股骨干骨折临床路径(2019年版)

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科常规护理
□一级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
□患肢牵引、制动
临时医嘱：
□血常规、血型
□尿常规＋镜检
□凝血功能
□电解质、肝肾功能
□感染性疾病筛查
□胸部X光检查
□心电图
□血气分析（必要时）
□肢体拍片（必要时）
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
□输血（必要时）
长期医嘱：
□骨科常规护理
□一级护理
□普食或流食
□切口引流
□补液+抗菌药物应用
□抗凝治疗
临时医嘱：
□复查血常规及生化检查
□输血（必要时）
主要
护理
工作
□术前患者准备（手术前沐浴 更衣备皮）
□手术前物品准备
□手术前心理护理
□提醒患者术晨禁食水
□肠道准备（必要时）
□术前给予麻醉前用药
□观察患者情况
住院第8-12日
（术后第3-7日）
住院第13-14日
（术后第8-9日）
住院第15-16日
（术后第10-12日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□切口换药，拔除引流
□术后病程记录
□必要的化验项目进行复查
□指导患肢功能锻炼
□根据病情决定停用静脉抗菌药物
□上级医师查房
□术后行X光检查
□术后病程记录
□指导并检查患肢功能锻炼情况
临时医嘱：
□根据会诊科室要求安排检查和化验单
□镇痛等对症处理
□双下肢血管彩色超声（必要时）

夜班护士床头交接病情。
床头交接病情。
晨间护理：观察切口敷料渗血情况,观察患肢血运及感觉，嘱其功能锻炼。
输液：观察用药反应。
测T、P、R、
按二级护理巡视病人。
晚间护理：保持病室环境清洁，协助患者保持“六洁三短”，嘱安全事项。
夜班护士床头交接病情。
床头交接病情，
晨间护理：观察切口敷料渗血情况,观察患肢血运及感觉，嘱其功能锻炼。
□I级护理
□禁饮食（6小时后改普食或流质饮食）
□留陪人
□硬膜外麻后护理
□术区引流管一根
□持续导尿
□心电监护
□注意患肢远端感觉、血运
□NS 250ml青霉素640万uivdripqd□左氧氟沙星100ml ivdripqd
□NS 500ml VitC 0.5西咪替丁0.8 ivdrip qd
临时医嘱：
□复方氯化钠500ml ivdrip
□羟乙基淀粉500ml ivdrip
主要
护理
工作
□与手术护士交接病人术中情况，查看护理交接单并签名。
□测T、P、R、BP，保持输液通畅，观察病人是否清醒
□妥善固定尿管及引流管，防止牵拉。
□安装心电监护，告知注意事项。
□术后健康教育：体位、饮食、活动等。（见教育表单）
□青霉素皮试（）
□NS 250ml青霉素640万u/（林克霉素1.2）ivdrip术前30′
□林格注射液500ml.ivdrip
主要
护理
工作
□输液：根据医嘱输液，告知病人输液注意事项，观察用药反应。
□新农合：参农合者将身份证、合作医疗本交住院处审核。医保者将医保卡、住院审批单交财务科。
□核对病人身份，补填腕带上的手术部位。

股骨干骨折临床路径一、股骨干骨折临床路径标准住院流程(一)适用对象。

第一诊断为股骨干骨折(ICD10:S72.30)行股骨干骨折内固定术(ICD9CM-3:79.35)(二)诊断依据。

根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1．病史：外伤史；2．体格检查：患侧肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动；3．辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。

(三)治疗方案的选择及依据。

根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1．年龄在16岁以上；2．伤前生活质量及活动水平；3．全身状况允许手术；4．首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。

(四)标准住院日为≤16天。

(五)进入路径标准。

1．第一诊断必须符合ICD10:S72.30股骨干骨折疾病编码；2. 外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折；3．除外病理性骨折；4．除外合并其他部位的骨折和损伤；5．除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病)；6．需要进行手术治疗。

(六)术前准备(术前评估)0—7天，所必须的检查项目。

1．血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2．胸部X光片、心电图；3．骨科X线检查，必要时行CT检查；4．其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；5．根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物(术前24-48小时停止用药)。

(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1．按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药；2．预防性用药时间为术前30分钟；3．手术超时3小时加用一次；4．术中出血量大于1500ml时加用一次；5．术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

