病历书写规范及核心制度考核

治医师、上级医师和科主任三个层次的查 房 C、三级医疗查房中经治医师可以是副主任医师、主任医师，不包 括科主任(正确答案)
8、护理级别由医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定 ，有关分级护理的说法错误的是（） [单选题] A、特级护理适用于维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者; 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。 B、一级护理适用于病情不稳定或随时可能发生变化的患者;手术 后或治疗期间需要严格卧床的患者。 C、二级护理适用于病情稳定或处于康复期且生活能力轻度依赖的 患者。(正确答案)
13、下列关于病例讨论会的说法不正确的是（） [单选题] A、病例讨论必须事先做好准备，由科主任或主任（副主任）医师 主持 B、主持人负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题， 提出分析意见，会议结束时负责总结 C、讨论会内容由经治医师记录，必须全部记入病历内(正确答案)
14.某患者在门诊部消化内科普通门诊就医期间，突然发生病情变 化，生命体征不稳定，需要抢救，应该由谁负责组织?（） [单选题] A、急诊科及其RRT B、消化内科及接诊医师(正确答案) C、门诊部主任和急诊科及其RRT
B、24小时(正确答案) C、48小时
20.关于“三级查房”，正确的是 （） [单选题] A、副主任以上医师每周查房1次 B、主治医师每天查房两次 C、主治医师遇有疑难、危急病例，及时向上级医师或科主任报告 (正确答案) D、主治医师无需检查住院医师、进修医师的医嘱
21.风险较高、过程较复杂、难度较大的手术属于（） [单选题] A、一级手术 B、二级手术 C、三级手术(正确答案) D、四级手术
9、患者急诊就诊后，患者需要收住院治疗的，由（）决定收治科 室。 [单选题] A、急诊科首诊医师(正确答案)

医疗核心制度18条病历书写制度医疗病历作为医务人员在医疗过程中必不可少的重要文书记录，对于患者的诊疗过程、治疗方案以及治疗效果起着至关重要的作用。

为了规范医务人员的病历书写行为，保障患者的合法权益，医疗核心制度18条病历书写制度应运而生。

一、基本信息填写规范：病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、联系电话等，应当填写真实准确。

二、主诉与既往病史详细记录：医务人员应当认真记录患者的主诉及既往病史，为后续诊疗提供重要参考。

三、现病史描述清晰：对患者的现有症状、病程变化等内容应当进行清晰详细的叙述，便于医师进行诊断。

四、体格检查结果准确记录：医务人员在进行体格检查时，应当实事求是, 将检查结果准确记录在病历中。

五、实验室检查结果报告准确无误：实验室检查结果是判断疾病的重要依据，医务人员应当将检查结果准确无误地记录在病历中。

六、诊断依据科学可靠：诊断是医疗过程的核心，医务人员在作出诊断时，应当依据科学数据和规范操作。

七、治疗方案明确合理：医务人员在制定治疗方案时应当遵循临床指南和规范，确保治疗方案明确合理。

八、用药情况纪实完整：患者的用药情况是治疗过程的关键，医务人员应当对用药情况进行详细纪实。

九、手术记录规范准确：手术是医疗过程中极为重要的环节，手术记录应当规范准确，包括手术经过、操作方法等内容。

十、并发症与不良反应记录完整：并发症与不良反应对患者的康复过程具有重要影响，医务人员应当对其记录进行完整详细。

十一、入院与出院情况交代清楚：入院与出院是医疗过程中重要的环节，医务人员应当交代清楚患者的入院原因及出院情况。

十二、医嘱明确合理：医嘱是治疗的重要指导，医务人员应当制定明确合理的医嘱并在病历中记录。

十三、病程记录详实完整：病程记录是医疗过程的重要组成部分，医务人员应当对患者的病程进行详实完整的记录。

十四、抢救记录及时准确：抢救是医务人员的重要任务之一，抢救记录应当及时准确，以备查阅。

十五、转诊与转院相关信息完备：患者的转诊与转院是医疗过程中的常见情况，医务人员应当将相关信息记录完备。

病历书写基本规范、十八项医疗质量与安全核心制度全员考试试题姓名：＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿得分：＿＿＿＿＿一、填空题（每空1分，35题，共35分）1、医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。

2、取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

4、因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱5、临时医嘱是指有效时间在24小时小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

