病历书写规范及核心制度考核

医疗核心制度18条病历书写制度医疗病历作为医务人员在医疗过程中必不可少的重要文书记录，对于患者的诊疗过程、治疗方案以及治疗效果起着至关重要的作用。

为了规范医务人员的病历书写行为，保障患者的合法权益，医疗核心制度18条病历书写制度应运而生。

一、基本信息填写规范：病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、联系电话等，应当填写真实准确。

二、主诉与既往病史详细记录：医务人员应当认真记录患者的主诉及既往病史，为后续诊疗提供重要参考。

三、现病史描述清晰：对患者的现有症状、病程变化等内容应当进行清晰详细的叙述，便于医师进行诊断。

四、体格检查结果准确记录：医务人员在进行体格检查时，应当实事求是, 将检查结果准确记录在病历中。

五、实验室检查结果报告准确无误：实验室检查结果是判断疾病的重要依据，医务人员应当将检查结果准确无误地记录在病历中。

六、诊断依据科学可靠：诊断是医疗过程的核心，医务人员在作出诊断时，应当依据科学数据和规范操作。

七、治疗方案明确合理：医务人员在制定治疗方案时应当遵循临床指南和规范，确保治疗方案明确合理。

八、用药情况纪实完整：患者的用药情况是治疗过程的关键，医务人员应当对用药情况进行详细纪实。

九、手术记录规范准确：手术是医疗过程中极为重要的环节，手术记录应当规范准确，包括手术经过、操作方法等内容。

十、并发症与不良反应记录完整：并发症与不良反应对患者的康复过程具有重要影响，医务人员应当对其记录进行完整详细。

十一、入院与出院情况交代清楚：入院与出院是医疗过程中重要的环节，医务人员应当交代清楚患者的入院原因及出院情况。

十二、医嘱明确合理：医嘱是治疗的重要指导，医务人员应当制定明确合理的医嘱并在病历中记录。

十三、病程记录详实完整：病程记录是医疗过程的重要组成部分，医务人员应当对患者的病程进行详实完整的记录。

十四、抢救记录及时准确：抢救是医务人员的重要任务之一，抢救记录应当及时准确，以备查阅。

十五、转诊与转院相关信息完备：患者的转诊与转院是医疗过程中的常见情况，医务人员应当将相关信息记录完备。

病历书写基本规范、十八项医疗质量与安全核心制度全员考试试题姓名：＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿得分：＿＿＿＿＿一、填空题（每空1分，35题，共35分）1、医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。

2、取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

4、因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱5、临时医嘱是指有效时间在24小时小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

6、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

7、上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时小时内完成。

上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师。

上级医师首次查房记录仅需记录一次即可。

9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。

病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天天记录一次病程记录。

会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。

10、手术安全核查记录是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。

11、主要诊断选择三个原则：对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长。

12、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

13、手术记录应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者（主刀医师）签名。

14、首次病程记录于患者入院 8 小时内完成。

19、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。

它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。

本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。

二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。

封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。

2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。

3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。

医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。

5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。

医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。

6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。

医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。

7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。

医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。

医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。

9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。

医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。

10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。

医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。

医疗安全与质量控制，病历书写及医疗核心制度考试题1、医疗风险管理的目的是什么？ [单选题]降低医疗成本提高医疗质量保护患者权益(正确答案)提高医生收入2、病历书写的基本原则是什么？ [单选题]准确性(正确答案)完整性一致性易读性3、医生在病历中应当如实记录什么？ [单选题]患者症状治疗方案诊断结果(正确答案)手术费用4、不属于医疗核心制度的是：（） [单选题]A 、首诊负责制B 、危急值报告制度C 、医院感染管理制度(正确答案)D、查对制度5、病历书写中的模糊词语是指 [单选题]含糊不清的描述(正确答案)详细的描述专业术语简洁的描述6、病历中的“CC”通常指的是什么？ [单选题]主诉(正确答案)体格检查诊断结果治疗方案7，死亡病例，一般情况下应在 ( ) 内组织讨论，特殊病例 (存在医疗纠纷) 应在（）内进行讨论。