(八)手术日为入院第0-7天。

1．麻醉方式：椎管内麻醉或全麻；2．手术方式：股骨干骨折内固定术；3．手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉(开放骨折可考虑选择外固定架)；4．术中用药：麻醉用药、抗菌药；5．输血：根据出血情况。

用量
用法
途径
医嘱类型 医嘱性质 医嘱相关 备注 长期 长期 长期 长期 长期 临时 临时 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 临时 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 长期 必选 必选 可选 可选 可选 必选 可选 必选 必选 必选 必选 可选 可选 可选 必选 必选 必选 必选 可选 可选 可选 必选 必选
费用（元） 其他注意事项 1.询问病史与体格检 查；2.完成首次病程记 录；3.完成大病历；4开 具常规检查、化验单； 5.上级医师查房；6.确 定诊断；7.行患肢牵引 或制动;8.如果无明显手 术禁忌，上级医师查房 与手术前评估，根据病 人一般情况可急诊手术 。9.向患者及其家属交 代术前注意事项；10.签 署手术知情同意书；11. 麻醉师术前访视并签署 知情同意书；12.签署自 费项目协议书；13.签署 输血知情同意书；14.完 成手术前各项准备。15. 术后直接进入术后流程 。
病种名称： 标准住院日：
股骨干骨折标准流程临床路径 <=16天 1.第一诊断必须符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病编码;2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折；3.除外病理性骨折；4.除外合并其他部位的骨折和 损伤；5.除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）；6.需要进行手术治疗；7.年龄在16岁以上。
日程
序号
医嘱内容 普食 应用消肿药物治疗 停用抗凝药物治疗 应用促进骨折愈合药物及活血化 瘀药物治疗 通知出院 必要的出院带药 应用促进骨折愈合药物及活血化 瘀药物治疗 术后14天刀口拆线
入径标准： 出院医嘱： 日程
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2

尺桡骨干骨折临床路径(2019年版)一、尺桡骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为闭合性尺桡骨干骨折（ICD-10:S52.400）。

行尺桡骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。

（二）诊断依据根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。

1.病史：外伤史。

2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。

3.辅助检查：X线检查发现尺桡骨干骨折。

（三）选择治疗方案的依据根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。

1.年龄在14岁以上。

2.伤前生活质量及活动水平。

3.全身状况允许手术。

4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。

（四）标准住院日为≤16天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：S52.401尺桡骨干骨折疾病编码。

2.外伤引起的单纯性、新鲜肱骨髁骨折。

3.除外病理性骨折。

4.除外合并其他部位的骨折和损伤。

5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤7天1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。

2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日为入院第1～7天1.麻醉方式：臂丛神经阻滞和（或）全身麻醉。

股骨下端骨肉瘤人工假体置换临床路径（2019年版）一、股骨下端骨肉瘤人工假体置换临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为股骨下端骨肉瘤（ICD-10:C40.2 M9180/3）。

行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术(ICD-9-CM-3: 77.85-77.87伴81.5402)（已完成术前诊断及化疗，不包括术后化疗）。

（二）诊断依据根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年，第3版），《骨与软组织肿瘤学》（徐万鹏、李佛保主编，人民卫生出版社，2008年），《中国临床肿瘤学会（CSCO）经典型骨肉瘤诊疗指南 2018.V1》（人民卫生出版社，2018年）。

1.病史：局部疼痛和（或）肿胀。

2.体征：患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，膝关节活动受限。

3.X线片：股骨下端骨破坏、伴有成骨、Codman三角、日光射线现象，有软组织包块。

4.CT和MRI：显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围，软组织受侵情况，肺CT早期发现有无肺转移。

5.全身骨扫描（ECT）：股骨下端核素异常浓聚，同时排除多发骨肉瘤的可能。

6.实验室检查：可有血清碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱氢酶（LDH）升高。

7.病理检查可明确诊断。

（三）选择治疗方案的依据根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年，第3版），《骨与软组织肿瘤学》（徐万鹏、李佛保主编，人民卫生出版社，2008年），《中国临床肿瘤学会（CSCO）经典型骨肉瘤诊疗指南 2018.V1》（人民卫生出版社，2018年）。