6、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

7、上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时小时内完成。

上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师。

上级医师首次查房记录仅需记录一次即可。

9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。

病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天天记录一次病程记录。

会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。

10、手术安全核查记录是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。

11、主要诊断选择三个原则：对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长。

12、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

13、手术记录应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者（主刀医师）签名。

14、首次病程记录于患者入院 8 小时内完成。

19、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。

它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。

本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。

二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。

封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。

2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。

3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。

医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。

5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。

医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。

6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。

医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。

7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。

医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。

医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。

9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。

医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。

10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。

医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。

医疗安全与质量控制，病历书写及医疗核心制度考试题1、医疗风险管理的目的是什么？ [单选题]降低医疗成本提高医疗质量保护患者权益(正确答案)提高医生收入2、病历书写的基本原则是什么？ [单选题]准确性(正确答案)完整性一致性易读性3、医生在病历中应当如实记录什么？ [单选题]患者症状治疗方案诊断结果(正确答案)手术费用4、不属于医疗核心制度的是：（） [单选题]A 、首诊负责制B 、危急值报告制度C 、医院感染管理制度(正确答案)D、查对制度5、病历书写中的模糊词语是指 [单选题]含糊不清的描述(正确答案)详细的描述专业术语简洁的描述6、病历中的“CC”通常指的是什么？ [单选题]主诉(正确答案)体格检查诊断结果治疗方案7，死亡病例，一般情况下应在 ( ) 内组织讨论，特殊病例 (存在医疗纠纷) 应在（）内进行讨论。

(C ) [单选题]A 、1 天、6 小时B 、3 天、12 小时C 、 1 周、 1 天(正确答案)D 、5 天、 1 天8、医疗纠纷的解决方式包括 [单选题]调解仲裁诉讼以上都是(正确答案)9、医疗事故的分类标准有几种 [单选题]2种3种4种(正确答案)5种10、医疗事故的责任主体包括 [单选题]医生护士医院(正确答案)手术器械厂商11、医疗质量与安全是医院工作的什么？ [单选题]A. 核心(正确答案)B. 辅助C. 附属D. 周边12、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位（） [单选题]A、10分钟(正确答案)B、15分钟C、20分钟D、30分钟13、门诊 3 天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（） [单选题]A 、转入上级医院诊疗(正确答案)B 、组织会诊讨论C 、上报院领导处理14、医疗纠纷的预防措施包括 [单选题]加强沟通提高医疗技术水平完善医疗制度以上都是(正确答案)15、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（） [单选题]A 、让患者到它院诊治B 、移交给接班医师(正确答案)C 、等上班后再继续诊治16、病历书写中应注意的问题有哪些笔迹潦草语言不通顺专业术语过多(正确答案)信息不准确(正确答案)17、医疗纠纷的调解方式有哪些医患协商(正确答案)人民调解(正确答案)医院调解(正确答案)仲裁18、以下情况属于医疗风险预警标准的是:A. 危重患者抢救及高风险手术患者(正确答案)B. 对自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的(正确答案)C. 对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的(正确答案)D. 对患方认为服务态度不好、使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的(正确答案)19、医疗事故的常见原因包括以下哪些人为疏忽(正确答案)设备故障(正确答案)医疗技术不熟练患者自身原因(正确答案)20、医疗风险管理的具体措施包括建立风险评估机制(正确答案)加强医疗监管(正确答案)提高医疗质量(正确答案)完善医疗制度(正确答案)21、医疗事故的预防措施包括以下哪些强化培训(正确答案)加强沟通协作(正确答案)完善手术流程(正确答案)提高医疗技术水平(正确答案)22、医疗保险的基本原则包括全民参保(正确答案)统筹支付(正确答案)公平公正(正确答案)经济适用(正确答案)23、病历书写的规范要求包括书写清晰(正确答案)信息完整(正确答案)语言简洁(正确答案)笔迹工整(正确答案)24、医疗警示制度的相关措施包括（）A认真落实《医患沟通制度》(正确答案)B认真落实高风险环节签字制度(正确答案)C落实节假日主任查房制度(正确答案)D绿色安全生命通道(正确答案)25、关于疑难病历讨论制度的规定。

病历书写规范和核心制度病历作为医疗记录的重要部分，承载着医务人员对患者信息的记录和医疗决策的依据。

病历书写的规范与否直接关系到医疗质量和医患关系。

本文将介绍病历书写的规范要求以及相关的核心制度。

一、病历书写规范的重要性病历书写规范是医院和医务人员必须重视并遵守的基本要求。

它不仅关系到医务人员的职业形象和专业能力，更重要的是直接影响到医疗质量和医患关系的建立与维护。

1. 传递患者信息病历是医患沟通的重要桥梁，通过准确详实的书写，医务人员能够准确传达患者的病情、病史、检查结果等信息，有助于其他医务人员对患者的全面了解，从而提供更加精准的医疗服务。

