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老年人中医健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：电话：编号随访日期随访方式1电话2门诊3家庭□□中医四诊合参望诊望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神5.神志异常□□望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色□□望形体态 1.体壮 2.体弱□□体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦□□望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常2.异常：□□舌诊舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫7.瘀斑□/□□/□舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□/□□/□其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他□/□□/□闻诊听声音 1.未见异常 2.高亢 3.低怯 4.重浊 5.沙哑□□闻气味1.未见异常 2.异常: □/□□/□问诊寒热 1.未见异常 2.恶寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热6.高热□/□□/□出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗4.黄汗□/□□/□疼痛 1.有 2.无□□疼痛性质 1.胀痛 2.刺痛 3.绞痛4.窜痛 5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐痛□/□/□/□□/□/□/□疼痛部位 1.头部 2.颈肩部 3.胸部 4.胁部5.胃脘部6.下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位：□/□/□/□□/□/□/□口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮□□饮食 1.胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食6.偏嗜食物□/□□/□口味 1.未见异常 2.异常（①淡②苦③甜④酸⑤涩⑥咸⑦黏腻□□大便便次 1.未见异常 2.异常（次/ 天）□□便质 1.适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结6.黏滞7.其他□□问诊小便便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿次□□便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他□/□便量 1.多 2.少 3.正常□□睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡□□切诊切脉 1.浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细7.滑8.弦脉9.濡10.涩11.结12.代13.虚14.实15.促16.紧17.洪18.长19.短20.其他□/□/□/□□/□/□/□按诊 1.未见异常 2.异常□□体质辨识 1.平和体质2.气虚体质 3.阳虚体质4.阴虚体质5.痰湿体质6.湿热体质7.血瘀体质8.气郁体质9.特禀体质□/□/□/□□/□/□/□健康评估 1.健康2.亚健康3.其他：□□中医诊断1无2.腰腿痛3.失眠4.便秘5.健忘6.耳鸣7.尿频8.其他：□□体质调摄1、饮食保健：节制饮食做到有规律有范围戒烟限酒2、穴位保健：坚持按摩足三里涌泉穴关元穴等运动保健：3、坚持有氧运动散步30分钟4、情志调摄：保持良好心态控制情绪避免精神过度紧张5、生活起居：起居有规律劳逸结合保证足够睡眠□/□/□/□/□□/□/□/□/□症状保健疼痛：1体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等2 饮食疗法：枸杞羊肾粥□/□□/□失眠：1体穴疗法：取穴：如神门、内关穴2 饮食疗法：酸枣仁大米粥□/□□/□便秘：1体穴疗法：天枢、足三里2多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯□/□□/□健忘：1多读书看报学习新东西聆听轻松悦耳的音乐2 与朋友多交流让头脑有锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪□/□□/□耳鸣：1避免到声音嘈杂的地方2 体穴疗法：听宫、听会□/□□/□尿频：1体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；2偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服□/□□/□中医治疗 1.是2.否□□方药每日次每次方药每日次每次转诊 1.是2.否□□随访医生签名下次随访日期。
中医药健康管理工作计划（通用）为进一步落实好中医治末病，根据国家新增的基本公共卫生服务项目规范中《中医药健康管理服务规范》内容，制定20xx年度辖区内重点人群、65岁以上老年人、儿童中医药健康服务工作计划:一、完善制度，细化管理:完善中医药健康管理制度建设，规范我院各项中医药健康管理的技术操作规范，加强对中医药健康管理的组织领导，由马正林同志任中医药健康管理领导小组组长，冯廷兵同志任中医药健康管理工作责任人，各包村医生以及村卫生所负责人为具体工作执行人，负责中医药健康服务日常工作的落实。
二、落实好中医药健康管理管理工作:今年4月份开始开展中医药健康管理工作，重点做好辖区人群中65岁以上老年人档案中增加中医辨识内容，同时逐步开展高血压、糖尿病、儿童中医药保健服务内容，具体完成发下工作指标:1.掌握辖区内65以上老年人口现状，根据规范要求，每年为65岁以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药养生保健指导，管理率暂定80%以上。
2.中医体质辨识。
按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
到年底完成中医药体质辨识占辖区65岁以上老年人80%的计划，并将结果录入电子档案系统。
3.中医药保健指导。
