血流动力学监测及其临床应用（专题讲座）魏继承泸州医学院麻醉系、附一院麻醉科血流动力学监测（hemodynamic monitoring）是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。
通常分为以下两类：1 无创性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。
2 有创血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确。
由于每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估，应注意：1分析数值的连续性变化；2结合症状、体征综合判断；3用多项指标数值综合评估某一功能状态。
一、动脉压的监测动脉压（arterial blood pressure，BP）是最基本的心血管监测项目。
主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。
正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。
（一）无创性测量法1)手动测压法：使用方便。
1、摆动显示法（oscillatory method）：收缩压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。
2 、听诊法（auscultatory method）：放气时首次听到响亮的柯氏音（Korotkoff sound）时的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张压。
3、触诊法（palpate method）：放气时脉搏出现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。
2 ）自动间断测压法：（noninvasive blood pressure, NIBP）：主要采用振荡原理（oscillometry）。
可定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压。
（二）有创性测量法：经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能反映每一个心动周期的血压变化。
1 适应症：1危重病人、复杂的大手术；2体外循环心内直视手术；3需低温或控制性降压的手术；4严重低血压或休克病人的手术；5需反复采取动脉血样的病人；6需用血管活性药进行调控的病人；7呼吸心跳停止后复苏的病人。
2 途径：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。
穿刺前的Allen’s test：手部转红时间，正常<5~7s，如>7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。
可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等3 测定方法1 器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪。
2 动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。
局部消毒后，套管针与皮肤呈30度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管。
3注意：A不同部位的动脉压存在差异；B经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞；C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。
4 并发症的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死；出血；动脉瘤或动静脉瘘形成；感染等。
二、中心静脉压测定中心静脉压（central venous pressure, CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。
由四部分组成：1右室充盈压；2静脉内壁压或静脉内血容量；3静脉外壁压或静脉收缩压；4静脉毛细血管压。
CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。
正常值为：5~10cmH2O。
CVP监测是有创的。
（一）适应症：1 严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人；2 各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术；3 需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人；4 需大量、快速输血、补液的病人。
（二）途径：右颈内静脉，首选。
此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用。
（三）方法1 器材与装置：CVP穿刺包包括套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等。
以及监测装置或仪器。
2 穿刺置管方法：颈内静脉穿刺分前、中、后路。
3 注意： 1 确定导管位置正确； 2 正确调节零点； 3 确保管道畅通、无空气；4 严格无菌操作；5 注意体位与局部解剖的关系。
（四）并发症的防治：主要有：感染；出血或血肿；气胸、气栓、静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。
三、肺动脉压监测利用漂浮导管（Swan-Ganz导管）能迅速进行各种血液动力学监测。
其中，在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP），在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）；或肺毛细血管嵌入压（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）。
这些都是反映左心前负荷、右心后负荷的重要指标。
PAP的正常值为：15~20/6~12（9~17）mmHg，PCWP为：5~12mmHg。
（一）适应症：1、ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断；2、各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测；3、指导休克的扩容治疗；4、指导和评价血管活性药治疗的效果；5、AMI时的监测；6、区别心源性或非心源性肺水肿。
（二）监测方法1 器材与仪器：四腔Swan-Ganz导管及穿刺用具。
监测仪器（含CVP、PCWP、MAP压力监测、CO监测等）。
2 穿刺与置管： 1 途径：与CVP相同。
2 置管：漂浮导管经导管鞘插入，从外周沿腔静脉进入右房，将气囊充气后送入右室、肺动脉、肺小动脉，出现PCWP波形后停止，气囊放气后固定导管。
3 并发症的防治：主要有：心律失常；气囊破裂；肺动脉撕裂和出血；感染；肺栓塞；导管打结等。
四、心排出量监测心排血量（cardiac output, CO）是指心室每分钟排出的总血量，正常时左、右心室基本相同。
CO是反映心泵功能的重要指标，主要受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响。
此外，通过CO可以计算出多种血流动力学参数：1 CO=SV×HR；正常值：4~8L/min2 心脏指数(cardiac index)CI=CO/BSA；正常值：2.8~4.2L/min/m23 每搏量(stroke Volume)SV=CO/HR·1000；正常值：50~110ml/beat4 每搏指数(stroke index)SI=SV/BSA；正常值：30~65ml/beat/m25 每搏功（stroke work）SW=(MAP–PCWP) ×SV×0.136；正常值：119g·m6 左室每搏功指数（left ventricular stroke work index）、LVSWI={1.36(MAP–PCWP)×SI}/100；正常值：45~60g·m/m27 右室每搏功指数（right ventricular stroke work index）、RVSWI={1.36(MAP–CVP)×SI}/100；正常值：5~10 g·m/m28 体循环阻力（systemic vascular resistance）、SVR={(MAP–CVP) ×8}/CO；正常值：90~150kPa·s/L9 肺循环阻力（pulmonary vascular resistance）、PVR={(PAP–PCWP) × 8}/CO；正常值：15~25 kPa·s/LCO测定方法1 温度稀释法：通过Swan-Ganz导管向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致。
这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度-时间稀释曲线，然后计算并显示结果。
2 连续测定法（continuous cardiac output, CCO）：原理同上。
只是Swan-Ganz导管右心段有自动加温系统，间断性使血温升高。
3 心阻抗血流图(impedance cardiogram, ICG)：无创。
4 多普勒测定法：五、经食道彩色超声心动图利用经食道彩色超声心动图（transesophagueal echocardiography,TEE)，是将超声探头插入食道，采用食道二维超声心动图、脉冲多普勒血流计，结合ECG对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法。
可对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监测。
是近年来发展很快，应用渐趋广泛的血流动力学监测手段。
其优点为：成像更清晰；测量更准确；连续而无创；影响因素较少。
六、周围循环监测周围循环可反映外周组织的灌注状态。
除了BP、SVR是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标。
1 毛细血管充盈时间：正常为：2~3s。
2 体温：正常时中心温度与外周温度差<2°C，如>3°C，表明周围循环监测不良。
3 尿量：正常时不应少于1ml/min。
少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。
七、循环功能的判断血流动力学监测的主要目的就是循环系统功能进行判断1 低血容量的判断：BP、CVP、PCWP三项指标均低于正常水平。
2 心泵功能的判断：心泵功能主要取决于心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素。
反映前负荷的指标左室舒张末容积（LVEDV）、左室舒张末压力（LVEDP）、PCWP、CVP 超过正常值越多，表明前负荷越大，新功能就越差。
反映后负荷的指标SVR（左心）、PVR（右心）均与CO成反比关系。
反映心肌收缩性的指标CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF（正常值：>55%）数值越大，表明心肌收缩性越好。
3 心肌养供需的判断：心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素。
临床上常采用间接性指标来判断。
1 心律与收缩压的乘积（RPP）=HR×SBP ；正常时<12,000，如大于该值，提示心肌氧耗增加。
2 三重指数（TI）=RPP×PCWP，正常值：<150,000，三者中任何一项增加均可致心肌氧耗增加。
3心内膜下心肌存活率(endocardial viability ratio, EVR)EVR={(DBP–PCWP) ×TD}/SBP×TS正常值：>1，如<1，提示心内膜下心肌缺血。
4冠状动脉灌注压(CCP)=DBP–PCWP，反映心肌氧供情况.。