2. 提供医疗决策依据医生在制定诊疗方案时需要依据患者的病历来进行分析和判断。

准确清晰的病历记录可以为医生提供有效的医疗决策依据，避免因信息不明确或遗漏而导致的误诊、漏诊等问题。

3. 法律风险防控病历是医院与患者之间交流和沟通的重要凭证。

在医疗纠纷发生时，病历成为法律机构判断医疗责任的主要依据。

只有规范、真实和准确的病历才能有效防控医院和医生的法律风险。

二、病历书写规范的要求为了确保病历书写的准确性、规范性和完整性，医院和医务人员需要按照以下要求进行操作。

1. 标题和格式病历书写应以患者基本信息为标题，如患者姓名、性别、年龄、住院号等，并按照时间的先后顺序进行排序。

整个病历应按照科别或临床科目的规定格式进行书写，如门诊病历、住院病历、手术记录等。

2. 病历内容病历内容应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等。

每一部分应有层次清晰的小标题，以便医务人员查找和阅读。

3. 用词准确规范病历应使用准确、简洁和规范的医学用语，避免使用俚语、口语和生僻词汇。

尽量避免使用缩写和简写，如有必要使用缩写，应在文中明确解释其含义，以免引起歧义。

4. 准确记录病历书写应尽量详实准确，避免主观臆断和模糊不清的描述。

对于重要的体征、症状、检查结果和治疗方案，应进行具体记录，以确保信息的完整和准确。

医疗核心制度与病历书写基本规范医疗核心制度，作为医疗行业的基础和核心，对于医生和患者来说都至关重要。

医疗核心制度的建立和完善，不仅关系到医患之间的信任和沟通，还直接关系到医疗质量的提高和医疗效率的增加。

而病历作为医疗核心制度的重要组成部分，对医务人员来说，是记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，对患者来说，也是保障自身权益和健康的重要手段。

因此，病历的书写要符合一定的基本规范，以确保医疗质量和患者的权益。

首先，病历的格式要规范统一。

病历应该具有标准的格式，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、诊疗过程、治疗计划等内容。

其中，患者个人信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等等；主诉是患者自己描述病情的陈述；现病史是医生根据患者陈述和自己的观察得出的病情描述；既往史包括患者过去的病史和治疗情况等；诊疗过程是医生对患者进行各种检查的结果和相关诊断；治疗计划则是根据患者病情和诊断结果制定的治疗方案。