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导，健康干预。
(1)向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导;(2)在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法;在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法;在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。
5.对辖区人群中高血压、糖尿病患者进行中医药健康服务不少于一次，每年进行一次中医药健康管理随访，进行证候辨识，传授简单的中医药保健技术，对不同证型的高血压、糖尿病针对性的提供中医干预方案或给予健康指导。
6.所有中医药服务，均做好资料收集与录入告知服务人等工作，对查出的疾病进行分析与某某某指导。
国家基本公共卫生服务项目（第三版）培训试题及答案一、选择题（45分）1、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，个人基本情况包括OA.生活方式B.健康状况C.家族史D.健康检查2、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，建立健康档案的机构是OA.三级医院B.二级医院C.一级医院D.乡镇卫生院（：破污案）3、对于需要转诊、会诊的服务对象，由O填写转诊、会诊记录。
A.公卫医生B.全科护士C.全科医生D.接诊医生4、哪种情况不能终止健康档案OA.死亡B.迁出C.拒访（D.失访5、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，超重的判断标准为OA.BM1.：22.0-<25.0B.BMI：24.0-<28.0C.BM1.：25.0-<28.0D.BMI：18.5-<24.06、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，不属于健康体检表的内容是（）A.症状B.一般状况C.残疾情况D.脏器功能7、对初次健康体检血压升高老年人，应开展的健康指导OA.纳入慢性病患者健康管理B.建议复查C.使用降压药D.转诊到医院8、下列哪项为老年人健康体检必查项目OA.眼底B.口腔I!C.足背动脉搏动D.大便潜血9、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，社区卫生服务中心每年播放音像资料不少于（）A.6种B.12种C.9种D.15种10、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，以下疫苗要在12月龄前完成3剂次接种的是（）A.流脑疫苗B.乙脑疫苗C.甲肝疫苗D.乙肝疫苗Ik在高血压管理人群中，不需要转诊的对象是OA.第一次出现血压控制不满意fΓ⅛⅜-）B.出现新的并发症C.原有并发症加重D.恶心呕吐、视力模糊12、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，建议对2型糖尿病高危人群监测血糖的时间至少是OA.每季度测量1次空腹血糖B.每半年测量1次空腹血糖C.每年测量1次空腹血糖D.根据症状轻重测量空腹血糖13、严重精神障碍患者管理服务的工作指标是OA.报告率B.管理率C.规范管理率］D.规范服药率14、对于由医务人员督导的肺结核患者，医务人员记录对患者的随访评估结果，正确的是（）A.至少每10天记录1次B.至少每15天记录1次C至少每月记录1次（！D.至少每2月记录1次15、发现乙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者的报告时限是OA.2小时B.6小时C12小时D.24小时二、多选题（35分）1、重点人群健康管理包括OA.老年人B.慢性病，C.肺结核患者；MD.孕产妇E.12岁以下儿童2、健康体检包括OA.生活方式IB.健康状况C.既往史D.健康评价E.空腹血糖3、老年人体检辅助检查项目应包括OA.腹部B超IB.空腹血糖C.肝功能><）D.心电图E.血压4、老年人生活自理能力评估表包括OA.进餐B.行走C.梳洗ID.活动（E.穿衣II5、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，开展重点慢性非传染性疾病的健康教育，包括OA.高血压B.艾滋病C.肺结核D.脑卒中E.精神疾病6、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，国家免疫规划疫苗儿童免疫程序中在18月龄接种的疫苗有OA.乙肝疫苗B.麻风疫苗C.麻腮风疫苗D.百白破疫苗，E.甲肝疫苗7、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，第1次产前检查时，属于国家免费服务项目的是OA血常规［确笆案）B.血脂C.血糖D.血型（H/E.肝功能I三、判断题（20分）1、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数*100%。
老年人中医药健康管理工作制度一、老年人中医药健康管理服务对象：在本辖区居住半年以上年满65岁及65岁以上的常住居民。
二、开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。
三、开展老年人中医药健康管理服务具备相应的设备和条件，利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
四、开展老年人中医体质辨识工作的人员为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。
开展老年人中医药保健指导工作的人员为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师。
五、要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
六、服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
七、每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
～36个月儿童中医药健康管理工作制度一、儿童中医药健康管理服务对象为常住本辖区半年以上—36月龄儿童。
二、开展儿童中医药安康管理服务应当结合儿童安康体检和预防接种的时间。
三、开展儿童中医药健康管理服务应当具备相应的设备和条件。
四、开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师。
