问题
原因类别
原因类别
厚德守责 精医为民
应用步骤
• 认真、客观的分析原因,以使因果图能反映原因的全貌 • 确认末端原因
厚德守责 精医为民
专科评估不到位的原因分析鱼骨图
管理
护士
培训不足 考核不够
经验缺乏 观察、应变 能力不足
低年资护士
专科评估方法未掌握
专科知识不足 缺乏评判性思维
学习主动性不强
专科评估 不到位
设备 仪器 信息化
日常维护 保养记录 应急调配
有害 物质 病例
标识
应急预案 规范 技术
操作手册
患者隐私 保护
各种危险 提示
各类服务 信息显示
数据收集汇总 分析报告
绩效评价
工作能力 和水平
废弃设备 回收
更新、修 订的及时性
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大骨展开法——发散思维
1、没做过 2、很久不做饭 3、心情不好,没认 人 真做 4、失误、没做好
好
厚德守责 精医为民
2、归纳法(小骨集约法)
第二步:系统整理
• 1、将多个原因按“人、事、时、地、物” 或“人、机、料、法、环、测”进行逐层分 类
• 2、按照不同层别的原因归类后,仔细找出相 同层别不同原因之间的因果关系
• 3.将原因之间的关系,在鱼骨图中用箭头联 接
厚德守责 精医为民
不了解患儿 睡眠习惯
厚德守责 精医为民
1、演绎法(大骨展开法)
◆按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物” 或“人、机、料、法、环、测”先分成几大要因 ◆由这些大要因往下分别思考中要因和小要因 ◆运用头脑风暴法,每位成员发散性思维 ◆垂直型思考 ◆寻找问题可控的、客观的原因 ◆尽可能从流程、设备、环境方面找原因