保肢的适应症：1.ⅡA期肿瘤。

2.术前化疗有效的ⅡB期肿瘤。

3.下肢重要血管神经未受侵。

4.软组织条件好，术后可良好覆盖假体。

5.预计保留肢体功能优于义肢。

（四）标准住院日≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C40.2 M9180/3股骨下端骨肉瘤疾病编码。

股骨干骨折临床路径一、股骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。

（二）诊断依据。

1.病史：外伤史。

2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。

3.辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。

（三）治疗方案选择的依据。

1.年龄在16岁以上。

2.伤前生活质量及活动水平。

3.全身状况允许手术。

4.首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。

（四）标准住院日为≤16天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合股骨干骨折疾病。

2.外伤引起的单纯性、闭合性、新鲜股骨干骨折。

3.除外病理性骨折。

4.除外合并其他部位的骨折和损伤。

5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3-7天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）肝功能、肾功能、电解质检查、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光片、心电图；（4）骨科X线检查（需包括骨折上、下关节）。

2.根据患者病情可选择检查项目：如骨科CT检查、双下肢血管彩色超声等。

3.根据患者病情，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48小时停止用药）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）执行。

建议使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院第3-7天。

1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。

2.手术方式：股骨干骨折内固定术，必要时植骨。

3.手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉。

4.术中用药：麻醉用药、抗菌药物。

5.输血：根据出血情况决定。

（九）术后住院恢复9-13天。

股骨颈骨折临床路径一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为闭合性股骨颈骨折（ICD-10：S72.00）。

行全髋关节置换术（ICD-9-CM-3：81.51）、部分关节置换术（ICD-9-CM-3：81.52）。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。

1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。

3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。

（三）治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南·骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。

1.年龄65岁以上，骨折为Garden Ⅲ或Ⅳ型，行关节置换手术;年轻患者或骨折无移位或移位较轻微，临床采取闭合或切开复位内固定。

2.无严重的合并症。

3.术前生活质量及活动水平较好。

4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。

（四）标准住院日10～18天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.00股骨颈骨折疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.单纯闭合性股骨颈骨折。

4.除外病理性骨折。

（六）术前准备1～5天1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（5）双髋关节正位、患侧股骨中上段正侧位X线片，必要时CT扫描；（6）X线胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

股骨干骨折临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30），2、行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。

二、诊断依据：根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1、病史：外伤史；2、体检：患肢肿胀、疼痛、畸形，反常活动；3、辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。

三、治疗方案的选择及依据：根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1、年龄：16岁以上；2、伤前生活质量及活动水平；3、全身状况允许手术；4、首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。

四、临床路径标准住院日为16天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合ICD10：S72.30 股骨干骨折疾病编码；2、外伤引起的单纯股骨干骨折；3、除外病理性骨折；4、除外合并其他部位的骨折和损伤；5、除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）；6、需要进行手术治疗。

六、术前准备（术前评估）0-4天，所必需的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+潜血试验、血型分析、免疫常规、住院生化；2、胸部正侧位X线片、心电图；3、影像学检查：股骨正侧位X线片；必要时行CT检查；4、其他根据病情需要而定：血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；5、根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48小时停止用药）。

七、预防性抗菌药物选择与用药时机：1、原则上头孢一代，首选头孢唑啉半衰期1.5～2h,其次头孢拉定选半衰期0.8～1h，2、术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时（使用头孢唑啉的手术时间超过6小时才追加），或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂；3、对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。

股骨干骨折临床路径一、股骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.300）行股骨干骨折闭合复位髓内针内固定术（ICD-9CM-3：79.15006）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。

3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨干骨折。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.骨折按AO分型有手术指针2.无严重的合并症。

3.术前生活质量及活动水平较好。

4.征得患者及家属的同意（四）标准住院日12-18天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.300）行股骨干骨折闭合复位髓内针内固定术（ICD-9CM-3：79.15006）。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.单纯闭合性股骨干骨折。

4.除外病理性骨折。

（六）术前准备≤3天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）炎症性指标筛查（ESR、CRP、IL-6、PCT等）（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）胸片、心电图；（7）患侧股骨正侧位X线片；（8）患侧股骨CT成像+三维重建。

2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版〕执行，常规预防使用第一代或第二代头孢菌素。