(C ) [单选题]A 、1 天、6 小时B 、3 天、12 小时C 、 1 周、 1 天(正确答案)D 、5 天、 1 天8、医疗纠纷的解决方式包括 [单选题]调解仲裁诉讼以上都是(正确答案)9、医疗事故的分类标准有几种 [单选题]2种3种4种(正确答案)5种10、医疗事故的责任主体包括 [单选题]医生护士医院(正确答案)手术器械厂商11、医疗质量与安全是医院工作的什么？ [单选题]A. 核心(正确答案)B. 辅助C. 附属D. 周边12、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位（） [单选题]A、10分钟(正确答案)B、15分钟C、20分钟D、30分钟13、门诊 3 天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（） [单选题]A 、转入上级医院诊疗(正确答案)B 、组织会诊讨论C 、上报院领导处理14、医疗纠纷的预防措施包括 [单选题]加强沟通提高医疗技术水平完善医疗制度以上都是(正确答案)15、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（） [单选题]A 、让患者到它院诊治B 、移交给接班医师(正确答案)C 、等上班后再继续诊治16、病历书写中应注意的问题有哪些笔迹潦草语言不通顺专业术语过多(正确答案)信息不准确(正确答案)17、医疗纠纷的调解方式有哪些医患协商(正确答案)人民调解(正确答案)医院调解(正确答案)仲裁18、以下情况属于医疗风险预警标准的是:A. 危重患者抢救及高风险手术患者(正确答案)B. 对自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的(正确答案)C. 对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的(正确答案)D. 对患方认为服务态度不好、使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的(正确答案)19、医疗事故的常见原因包括以下哪些人为疏忽(正确答案)设备故障(正确答案)医疗技术不熟练患者自身原因(正确答案)20、医疗风险管理的具体措施包括建立风险评估机制(正确答案)加强医疗监管(正确答案)提高医疗质量(正确答案)完善医疗制度(正确答案)21、医疗事故的预防措施包括以下哪些强化培训(正确答案)加强沟通协作(正确答案)完善手术流程(正确答案)提高医疗技术水平(正确答案)22、医疗保险的基本原则包括全民参保(正确答案)统筹支付(正确答案)公平公正(正确答案)经济适用(正确答案)23、病历书写的规范要求包括书写清晰(正确答案)信息完整(正确答案)语言简洁(正确答案)笔迹工整(正确答案)24、医疗警示制度的相关措施包括（）A认真落实《医患沟通制度》(正确答案)B认真落实高风险环节签字制度(正确答案)C落实节假日主任查房制度(正确答案)D绿色安全生命通道(正确答案)25、关于疑难病历讨论制度的规定。

病历书写规范和核心制度病历作为医疗记录的重要部分，承载着医务人员对患者信息的记录和医疗决策的依据。

病历书写的规范与否直接关系到医疗质量和医患关系。

本文将介绍病历书写的规范要求以及相关的核心制度。

一、病历书写规范的重要性病历书写规范是医院和医务人员必须重视并遵守的基本要求。

它不仅关系到医务人员的职业形象和专业能力，更重要的是直接影响到医疗质量和医患关系的建立与维护。

1. 传递患者信息病历是医患沟通的重要桥梁，通过准确详实的书写，医务人员能够准确传达患者的病情、病史、检查结果等信息，有助于其他医务人员对患者的全面了解，从而提供更加精准的医疗服务。

2. 提供医疗决策依据医生在制定诊疗方案时需要依据患者的病历来进行分析和判断。

准确清晰的病历记录可以为医生提供有效的医疗决策依据，避免因信息不明确或遗漏而导致的误诊、漏诊等问题。

3. 法律风险防控病历是医院与患者之间交流和沟通的重要凭证。

在医疗纠纷发生时，病历成为法律机构判断医疗责任的主要依据。

只有规范、真实和准确的病历才能有效防控医院和医生的法律风险。

二、病历书写规范的要求为了确保病历书写的准确性、规范性和完整性，医院和医务人员需要按照以下要求进行操作。

1. 标题和格式病历书写应以患者基本信息为标题，如患者姓名、性别、年龄、住院号等，并按照时间的先后顺序进行排序。

整个病历应按照科别或临床科目的规定格式进行书写，如门诊病历、住院病历、手术记录等。

2. 病历内容病历内容应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等。

每一部分应有层次清晰的小标题，以便医务人员查找和阅读。

3. 用词准确规范病历应使用准确、简洁和规范的医学用语，避免使用俚语、口语和生僻词汇。

尽量避免使用缩写和简写，如有必要使用缩写，应在文中明确解释其含义，以免引起歧义。

4. 准确记录病历书写应尽量详实准确，避免主观臆断和模糊不清的描述。

对于重要的体征、症状、检查结果和治疗方案，应进行具体记录，以确保信息的完整和准确。

医疗核心制度与病历书写基本规范医疗核心制度，作为医疗行业的基础和核心，对于医生和患者来说都至关重要。

医疗核心制度的建立和完善，不仅关系到医患之间的信任和沟通，还直接关系到医疗质量的提高和医疗效率的增加。

而病历作为医疗核心制度的重要组成部分，对医务人员来说，是记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，对患者来说，也是保障自身权益和健康的重要手段。