五、服务机构要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。
六、每次服务后要及时记录相关信息，纳入儿童安康档案。
高血压患者健康管理工作制度一、严格执行35岁以上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥100%。
二、对事情中发现的高血压高危人群进行生活方式指导，每年至少测量2次血压。
三、按标准要求为高血压患者建立安康管理档案，提高高血压患者发现率，安康管理率达到60%以上。
四、按规范要求，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血压患者进行合并症发生与发展监测，并将随访管理信息及时录入信息系统，规范化管理率≥80%。
一、单选题1.婴幼儿健康管理进行听力筛查的时间应是（）E. 6、12、24、36月龄2. 关于成年人体重判定的标准，以下正确的是（）A. BMI≥28为肥胖3. 老年人生活自理能力评估结果为“不能自理”的评分标准是（）C. ≥19分4. 须在2小时内报告的传染病人和疑似病人是( )B.肺炭疽5. 老年人中医药健康管理服务内容包括（）D. 进行中医体质辨识、中医药保健指导6. 进行健康体检询问饮酒情况时，白酒量的折合方法是（）E. 黄酒/57. 在老年人中医药健康管理服务中，中医药保健指导的内容是（）B. 饮食调养、运动保健、起居调摄、穴位保健、情志调摄8. 对承担预防接种的人员组织进行预防接种专业培训的部门单位应是（）C. 县级或以上卫生计生行政部门9. 对应管理的严重精神障碍患者，随访要求是（）D. 至少随访4次10. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，传染病及突发公共卫生事件报告和处理的服务内容中，风险管理不包括（）E. 登记报告11. “肺结核患者规则服药率”指标中，“规则服药”是指（）B. 在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上12. 建议高血压高危人群定期检查血压的时间间隔是（）C. 半年13. 以下未纳入国家免疫规划疫苗的是（）B. 肺炎疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗14. “电子健康档案建档率”计算公式是（）D. 建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%15.为6月龄儿童进行健康检查的时段要求是（）C. 满6月至6月29天16. 肺结核患者随访服务记录表中，“漏服药次数”是指（）B.上次随访至本次随访期间漏服药次数17. 高血压患者健康管理服务对象是（）D. 35岁及以上常住居民中原发性高血压患者18. 乡镇卫生院、社区卫生服务中心在开展卫生计生监督协管服务工作时，有条件的地区可以实行（）B. 零报告制度19. 体质指数（BMI）的计算公式是（）B. 体重（kg）/ 身高的平方（m2）20. 开展健康教育服务时，机构开展公众健康咨询活动每年至少（）A. 9次21. “产后访视率”的计算公式是辖区内（）B. 产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％22. 严重精神障碍患者分类属于病情不稳定的情况是( )A. 危险性评估为3级23. 对连续两次出现空腹血糖控制不满意的患者，正确的处理是（）B. 建议其转诊到上级医院，2周内随访24.老年人健康管理的服务对象是辖区内（）D. 65岁及以上常住居民25. 开展健康教育服务时，机构更换1次健康教育宣传栏内容的时间是最少（ )D. 每2个月26. “卫生计生监督协管信息报告登记表”的项目不包括（）C. 处理意见27. 健康教育的服务对象是（）B. 辖区内常住居民28. 建档是指完成个人基本信息表和（）A. 健康档案封面29. 孕产妇健康管理项目的工作指标中，“早孕建册率”的分子是（）C. 在辖区内怀孕13周之前建册，并进行第一次产前检查的产妇人数30.“传染病疫情报告率”的计算公式是（）D. 网络报告的传染病病例数/登记传染病病例数×100％31.“管理人群血糖控制率”的计算公式是（）C. 年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％32.卫生计生监督协管信息报告率的计算公式为( )E. 报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%33.“产后访视率”的计算公式是辖区内（）B. 产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％34.及时为辖区内0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）的时间是（）B. 居住满3个月35.开展健康教育服务时，机构每年播放健康教育音像资料应不少于（）B. 6种36.基层医疗卫生机构设置健康教育宣传栏的面积应不少于（）C. 2平方米37.订正和补报传染病报告卡的情况不包括（）E. 病例住院治疗38.一般不属于肺结核可疑症状的是（）B. 高热39.老年人中医药健康管理服务内容包括（）D. 进行中医体质辨识、中医药保健指导40.为6月龄儿童进行健康检查的时段要求是（）C. 满6月至6月29天41.高血压患者健康管理服务对象是（）D. 35岁及以上常住居民中原发性高血压患者42.健康档案使用率的计算公式是（）A. 档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100%43.确定肺结核患者的督导人员优先为（）E. 医务人员44.下列不属于卫生计生监督协管工作服务内容的是（）A. 食品安全信息报告45.孕产妇健康管理项目的工作指标是（）A. 产后访视率46.关于预防接种工作，以下描述不正确的是（）C. 七对是指：受种对象姓名、年龄、疫苗品名、批号、剂量、接种部位、接种途径47.“电子健康档案建档率”计算公式是（）D. 建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%48.严重精神障碍患者管理的服务内容包括（）A. 信息管理、随访评估、分类干预和健康体检49.为老年人健康体检时，查体内容不包括( )B. 眼底检查50.婴幼儿健康管理进行血常规（或血红蛋白）的检查次数应是（）C. 3次51.具有专项管理服务规范的重点疾病人群包括（）A. 原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和肺结核患者52. 对连续两次出现空腹血糖控制不满意的患者，正确的处理是（）B. 