其次，病历的书写要准确简明。

医生在书写病历时，应该尽量使用精简的语言表达患者的病情和治疗过程，避免出现模糊和不准确的描述。

对于一些专业术语和医学缩写，应该统一使用行业内的标准词汇，以确保病历的准确性和可读性。

再次，病历的书写要遵守隐私保护原则。

医务人员在书写病历时，应严格遵守相关法律法规，确保患者的隐私信息不被泄露。

因此，在病历中应尽量避免出现患者的真实姓名和身份证号码等敏感信息，对于一些需要记录的关键信息，可以使用密文或者代号进行替代。

最后，病历的书写要规范整齐。

医生在书写病历时，应尽量保持字迹工整、排版整齐，避免涂改和书写错误。

为了方便患者和其他医务人员的阅读，各项内容应按照一定的顺序进行排列，确保信息的逻辑和完整性。

总之，医疗核心制度是保障医患双方权益和提高医疗质量的重要基础，而病历作为医疗核心制度的一部分，书写规范是确保医疗质量和患者权益的重要保障措施。

医务人员应该严格遵循相关的基本规范，规范书写病历，为患者提供全面准确的医疗服务。

分治疗组内讨论 、全科病例讨论 、多学科讨论或邀请 外院专家参加 。各科临床病例讨论资料应全部或摘要记 入《疑难、危重病例讨论本》中。
（十）、住院病历管理制度 符合《病历书写基本规范》。借阅病案，原则上 只能在病案室就地查阅，每批限20份内。因特殊情况 需要借阅病案的必须经医务部批准并3日内归还，逾期 按章处罚。使用病案应妥善保管和爱护，不准复印、 修改、丢失，借阅人要保守病人隐私和秘密。
（二）、病历书写基本要求（部分）
1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记录单、疾 病证明书及某些其他需复写的医疗文书）。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（电子签名 的问题要重视）
2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称 不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律 按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时 完成所在科室的病情记录和交接班注意事项的记录， 向接受科室医师于床边交接病人。
（五）、术前讨论制度 因患者病情较重或手术难度较大，应进行术前讨 论。
（六）、死亡病例讨论制度 凡住院死亡病例，一般在死亡后1周内进行讨论，
特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后讨论，
二、广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第 三版）解读
（一）简介： 1983年6月，我区首次制订了《病历书写规范》 （第一版）。2002年9月1日，国务院出台了《医疗事故 处理条例》，广西卫生厅组织专家，编写了广西壮族自治 区医疗机构《病历书写规范手册》（第二版），对促进我 区医疗机构病历书写与管理的规范化、标准化建设，对提 高医疗护理质量，都发挥了很大的作用。

项医疗核心制度病历书写规范管理制度1. 引言病历是医疗服务的重要组成部分，对于患者的治疗、疾病把控以及医疗质量的评估都起到了关键作用。

为了提高病历书写的质量和规范性，本文档制定了项医疗核心制度病历书写规范管理制度。

2. 目的本制度的目的是确保医务人员在书写病历时遵守相关规范，保证病历的准确性、完整性和易读性，提高医疗服务的质量。

3. 适用范围本制度适用于项医疗核心制度的所有医务人员，包括医生、护士、实习生等。

4. 病历书写基本要求•病历必须由主治医生在患者就诊时填写，必须使用黑色墨水笔书写，不得使用钢笔或者彩色笔。

•病历书写必须规范、清晰可辨，不能有涂改、划掉或者乱写的情况。

•每一次就诊必须单独开启一页病历，不得拼接或者修改之前的内容。

•病历书写内容必须真实准确，不得夸大病情或者隐瞒重要信息。

•病历书写必须遵守医疗行业的相关规范，不得泄露患者隐私和个人信息。

5. 病历书写内容要求•患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

•主诉：患者自述的主要症状和不适。

•现病史：患者当前就诊的疾病、病情变化、持续时间等描述。

•既往史：患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

•个人史：患者的个人生活习惯、婚育史、家族史等。

•体格检查：对患者的体格进行检查，包括身高、体重、血压、心肺听诊、腹部触诊等。

•辅助检查：对患者进行的各类实验室检查、影像学检查等。

•诊断：根据患者的病情和检查结果，进行医学诊断。

•治疗方案：根据诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

•随访计划：对患者的治疗情况进行时间上的安排和跟进。

6. 病历书写流程•接诊患者：医生在接诊患者时，核对患者基本信息，并记录患者当前主诉。

•详细询问：医生向患者详细询问现病史、既往史和个人史等，了解病情。

•体格检查：医生对患者进行全面的体格检查，记录相关检查结果。

•辅助检查：医生根据需要，为患者进行实验室检查、影像学检查等，记录检查结果。

3.医院应将病历管理持续改进成果纳入医院质量管理成果展示，促进交流与学习。
三十一、病历管理与医疗质量提升
1.医院应将病历管理作为医疗质量提升的重要抓手，通过提高病历质量，提升医疗服务水平。
2.医院应开展病历质量分析与评价，为医疗质量改进提供数据支持。
3.医院应充分发挥病历管理在医疗质量提升中的作用，不断提高患者满意度。
2.电子病历系统应具备智能化、个性化、互动性等特点，为医务人员提供便捷、高效的病历管理工具。
3.医院应积极引进新技术，如大数据、人工智能等，提升病历信息管理水平。
十一、病历伦理与法规遵守
1.医务人员在病历管理过程中，应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
2.医院应加强对病历管理相关法规的宣传和培训，确保医务人员熟悉并遵守法规。
2.医院应参与国际病历管理交流与合作，推广我国病历管理成果。
3.医院应按照国际标准，完善病历管理流程，提高医疗服务质量。
二十七、病历管理绩效考核
1.医院应建立病历管理绩效考核体系，将病历质量与医务人员、科室的绩效挂钩。
2.绩效考核指标应包括病历书写规范、病历质量控制、病历信息管理等多个方面。
3.医院应定期公布绩效考核结果，激励医务人员提高病历管理质量。
十九、病历数据安全管理
1.医院应制定严格的病历数据安全管理制度，保障患者信息的安全。
2.病历数据应实施分级管理，确保敏感信息加密存储，防止未授权访问。
3.医院应定期对病历数据进行安全审计，及时发现并处理安全隐患。
二十、病历标准化建设
1.医院应推进病历标准化建设，制定统一的病历编码和术语标准。
2.病历标准化应涵盖诊断、治疗、手术、药物等方面，提高病历的互操作性和共享性。
2.监督小组应定期对病历书写、归档、保管、信息管理等方面进行检查，发现问题及时整改。

