三级医院病理科评审方法

三级甲等医院评审病理科制度汇编病理科是医院中至关重要的科室之一，在现代医学诊断和治疗中扮演着关键角色。

为了确保病理科的高质量运作，医疗行政部门对三级甲等医院评审病理科制度提出了严格的要求和规定。

本文将对三级甲等医院病理科评审制度进行汇编和概述。

一、病理科概述病理科是负责解剖组织和细胞学变化的科室，主要承担疾病的诊断、鉴别诊断和分子病理学等工作。

其职责包括病理标本采集、组织学与细胞学检查、病理报告编写等。

病理科在医院体系中发挥着不可替代的作用。

二、评审制度概述三级甲等医院的病理科评审制度旨在确保病理科的工作准确、规范和高效。

评审制度是医院管理层对病理科所设立的一套监督和管理规则，以保证临床工作的顺利实施和病理诊断水平的提高。

1.人员要求病理科评审制度要求医院病理科必须配备有合格的专业人员，包括病理医师、病理技师和病理学实习生等。

评审制度规定了人员的学历、资格证书及相关工作经验等要求，以确保人员的专业素质和能力。

2.设备要求病理科评审制度对病理科的设备要求提出了明确的规定，包括镜片显微镜、组织处理设备、染色设备、数字病理设备等。

这些设备必须符合相关标准和要求，以确保病理样本的处理和检查工作能够进行顺利。

3.质量控制病理科评审制度要求病理科严格执行质量控制措施，包括标本采集、标本保存、标本质量评估等方面的要求。

病理科必须建立完善的质量管理体系，确保诊断结果的准确性和一致性。

4.工作流程病理科评审制度对病理科的工作流程进行规范，包括标本采集、标本送检、标本处理、病理分析、病理报告编写等环节的操作规程和要求。

这些规定有助于提高工作效率和减少错误的发生。

5.培训与进修病理科评审制度鼓励病理科人员进行继续教育和职业培训，以提高其专业知识和技能水平。

医院应提供相应的培训机会和资源，以确保病理科人员的专业素质得到不断提升。

6.随访与评估病理科评审制度强调对病理科工作的监督和评估。

医院管理层应进行定期的随访和评估，以确保评审制度的有效实施和科室工作的质量。

三级中医医院评审标准(2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标. 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求. 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训. 第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范.二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

1三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。

对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行)》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求,合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

三级甲等医院评审病理科制度汇编( 祁阳县中医医院) 目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1. 病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2. 病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3. 病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

三级中医医院评审标准实施细则
三级中医医院评审标准实施细则（2020年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最差不多、最重要，若未达到要求势必阻碍特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范畴内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（95分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(105分)
第五章中药药事治理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（60分）
第八章“治未病”服务（55分）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章差不多要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急治理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研及其成果推广（6分）
第二章患者安全（30分）
第三章医疗质量（190分）一、医疗质量治理组织与制度（10分）
二、医疗技术治理（15分）
三、医技科室质量治理（55分）（一）临床检验质量治理（20分）
（二）病理质量治理（15分）
（三）医学影像质量治理（20分）
四、其他科室质量治理（95分）（一）手术治疗治理（15分）
（三）重症医学科治理（20分）。

本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。

职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。

业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室1.一级专业科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。

2.二级专业分科（1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。

（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。

（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。

（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。

（5）其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。

（二）医技科室及其他业务科室应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。

（三）重点专科1.全院应有2个以上重点专科。

2.重点专科条件：（1）学科带头人具有主任医师职称；（2）专业水平居国内先进行列；（3）专业人才形成梯队；（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。

二、人员结构医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：1.医师与护士比为1∶22.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。

3.临床营养师以上职称人员≥2人。

4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。

5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。

医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。

最新三级医院评审细则各科室任务详细分解（收藏）目录（院办篇） (2)（纪检监察篇） (9)（党办篇） (10)（人事科篇） (12)（医务科篇） (13)（护理部篇） (26)（质控科篇） (35)（院感科篇） (37)（发展科篇） (42)（信息科篇） (43)（总务科篇） (59)（财务科篇） (62)（核算室篇） (69)（检验科篇） (74)（病理科篇） (77)（放射科篇） (78)（介入中心篇） (80)（急诊科篇） (81)（感染科篇） (83)（供应中心篇） (84)（儿科篇） (85)（手术室篇） (86)3 / 110（麻醉科篇） (87)（高压氧室篇） (89)（电子胃肠镜室篇） (90)（各临床科室篇） (91)（各临床医技科室篇） (98)3 / 110最新三级医院评审细则各科室任务详细分解三级综合医院评审细则是卫生部在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定的新标准，新评价体系对采用的是追踪方法，不同于以往的专家打分。

