股骨干骨折临床路径

股骨干骨折临床路径（2012版）一、股骨干骨折临床路径标准住院流程—————————————————（一）适用对象。

第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.35）（二）诊断依据。

根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1、病史：外伤史；2、体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动；3、辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1、年龄在16岁以上；2、伤前生活质量及活动水平；3、全身状况允许手术；4、首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。

（四）标准住院日为≤16 天。

（五）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病编码；2、外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折；3、除外病理性骨折；4、除外合并其他部位的骨折和损伤；5、除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病) ；6、需要进行手术治疗。

（六）术前准备（术前评估）0-7 天，所必须的检查项目。

1、血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2、胸部X光片、心电图；3、骨科X线检查，必要时行CT检查；4、其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；5、根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48小时停止用药）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；预防性用药时间为术前30分钟；2、手术超时3小时加用一次；3、术中出血量大于1500ml时加用一次；4、术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

（八）手术日为入院第 0-7 天。

卫生部办公厅关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知卫办医政发〔2011〕100号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部组织有关专家，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县医院医疗实际，研究制定了腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张、胆总管结石、良性前列腺增生、肾结石、股骨干骨折、腰椎间盘突出症、凹陷性颅骨骨折、高血压脑出血等县医院外科10个常见病种的临床路径。

现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县医院细化各病种的临床路径并组织实施。

原则上，各县医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县医院版临床路径实施，有条件的县医院可参照我部下发的临床路径（2009年-2011年版）实施。

请及时总结试点工作经验，将有关情况反馈我部医政司。

腹股沟疝临床路径（县医院版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。

1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。

2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。

3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。

1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。

卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.06.30•【文号】卫办医政发[2009]111号•【施行日期】2009.06.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知（卫办医政发〔2009〕111号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。

现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

附件：8个病种临床路径二○○九年六月三十日急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3. 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

骨二科单病种临床路径管理工作总结及整改措施（2012年7月至2012年9月）为贯彻落实《曲靖市第一人民医院临床路径管理实施方案》精神，以科学发展观为指导，落实深化医药卫生体制改革相关工作，进一步规范骨科临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，我科自2011年6月始逐步开展了临床路径工作，2011年12月28日，根据卫生部临床路径管理及实施纲要精神，我科结合单病种限价管理，把“股骨干骨折”纳入了临床路径管理，经半年实施后于2012年6月作出了单病种临床路径管理工作评价总结并提出了整改措施，经观察，较前无明显改善，为持续改进，有必要再次总结，找出原因，加大整改力度、严厉整改措施，现将我科2012年7月至9月单病种临床路径管理工作总结如下：一、实施情况：我科2012年7月到9月共收治股骨干骨折病人7例，其中3例为复合伤患者，不符合进入条件而未进入单病种临床路径；单纯股骨干骨折为4例，1例于2天后转走未果，一例因肺气肿未能手术，自动出院。

2例进入，1例因伤势重、治疗费用及住院时间超出而退出，最终完成一例。

（具体情况见附表）单病种临床路径质量控制指标：1、诊断质量指标出入院诊断符合率100%手术前后诊断符合率100%2、治疗质量指标治愈率100%好转率100%未愈率0并发症发生率0抗生素使用率100%病死率0一周内再住院率03、住院日指标平均住院日13天术前平均住院日5天4、费用指标：平均住院费用10280元每床日平均住院费用790元平均手术费用2275元平均药品费用3594元平均检查费用911元二、存在问题1、病源过少2、进入临床路径病源更少3、患方依从性差4、变异大三、分析及整改措施：1、实施半年多，诊断符合股骨干骨折病人收治26例，而复合伤者为12例，除去有其他并发及伴发病的患者，可进入路径者寥寥无几，可见病人来源限制了我科单病种临床路径的推广实施，因此此路径的选择是否合理，尚待商榷，是否应考虑另行选择病源更为集中的病种纳入单病种管理？2、高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作方案，责任到人，明确奖惩措施，做到“有则必进，进则必追，退则有因，违则必究，罚则必严”，这样才能做到有一例尽最大努力完成一例。

