护理文件书写原则

护理文书书写要求的基本原则包括：
1. 准确性：护理文书必须准确记录患者的病情、治疗方案和护理措施等信息，以便医生和其他医护人员能够正确地评估和处理患者的病情。

2. 完整性：护理文书必须包含所有必要的信息，如患者的个人信息、病史、体格检查结果、实验室检查结果、治疗方案和护理措施等。

3. 及时性：护理文书必须及时记录患者的病情变化和治疗进展情况，以便医生和其他医护人员能够及时调整治疗方案和护理措施。

4. 规范性：护理文书必须符合相关的规范和标准，如医疗保健机构的文件管理规定、国家卫生部门的护理文书格式要求等。

5. 可读性：护理文书必须易于阅读和理解，以便医生和其他医护人员能够快速地获取所需的信息。

6.保密性：护理文书中包含的患者的个人信息和隐私必须得到保护，不得泄露给他人。

护理文件书写原则护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。

护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单等。

护理病历书写应遵循以下原则：1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。

书写内容应当与其他病历资料相一致，防止矛盾。

2、护理文件书写使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写用蓝黑墨水笔〔特殊要求除外〕。

3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

5、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。

6、使用电子病历应按电子病历标准要求。

一、体温单的书写内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者的、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。

其书写要求如下：书写要求用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项，包括：、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

“年-月-日”〔如：2016-01-01〕。

每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写“月-日”〔如：03-01〕其余均填写日期。

用蓝黑或黑墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”继续写至出院；用红笔填写“手术〔分娩〕后天数”时，以手术〔分娩〕次日为第一天，依次填写至14天为止。

假设在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

护理文件书写原则护理文件是护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、护理过程和结果，对于后续的护理工作和医疗决策起着重要的指导作用。

因此，护理文件的书写十分重要。

本文将介绍护理文件书写的原则，以帮助护士们提高书写文件的能力。

一、准确性原则护理文件应准确地记录患者的病情和护理过程，不得随意夸大或缩小病情。

护士应严格按照护理操作规范进行操作，确保护理过程的准确性。

同时，在书写护理文件时，应使用准确的词汇和句子，避免歧义或错误信息的出现。

二、完整性原则护理文件应包含患者的完整信息，包括个人基本信息、病情描述、护理措施、护理效果等。

护士在书写护理文件时，应尽量详细地描述患者的病情和护理过程，避免遗漏重要信息。

同时，还要及时更新护理文件，记录患者的最新情况。

三、规范性原则护理文件应符合规范要求，采用统一的格式和标准词汇。

护士在书写护理文件时，应按照规定的模板填写，确保格式的统一性。

同时，还要注意使用标准词汇，避免使用不规范或模糊的词语。

四、可读性原则护理文件应易于阅读和理解，避免使用过于复杂的句子和术语。

护士在书写护理文件时，应使用清晰简洁的语言，避免使用过多的缩写词和专业术语。

同时，还要注意段落分明，结构清晰，以便读者快速获取所需信息。

五、机密性原则护理文件包含患者的隐私信息，应严格保密。

护士在书写护理文件时，应注意不要泄露患者的个人隐私信息，如姓名、年龄、身份证号码等。

同时，还要妥善保管护理文件，避免丢失或被他人非法获取。

六、及时性原则护理文件应及时记录患者的病情和护理过程，不能拖延或遗漏。

护士在书写护理文件时，应根据实际情况及时更新，避免遗漏重要信息。

同时，还要及时告知医生和其他护士患者的最新情况，以便及时调整护理计划。

七、专业性原则护理文件应具备一定的专业性，符合医学和护理的要求。

护士在书写护理文件时，应遵循护理操作规范和相关政策法规，不得违反医德和护理伦理。

同时，还要不断学习和提高自己的专业知识和技能，为患者提供更好的护理服务。

护理文件书写规范
规范护理文件书写的原则和要求
(一)原则
1、客观就是病人所患疾病实实在在反应出来的内容。

2、真实就是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述、真实记录。

3、准确指记录的时间内容以可靠程度上诊室无误，尤其病人的主诉。

4、及时护理记录必须及时，不得延误或提早，更不能漏记，以保证
记录的时效性。

5、完整楣栏页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写完整无
遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

(二)要求
1、护理文件书写应用蓝黑或碳素墨水
2、使用中文书写和正确使用医学术语，通用外文缩写。

3、书写护理文件时文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点
正确。

4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，不得采用刮、
粘、涂等方法掩盖或去掉原来字迹。

护士长及上级护士修改时，用
红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容、时间、签全名，
保持原纪录清晰可辨。

5抢救危重病人，未能及时书写记录，有关护士应在抢救结束后6小时
内据实补记，并注明。

6、辅助护士、进修护士必须在注册护士指导下完成记录并双签字，写
法:注册护士/辅助护士(进修护士)。

7、书写完毕，必须清晰签署全名，盖章无效。

护理文书书写原则
护理文书是护士在日常工作中记录患者情况、护理措施和效果的重要文件，书写原则对于保证护理文书的准确性、完整性和可读性非常重要。

准确性：护理文书应当准确反映患者的病情、护理措施和医嘱执行情况，避免错误或模糊的描述。

完整性：护理文书应当包括患者的基本信息、病情变化、护理记录、医嘱执行情况等内容，确保信息的完整性，不得漏填漏记。

及时性：护理文书应当及时进行记录，避免长时间延误，保证信息的实时性和连续性。

易读性：护理文书的书写应当清晰、工整，使用规范的词语和术语，便于他人阅读和理解。

无歧义：避免使用模糊的词语或含糊的表达，确保护理文书中的信息清晰明了，不至于引起误解或歧义。

隐私保护：在书写护理文书时要严格遵守患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人隐私信息。

规范性：护理文书书写应当符合相关的规范和标准，比如医疗行业的术语规范、护理记录的格式要求等。

护理文书的书写原则包括准确性、完整性、及时性、易读性、无歧义、隐私保护和规范性，这些原则能够保证护理文书的质量和可靠性，为患者的治疗和护理提供有力支持。

1。

护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。

（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。

实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。

（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。

（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。

不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。

（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。

如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。

（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。

（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。

二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。

2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。

（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。

护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。

若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。

不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。

治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。

护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。

为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。

第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。