如果评审专家对医院跟踪的某个链条上有一个不合格的关键环节，整体便回到了零。

这一项是有和无的关系，那么三级医院评审细则细化到各科室任务都有哪些呢？（院办篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。

（责任部门：院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。

四、应急管理3 / 110（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。

病理科三甲要求内容病理科作为医学领域中极其重要的一门学科，对临床医生的培养和疾病的诊断有着重要的指导作用。

为了提高病理科的教学和研究水平，使其达到国际水平，病理科三甲要求教师和学生在各个方面做到以下几点：一、教学要求1. 教学内容要全面，既要覆盖基本理论知识，如细胞学、组织学、病理学的基本概念和病理生理学等，也要涉及到最新的研究进展和前沿知识；2. 教学方法要灵活多样，既要注重理论知识的讲授和学生知识应用的能力培养，也要注重病理技能的培养，如镜下病理学的诊断技能、病理报告的书写等；3. 教师要具备扎实的基本功和广博的知识储备，要有良好的沟通能力和教学能力，能够激发学生的学习兴趣和积极性；4. 学生要重视自主学习，加强实践能力的培养，主动参与临床工作，提高病理诊断能力和病理报告的书写能力。

二、科研要求1. 科研方向要有一定的深度和广度，既要注重理论研究，也要注重临床应用和转化研究，充分发挥病理学在疾病诊断和治疗中的作用；2. 科研团队要具备一定的规模和实力，要加强与其他科室的合作交流，推动多学科间的交叉研究；3. 科研成果要向国内外学术界发布，积极参加学术会议和交流活动，提高病理学在国际上的影响力；4. 科研经费要保障，为研究人员提供良好的条件和平台，鼓励年轻的科研人员积极投身到科研工作中。

三、临床应用要求1. 病理诊断要准确，及时给出病理报告，为临床医生提供可靠的诊断依据；2. 病理学对于患者的治疗方案和预后评估要有指导作用，与临床医生密切合作，共同制定治疗方案；3. 积极参与多学科会诊，为其他科室提供病理学咨询和指导；4. 加强对临床医生的教育和培训，提高其对病理学的理解和应用能力。

四、质量管理要求1. 严格按照国家和地方相关规定和标准开展工作，加强对病理学的质量控制和质量评价；2. 建立良好的信息管理系统，确保病理学数据的安全性和可追溯性；3. 加强对病理学人员的培训和考核，提高其工作质量和效率；4. 不断完善病理学工作流程，提高工作效率和准确性。

三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求 (2)MQI.19 医院感染治理与连续改进 (3)MQI.8 ICU 院感治理 (16)MQI.6 手术室抗菌药物预防应用 (19)MQI.21血透室院感治理 (20)MQI.5新生儿室护理院感治理p342 (22)HS.3急诊科的院感治理 (23)MQI.20介入室院感治理 (23)MQI.18 输血科院感治理 (25)MQI.16 病理科院感 (25)MQI.25 医技科室院感治理 (26)HM.8.4 医疗废物治理 (27)医院感染质量操纵质量监测指标 (28)患者安全MQI.20 介入室院感治理医德医风考评医院感染质量操纵质量监测指标第六节医院感染操纵质量监测指标一、概述按照卫生部WST 312-2009医院感染监测规范，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评判指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上），旨在提升医院感染．工作的内涵质量，为推动连续改进提供方向与目标。

医院感染操纵质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评判不同的风险指数手术发生感染的情形。

按每季、每年，统计医院感染的差不多监测指标，了解医院医院感染的差不多情形。

二、监测指标（一）呼吸机有关肺炎感染发病率(‰) 指标名称：呼吸机有关性肺炎发病率(‰)对象选择：全医院所有重症监护病房凡需要使用机械通气的患者。

指标类型：过程指标。

指标改善：发病率的下降。

设置理由：呼吸机有关性肺炎是机械通气的一个频繁发生的并发症。

呼吸机有关性肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。

呼吸机有关性肺炎的发生率差异极大，专门大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。

呼吸机有关性肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X 线症状及实验室依据。

病理科三甲要求内容病理科是医学领域中的一个重要科室，负责研究人体组织和细胞的病理变化，对疾病进行诊断和治疗提供重要依据。

而病理科三甲的要求则是对这个科室的标准和要求进行规定和评估，以保证其服务的质量和水平。

本文将对病理科三甲的要求内容进行详细阐述。

一、技术设备要求病理科是一个高度依赖技术设备的科室，对于准确的病理诊断和研究起着至关重要的作用。

因此，病理科三甲要求在技术设备方面具备以下条件：1. 先进的组织处理设备，如自动包埋机、自动切片机等，以提供高质量的组织切片；2. 具备数字化病理学系统，可以进行数字化切片、远程会诊等功能；3. 高分辨率的显微镜和数字相机，用于观察和记录病理镜下所见；4. 快速和精确的染色技术，如免疫组化染色、原位杂交等。

