，二级手术1024例，三级手术226例，四级手术3例。
二、三级手术占比57.9%，由2018年28.3%上升到57.9%，其中普外科贡献较大，手术服务能力有了较大提高。
具体见附表。
9、病案缺陷分析：
（一）共性问题：首页缺陷空项、错误较多。
上半年突出问题是身份证、联系人姓名关系、最高诊断依据、护理天数、单位地址，下半年突出问题是入院病情空错、联系人姓名。
需注意点过敏药物只填药物，水果、花粉不是。
（二）入院记录、出院记录、病程记录缺签名较多。
出院记录未打印，手术安全核查未签名包括医师、护士、麻醉师。
需讨论局麻的手术，麻醉签名是否空着。
（三）护理方面：体温单漏打印、房颤病人体温单未体现。
危重病人无危重护理记录单，医嘱单缺签名（出院才补记医嘱），质控护士未签名。
10、缺陷原因分析：
（一）、质控环节薄约各个病区的质控医师、科主任对病案首页填写质量重视不足，未认真质控，病案管理缺乏专职质控医师，终末病案人员工作量大，多重视首页的完整性对内涵的质量监控不足。
上级职能部门检查覆盖面窄，督导不到位。
（二）、医师知识缺乏特别是低年资医师对病历书写规范、病案首页填写规范、书写时限定义理解不透，导致错误填写。
（三）、法律意识淡薄，依法执业依从性差医师不重视学习与病案相关的法律知识，法制观念淡薄。
对自己要求不严，导致病程记录缺陷签字不完整，该记录的未记录，该签名的未签名。
未在时限要求内完成。
（四）、奖惩制度未落实。
终末病案质控未纳入绩效考核，约束力差。
（五）、建立病历模板不规范，医师粘贴复印错误，信息部门未根据质控要求，对病历中的必填内容、逻辑校验进行设置和提示。
导致出生日期、出生日期未填，手术日期填错，填错性别，小孩已婚等，仍能打印出来。
11、整改措施及建议：
（一）、开展计划性培训，院级、科级，掌握病案及首页填写质量基础知识。
（二）、多环节质控重视前馈控制强于终末病案质控，科室一级质控严格把关，在病历归档前杜绝问题病案出科。
病案管理人员及时发现问题及时反馈科室，职能部门加强监管督导。
（三）、落实奖惩制度，把首页质量纳入绩效考核。
（四）、加强法律知识的学习，增强临床医师、护士责任心。
（五）、信息系统完善，嵌入质控点提示，提高病案书写质量。
不足、不当之处，敬请各位领导、各位同仁批评指正。
总结记录人：病案室xx
2020年1月20日。
