《诊断学》 第一节 全身体格检查的基本要求

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第一节全身体格检查的基本

要求

全身体格检查(complete physical examination)是临床医生必备的基本功,主要用于住院病人、健康人全面的体格检查等情况。它是指面对具体病人或受检者从头到脚、全面系统、井然有序地进行全身各部分的体格检查。为保证检查内容全面系统、顺序合理流畅,应该注意以下基本要求:1.检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料,起到筛查的作用,也便于完成住院病历规定的各项要求。由于检查通常是在问诊之后进行,检查者一般对于应重点深入检查的内容应已心中有数,因此,重点检查的器官必然应更为深入细致,一般来说应该包括器官系统教学中要求的各项内容。这就使每例全身体格检查不是机械地重复,而是在全面系统的基础上有所侧重,使检查内容既能涵盖住院病历的要求条目,又能重点深入患病的器官系统。

2.检查的顺序应是从头到脚分段进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序,不仅可最大限度地保证体格检查的效率和速度,而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更动,同时也方便检查者操作。为了检查的方便,某些器官系统,如皮肤、淋巴结、神经系统,采取分段检查,统一记录。

3.遵循上述检查内容和顺序的基本原则的同时,允许根据具体受检者和医生的情况,酌情对个别检查顺序作适当调

整。如甲状腺触诊,常需从患者背后进行,因此,卧位的患者在坐位检查后胸时可再触诊甲状腺,予以补充。如检查前胸时,为了对发现的肺部体征有及时而全面的了解,也可立即检查后胸部。腹部检查采取视听叩触顺序更好。四肢检查中,上肢检查习惯上是由手至肩,而下肢应由近及远进行。

4.体格检查还要注意具体操作的灵活性。面对具体病例,如急诊、重症病例,可能需要简单体检后即着手抢救或治疗,遗留的内容待病情稳定后补充;不能坐起的患者,背部检查只能侧卧进行。肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查,如确需检查应特别注意保护患者隐私。

5.全身体格检查的顺序以卧位患者为例:一般情况和生命征→头颈部前、侧胸部(心、肺)→(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)。

以坐位患者为例:一般情况和生命征→上肢→头颈部→后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)。

这样,可以保证分段而集中的体格检查顺利完成。而在此过程中患者仅有两三次体位更换。

6.强调边查边想,正确评价;边查边问,核实补充。对于客观检查结果的正常限度、临床意义,需要医生的学识和

经验。有时需要重复的检查和核实,才能获得完整而正确的资料。

7.检查过程中与患者的适当交流,不仅可以融洽医患关系,而且可以补充病史资料,如像补充系统回顾的内容,查到哪里,问到哪里,简单几个问题可十分自然而简捷地获取各系统患病的资料;又如健康教育及精神支持也可在检查过程中体现。

8.掌握检查的进度和时间,一般应尽量在40min内完成。

9.检查结束时应与患者简单交谈,说明重要发现,患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定,不要随便解释,以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。