二、人员要求病理科的人员配备和素质直接影响到病理诊断和研究的准确性和可靠性。

因此，病理科三甲要求在人员方面具备以下条件：1. 充足的人员配备，包括具有执业资格的病理学医师、技术人员和辅助人员；2. 病理学医师具备高水平的临床病理诊断能力，能够进行准确的病理诊断和病理报告编写；3. 技术人员熟练掌握病理学实验技术，具备操作各类病理设备的能力；4. 辅助人员协助医师和技术人员进行材料管理、数据整理等工作。

三、病理标本管理要求病理标本是病理诊断和研究的重要基础，合理的病理标本管理能够保证标本的完整性和可追溯性。

病理科三甲要求在病理标本管理方面具备以下条件：1. 完善的标本采集、保存和传递流程，确保标本的质量和完整性；2. 标本信息的准确记录和标注，包括患者姓名、病历号、采集日期等；3. 合理的标本保存和处置方法，按照规定进行标本保存时间和处置；4. 建立标本数据库，便于标本的查询和追溯。

四、质量管理要求病理科的服务质量和管理水平直接关系到患者的诊疗效果和满意度。

病理科三甲要求在质量管理方面具备以下条件：1. 建立和落实相关的操作规范，包括标本采集、病理报告编写、实验操作等；2. 进行规范的内部质量控制和外部质量评估，确保病理诊断的准确性和可靠性；3. 进行并及时处理患者或医务人员的投诉和意见，保证服务的满意度；4. 定期举办病理学术会议和教育培训，提高医务人员的专业水平和素质。

三级甲等医院评审病理科制度汇编为了确保医院的病理科能够顺利运行，提供准确的病理诊断和医学咨询服务，三级甲等医院特制定了病理科评审制度，以及相关的管理规定和流程。

本文将对三级甲等医院评审病理科制度进行汇编。

一、病理科评审的背景病理科评审是指医院对病理科的诊断结果、技术规范、管理制度等方面进行定期或不定期的审查和评估，以检查和完善病理科的工作质量，提高医院整体的医疗水平和服务质量。

二、评审的目的和意义1.确保病理科的工作符合相关的法律法规和医学伦理规范，保证病理诊断的准确性和可靠性；2.提升病理科的工作质量和水平，促进医院的学科建设；3.改进病理科的管理制度和工作流程，提高工作效率和服务质量；4.加强病理科与其他科室的沟通协作，提高医院的综合诊疗能力；5.推动医院病理学科的学术发展，促进科学研究和学术交流。

三、评审的主要内容和方式根据三级甲等医院病理科的实际情况，评审的主要内容包括但不限于以下几个方面：1.医疗设备和技术标准的评估：包括病理检查设备的购置与维护、技术人员的培训和继续教育等；2.诊断质量和结果的评估：通过对随机抽取的病理报告进行评估，检查病理诊断结果的准确性和一致性；3.病理标本的质量和处理：包括标本采集、保存、运输等方面的要求，确保标本的完整性和可靠性；4.质量管理和内审体系建设：包括病理科的工作流程、岗位职责、质量控制和内部审核等；5.病理科与其他科室的沟通协作：评估病理科与其他临床科室的互动和合作情况，确保有效的信息传递和协同工作；6.学术活动和科研成果：评估病理科的学术会议、科研项目、发表论文等情况，促进科学研究和学术交流。

评审可以采取定期会议、专家抽查、匿名评审等形式进行，具体的评审方式和流程由医院内部自行制定。

四、评审结果的后续处理评审结果将根据评审的内容和情况分为不同的类别，具体处理方式如下：1.优秀：医务处将给予表彰和奖励，鼓励病理科继续保持和发展；2.合格：医务处将给予肯定和鼓励，并提出改进建议，帮助病理科进一步提高工作水平；3.待改进：医务处将指导病理科制定整改计划，并对整改情况进行督导和检查；4.不合格：医务处将采取相应的纠正措施和处理措施，确保病理科的工作符合要求。

病理科的设置及基本条件各地区医疗机构的布局及医疗科室的设置是医疗行政管理工作中一项政策性很强的内容，既要考虑该地区政治、人口、经济及地理条件等各种因素，还要视医院的性质予以合理安排。