建议其转诊到上级医院，2周内随访53. 对应管理的严重精神障碍患者，随访要求是（）D. 至少随访4次54. 对于由医务人员督导的肺结核患者，医务人员记录随访评估结果的时间要求是（）C. 至少每月记录1次55. 高血压患者健康管理服务对象是（）D. 35岁及以上常住居民中原发性高血压患者56. 对于紧急转诊的高血压患者，主动随访转诊情况的时间是（）B. 2周内57. 儿童中医药健康管理服务的对象是（）B. 0-36个月儿童58. 老年人生活自理能力评估结果为4分，应判断为（）B. 轻度依赖59. 健康体检表中“住院情况”询问的时间段是（）A. 近1年内60. 2型糖尿病患者血糖控制满意的标准是（）B. 空腹血糖值＜7.0mmol/L61. 对承担预防接种的人员组织进行预防接种专业培训的部门单位应是（）C. 县级或以上卫生计生行政部门62. 以下法律法规不属于卫生计生监督协管服务工作依据的是（）C. 《中华人民共和国环境保护法》63.基层医疗卫生机构设置健康教育宣传栏的面积应不少于（）C. 2平方米64. 1名严重精神障碍患者在家里吵闹，砸烂了家具，动手将父亲的额头打出血，劝说无效。
吉林市慢性病中医药健康管理表一眩晕（高血压病）姓名：编号：按语：随访记录需要随访次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一消渴（糖尿病）按语：随访记录需要填写次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一胸痹（冠心病）症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体肥，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠 乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。
瓜蒌、薤百、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、干姜、细辛、甘草。
若患者痰粘稠， 大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金。
若痰热兼有郁火或阴火旺者为痰火痹阻心脉，可见心胸闷痛，心烦口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数，可用 温胆汤加海浮石、海蛤壳。
若兼肝阳风动，风痰阻络，表现麻木、偏瘫、舌骞、抽搐， 热化痰息风，用涤痰汤。
若痰阻胸阳，表现胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，舌暗紫或 斑，当通阳化痰散结，用桃红四物汤。
若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸。
中成药：参苓白术散。
口经验用药：症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定出，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄， 脉弦涩或结、代、促。
治法：活血化淤，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤。
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地。
若瘀血痹阻重症 胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、丹参；若瘀血气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香 并吞服三七粉；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细，可加细辛、桂枝、附子、 人参；若伴有气短乏力，自汗，脉细缓，为气虚瘀血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。
中成药：丹参滴丸。
口经验用药：症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益盛，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，舌质 淡红，舌体胖、边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
治法：补养心气，鼓动心脉。
老年病门诊病历中医主诉：患者李某，女性，72岁，老年病门诊就诊，主诉头晕乏力，胃脘疼痛。
现病史：患者头晕乏力已有半年余，经常感到头重脚轻，行走时容易摔倒。
同时，患者还有胃脘疼痛的症状，食欲不振，口干口苦，大便干结。
近期体重减轻明显。
既往史：患者有高血压病史，长期服用降压药物。
此外，患者还有慢性胃炎和便秘的病史。
个人史：患者平时饮食清淡，喜欢吃素食，不喜欢吃辛辣刺激食物。
睡眠较好，每天保持八小时的睡眠时间。
患者经常外出散步，适当参与社交活动。
家族史：患者父母均有高血压病史，无其他明显疾病。
体格检查：患者神志清楚，气色稍差，面色苍白。
血压为150/90mmHg，心率为80次/分，脉搏规整。
头部无异常，双眼未见明显异常。
颈部无肿大，无压痛。
心肺听诊未见异常。
腹部无明显压痛，肝脾未触及。
四肢无水肿，肌力正常。
辅助检查：患者进行了常规血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂等检查。
血常规显示血红蛋白偏低，尿常规无明显异常。
肝功能、肾功能、血脂等指标正常。
诊断与治疗：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为老年人失血性贫血、慢性胃炎、便秘。
治疗方案为中医药治疗。
中医认为，老年人的身体虚弱，气血不足，容易出现头晕乏力、胃脘疼痛等症状。
针对患者的症状，中医医生开具了中药方剂。
主要方剂包括补气养血汤、四君子汤和大柴胡汤。
同时，中医医生还建议患者调整饮食，多食用易消化、富含营养的食物，避免辛辣刺激食物。
此外，医生还建议患者适当运动，增强体力，改善血液循环。
随访与疗效评估：患者按时服用中药方剂，并且遵循医生的饮食和运动建议。
在治疗过程中，患者头晕乏力、胃脘疼痛等症状逐渐减轻，食欲逐渐恢复，大便通畅。
患者的体重也逐渐恢复到正常范围。
经过一段时间的治疗后，患者的症状得到了明显改善，生活质量也有所提高。
结论：老年病门诊中，中医药在治疗老年人的疾病中发挥了重要的作用。
通过中医药的调理，可以改善老年人的体力和免疫力，减轻疾病带来的不适和症状，提高生活质量。