因此，病历的书写要符合一定的基本规范，以确保医疗质量和患者的权益。

首先，病历的格式要规范统一。

病历应该具有标准的格式，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、诊疗过程、治疗计划等内容。

其中，患者个人信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等等；主诉是患者自己描述病情的陈述；现病史是医生根据患者陈述和自己的观察得出的病情描述；既往史包括患者过去的病史和治疗情况等；诊疗过程是医生对患者进行各种检查的结果和相关诊断；治疗计划则是根据患者病情和诊断结果制定的治疗方案。

其次，病历的书写要准确简明。

医生在书写病历时，应该尽量使用精简的语言表达患者的病情和治疗过程，避免出现模糊和不准确的描述。

对于一些专业术语和医学缩写，应该统一使用行业内的标准词汇，以确保病历的准确性和可读性。

再次，病历的书写要遵守隐私保护原则。

医务人员在书写病历时，应严格遵守相关法律法规，确保患者的隐私信息不被泄露。

因此，在病历中应尽量避免出现患者的真实姓名和身份证号码等敏感信息，对于一些需要记录的关键信息，可以使用密文或者代号进行替代。

最后，病历的书写要规范整齐。

医生在书写病历时，应尽量保持字迹工整、排版整齐，避免涂改和书写错误。

为了方便患者和其他医务人员的阅读，各项内容应按照一定的顺序进行排列，确保信息的逻辑和完整性。

总之，医疗核心制度是保障医患双方权益和提高医疗质量的重要基础，而病历作为医疗核心制度的一部分，书写规范是确保医疗质量和患者权益的重要保障措施。

医务人员应该严格遵循相关的基本规范，规范书写病历，为患者提供全面准确的医疗服务。

项医疗核心制度病历书写规范管理制度1. 引言病历是医疗服务的重要组成部分，对于患者的治疗、疾病把控以及医疗质量的评估都起到了关键作用。

为了提高病历书写的质量和规范性，本文档制定了项医疗核心制度病历书写规范管理制度。

2. 目的本制度的目的是确保医务人员在书写病历时遵守相关规范，保证病历的准确性、完整性和易读性，提高医疗服务的质量。

3. 适用范围本制度适用于项医疗核心制度的所有医务人员，包括医生、护士、实习生等。

4. 病历书写基本要求•病历必须由主治医生在患者就诊时填写，必须使用黑色墨水笔书写，不得使用钢笔或者彩色笔。

•病历书写必须规范、清晰可辨，不能有涂改、划掉或者乱写的情况。

•每一次就诊必须单独开启一页病历，不得拼接或者修改之前的内容。

•病历书写内容必须真实准确，不得夸大病情或者隐瞒重要信息。

•病历书写必须遵守医疗行业的相关规范，不得泄露患者隐私和个人信息。

5. 病历书写内容要求•患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

•主诉：患者自述的主要症状和不适。

•现病史：患者当前就诊的疾病、病情变化、持续时间等描述。

•既往史：患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

•个人史：患者的个人生活习惯、婚育史、家族史等。

•体格检查：对患者的体格进行检查，包括身高、体重、血压、心肺听诊、腹部触诊等。

•辅助检查：对患者进行的各类实验室检查、影像学检查等。

•诊断：根据患者的病情和检查结果，进行医学诊断。

•治疗方案：根据诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

•随访计划：对患者的治疗情况进行时间上的安排和跟进。

6. 病历书写流程•接诊患者：医生在接诊患者时，核对患者基本信息，并记录患者当前主诉。

•详细询问：医生向患者详细询问现病史、既往史和个人史等，了解病情。

•体格检查：医生对患者进行全面的体格检查，记录相关检查结果。

•辅助检查：医生根据需要，为患者进行实验室检查、影像学检查等，记录检查结果。