病理科是一个专业性强、技术含量和业务要求很高的科室，其设置和基本条件均应有严格的要求。

为合理配置医疗资源，确保医疗质量，杜绝医疗事故的发生，根据卫生部医疗机构基本标准，结合浙江省医疗事业发展的实际情况，有必要对现有和新建病理科的设置制定相应的规范。

第一节病理科的设置(1)一级各类医院及二级中医、口腔、传染病、皮肤病、整形外科等医院原则上不要求设立病理科。

(2)三级各类医院及二级综合、中西医结合、肿瘤、儿童及妇产科专科医院具备条件者可设立病理科。

(3)虽属上述级别医院，但年病理检查例数少于2 000例(不包括细胞学)者，原则上不宜建立病理科。

海岛等偏远地区的医院虽不符合上述设科条件，但因交通条件的限制确实需要单独设立病理科者，应经省病理质控中心论证并考核，报卫生行政主管部门审核批准后方能设立。

(4)未设立病理科的医院，其病理诊断任务由邻近的二级以上医院病理科承担，或根据地域条件等实际情况，采用相邻若干医院共同组建病理诊断中心的方式；或由符合条件医院的病理医师定期赴有关医院进行病理诊断的方式解决，以保证病理诊断的质量和诊断水平的提高，节约资源。

第二节病理科的基本条件一、人员配置病理科业务人员的素质是保证病理诊断质量的最基本因素，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的人员从事病理工作。

(一)人员数量(1)病理科人员的数量应根据各医院的实际病理检查数量，并结合医院床位数量及医院的级别而确定。

(2)工作量达1 500例／年的医院，原则上设专职医师及技术员各1名；或按医院实际床位数，以每100张床位2名专业人员的比例设置。

(3)医师与技术员的比例不得大于1：1，分工必须明确。

技术员与医师不得相互兼职，也不得兼任非病理专业的工作，如内窥镜检查、外科等工作。

医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。

各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。

2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。

4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。

5. 各功能室布局合理，流程符合要求。

2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。

6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。

易燃品剧毒化学品分开储存室。

2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。

三级医院评审病理科的任务
医疗质量安全管理与持续改进
1、病理管理与持续改进
（1）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

（2）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（3）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。

环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（4）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（5）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。

支持下级医院解决病理诊断问题。

（6）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

日常统计学评价指标
2、治疗质量。

⑴手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

⑵恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

⑶住院患者死亡与自动出院例数。

⑷住院手术例数、死亡例数。

⑸住院危重抢救例数、死亡例数。

⑹急诊科危重抢救例数、死亡例数
⑺新生儿患者住院死亡率。

病理科的设置及基本条件各地区医疗机构的布局及医疗科室的设置是医疗行政管理工作中一项政策性很强的内容，既要考虑该地区政治、人口、经济及地理条件等各种因素，还要视医院的性质予以合理安排。

病理科是一个专业性强、技术含量和业务要求很高的科室，其设置和基本条件均应有严格的要求。

为合理配置医疗资源，确保医疗质量，杜绝医疗事故的发生，根据卫生部医疗机构基本标准，结合浙江省医疗事业发展的实际情况，有必要对现有和新建病理科的设置制定相应的规范。

第一节病理科的设置1)一级各类医院及二级中医、口腔、传染病、皮肤病、整形外科等医院原则上不要求设立病理科。

(2)三级各类医院及二级综合、中西医结合、肿瘤、儿童及妇产科专科医院具备条件者可设立病理科。

(3)虽属上述级别医院，但年病理检查例数少于2000例(不包括细胞学)者，原则上不宜建立病理科。

海岛等偏远地区的医院虽不符合上述设科条件，但因交通条件的限制确实需要单独设立病理科者，应经省病理质控中心论证并考核，报卫生行政主管部门审核批准后方能设立。

4)未设立病理科的医院，其病理诊断任务由邻近的二级以上医院病理科承担，或根据地域条件等实际情况，采用相邻若干医院共同组建病理诊断中心的方式；或由符合条件医院的病理医师定期赴有关医院进行病理诊断的方式解决，以保证病理诊断的质量和诊断水平的提高，节约资源。

第二节病理科的基本前提一、人员配置病理科业务人员的素质是保证病理诊断质量的最基本因素，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的人员从事病理工作。

一)人员数量1)病理科人员的数量应根据各医院的实际病理检查数量，并结合医院床位数量及医院的级别而确定。

(2)工作量达1500例／年的医院，原则上设专职医师及技术员各1名；或按医院实际床位数，以每100张床位2名专业人员的比例设置。

3)医师与技术员的比例不得大于1：1，分工必须明确。

技术员与医师不得相互兼职，也不得兼任非病理专业的工作，如内窥镜检查、外科等工作。