股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成首次病程记录□上级医师查房□完成病历书写□开具检查、化验单□确定诊断□行患肢牵引或制动□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□完善术前检查项目□收集检查检验结果并评估病情□请相关科室会诊□完成所需检查□对影响手术进行的异常检查结果进行复查□上级医师查房与术前评估□有并发症时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱：□骨科常规护理□一级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）□患肢牵引、制动临时医嘱：□血常规、血型□尿常规＋镜检□凝血功能□电解质、肝肾功能□感染性疾病筛查□胸部X光检查□心电图□血气分析（必要时）□肢体拍片（必要时）长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查和化验单□镇痛等对症处理□双下肢血管彩色超声（必要时）临时医嘱：□对影响手术进行的异常检查结果进行复查主要护理工作□入院介绍（病房环境、设施等）□入院护理评估□观察患肢牵引、制动情况及护理□指导功能锻炼□观察患者情况□心理与生活护理□指导功能锻炼□术前宣教□夜间巡视□观察患者情况□心理与生活护理□指导功能锻炼□术前宣教□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6日住院第5-7日（手术日）住院第6-8日（术后第1日）主要诊疗工作□向患者及其家属交待术前注意事项□签署手术知情同意书□麻醉师术前访视并签署知情同意书□签署自费项目协议书□签署输血知情同意书□完成手术前各项准备□实施手术□完成术后病程记录□24小时内完成手术记录□向患者及其家属交待手术后注意事项□检查有无手术并发症□麻醉科医师随访，检查麻醉并发症□查看患者□上级医师查房□完成术后病程记录□向患者及其家属交待手术后注意事项□复查血常规□复查电解质（必要时）□指导患肢功能锻炼重点医嘱临时医嘱：□明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术□术晨禁食水□术区备皮□抗菌药物皮试□配血（必要时）长期医嘱：□骨科常规护理□一级护理□普食或流食（术后6小时后）□切口引流□心电监护或生命体征监测□补液+抗菌药物应用临时医嘱：□急查血常规（必要时）□输血（必要时）长期医嘱：□骨科常规护理□一级护理□普食或流食□切口引流□补液+抗菌药物应用□抗凝治疗临时医嘱：□复查血常规及生化检查□输血（必要时）主要护理工作□术前患者准备（手术前沐浴更衣备皮）□手术前物品准备□手术前心理护理□提醒患者术晨禁食水□肠道准备（必要时）□术前给予麻醉前用药□观察患者情况□手术后心理与生活护理□指导功能锻炼□观察并记录引流情况□夜间巡视□观察患者情况□手术后心理与生活护理□指导并监督患者活动□观察并记录引流情况（必要时）□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-9日（术后第2日）住院第8-12日（术后第3-7日）住院第13-14日（术后第8-9日）住院第15-16日（术后第10-12日）主要诊疗工作□上级医师查房□切口换药，拔除引流□术后病程记录□必要的化验项目进行复查□指导患肢功能锻炼□上级医师查房□术后行X光检查□术后病程记录□指导并检查患肢功能锻炼情况□上级医师查房□切口换药□查看术后X线片□确定患者是否可以出院□向患者交待出院注意事项复□查日期和拆线日期□开出院诊断书□完成出院记录□根据病情决定停用静脉抗菌药物重点医嘱长期医嘱：□骨科常规护理□一级护理□普食□抗凝治疗长期医嘱：□骨科常规护理□二级护理□普食长期医嘱：□骨科常规护理□二级护理□普食临时医嘱：□通知出院临时医嘱：□通知出院□必要的出院带药主要护理工作□观察患者情况□手术后心理与生活护理□指导并监督患者活动□夜间巡视□观察患者情况□手术后心理与生活护理□指导并监督患者活动□夜间巡视□手术后心理与生活护理□指导并监督患者活动□夜间巡视□协助患者办理出院手续□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名。

临床路径医嘱单股骨干骨折:第1天长期医嘱临时医嘱骨科常规护理血常规、血型一级护理尿常规，镜检，便常规+潜血饮食医嘱(普食/流食/糖尿病凝血功能饮食) 电解质、肝肾功能患肢牵引、制动感染性疾病筛查胸部X光检查心电图血气分析(必要时)肢体拍片(必要时) 1.生理盐水250毫升生理盐水500毫升七叶皂苷钠10毫克三磷酸腺苷40 静点1/日辅酶A1002.低分子肝素钠/钙5000单位静点腹壁皮下注射1次/日羟乙基淀粉/缩合葡萄糖氯化钠500毫升静点(必要时)乳酸钠林格500毫升静点(必要时)第2-4天骨科护理常规根据会诊科室要求安排检查二级护理和化验单饮食镇痛等对症处理患者既往内科基础疾病用药双下肢血管彩色超声(必要生理盐水500毫升时)是否都做合适, 三磷酸腺苷40 24小时动态心电图监测(必辅酶A100 要时)静点动态血压监测(必要时)第3-5天完成所需检查对影响手术进行的异常检查对影响手术进行的异常检查结果进行复查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊第4-6天明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术术前禁食水6小时术区备皮五水头孢唑啉皮试配血(必要时)第5-7天(手术日) 骨科常规护理急查血常规(必要时)一级护理输血(必要时) 普食或流食(术后6小时后) 1.羟乙基淀粉/缩合葡萄糖氯切口引流化钠500毫升心电监护或生命体征监测静点 1.生理盐水250毫升2.乳酸钠林格500毫升七叶皂苷钠10毫克静点静点1/日2.生理盐水500毫升三磷酸腺苷40辅酶A100静点3.生理盐水250毫升五水头孢唑林1.0静点2/日第6-8天骨科常规护理复查血常规及生化检查一级护理输血(必要时)普食或流食切口引流1.生理盐水250毫升七叶皂苷钠10毫克静点1/日2.生理盐水500毫升三磷酸腺苷40辅酶A100静点3. 低分子肝素钠/钙5000单位腹壁皮下注射1次/日4.生理盐水250毫升疏血通1-2支静点(必要时)第7-9天骨科常规护理一级护理普食1.生理盐水250毫升七叶皂苷钠10毫克静点1/日2.生理盐水500毫升三磷酸腺苷40辅酶A100静点。

股骨干骨折临床路径一、股骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.300）行股骨干骨折闭合复位髓内针内固定术（ICD-9CM-3：79.15006）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。

2.体检有明确体征：患侧肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。

3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨干骨折。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.骨折按AO分型有手术指针2.无严重的合并症。

3.术前生活质量及活动水平较好。

4.征得患者及家属的同意（四）标准住院日12-18天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.300）行股骨干骨折闭合复位髓内针内固定术（ICD-9CM-3：79.15006）。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.单纯闭合性股骨干骨折。

4.除外病理性骨折。

（六）术前准备≤3天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）炎症性指标筛查（ESR、CRP、IL-6、PCT等）（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）胸片、心电图；（7）患侧股骨正侧位X线片；（8）患侧股骨CT成像+三维重建。

2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版〕执行，常规预防使用第一代或第二代头孢菌素。