医疗核心制度病历书写规范与管理制度摘要病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，对于保障医疗质量和安全至关重要。

本文从医疗核心制度的角度出发，介绍了病历的书写规范和管理制度，并提出了相应的建议和措施，旨在提高医护人员对病历书写规范和管理的认识和重视，进一步加强医疗质量和安全的控制和保障。

1. 前言病历是记录患者身体状况和治疗过程的重要文件，是医生诊断和治疗的依据之一。

通过病历，医生可以了解患者病史、体检结果、诊断意见以及治疗方案等信息，进而为患者提供更好、更安全和更有效的医疗服务。

因此，规范病历书写和加强病历管理，关系到医疗质量和安全的核心制度。

本文从医疗核心制度的角度出发，介绍了病历的书写规范和管理制度，并提出了相应的建议和措施，以期提高医护人员对病历书写规范和管理的认识和重视，进一步加强医疗质量和安全的控制和保障。

2. 病历书写规范2.1 病历的内容要求一份完整的病历应包括以下内容：（1）个人基本情况：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、身份证号码等。

（2）主诉和病史：主诉是指患者出现症状或不适的原因，应包括病程、症状出现的时间、发作规律、伴随症状等。

病史是指对患者的全面评估，包括既往病史、家族史、个人史等。

（3）体格检查与辅助检查：体格检查是指对患者身体各部位进行的系统检查，包括基础生命支持指标、病情观察、神经系统、心脏系统、呼吸系统、消化系统、血液循环系统等。

辅助检查是指对患者进行的各种检查，包括实验室检查、影像学检查、生物学检查等。

（4）诊断和治疗方案：包括医生对患者的诊断和治疗方案，以及治疗过程中注意事项、疾病预后等。

（5）医生签名、日期和时间：病历中必须包括医生的签名、日期和时间等信息，以确保病历的真实性和有效性。

2.2 病历的书写标准病历的书写必须遵守以下标准：（1）规范和清晰：字迹清晰、印象深刻、良好的可读性和识别性。

（2）完整和准确：病历内容要完整，书写要准确，不可遗漏或夸大事实。

医疗核心制度18条病历书写制度病历书写是医务工作者进行临床诊断和治疗的重要依据，准确的病历记录对于医疗质量的提升具有重要作用。

为了规范病历书写行为，进一步优化医疗服务，医疗行业相继出台了一系列的病历书写制度和规范。

本文将详细介绍医疗核心制度18条病历书写制度。

1. 病历纸：病历纸应使用统一格式的标准纸张，纸质应良好，便于书写和保存。

2. 病历条目：病历应包括个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等条目。

3. 病历格式：病历应采用规定的模板和标准格式，确保信息的流畅和整齐。

4. 书写要求：书写应工整，字迹清晰，不得模糊或破损，特殊情况下可使用电子病历系统。

5. 严禁涂改：一旦签名或盖章，病历内容不得随意更改，如有错误，应使用规定的修改方式进行更正。

6. 责任医生签名：每份病历应由责任医生亲自签名确认，并注明签名时间。

7. 时间记录：对于每一项诊疗活动，包括医嘱、辅助检查等，应记录具体的时间。

8. 用语准确：使用准确的医学术语，避免使用俚语或口语化的表达方式。

9. 用词规范：使用简洁明了的语言描述，避免使用模糊或含糊不清的词汇。

10. 强化意识：医务人员应加强对病历书写意义的认识，严肃对待每一份病历的书写。

11. 完整记录：每一次诊疗过程都应完整记录，包括医生的判断和决策过程，以及患者的反应和治疗效果。

12. 不得省略：病历内容必须真实、完整，不得随意删除、隐瞒或省略。

13. 患者隐私：医务人员应尊重患者隐私权，在书写病历时不得披露患者个人信息。

14. 病程记录：对于住院患者，应每日记录病程和治疗过程，并及时进行修改和补充。

15. 医嘱明确：对于医嘱内容，应明确指出药品名称、剂量、用法、频次等详细信息。

16. 诊断规范：对于诊断内容，应根据实际情况进行明确描述，避免模糊或不明确的诊断。

17. 治疗计划：病历中应明确记录治疗计划，包括用药方案、手术安排等。

18. 学术交流：医务人员应定期进行病历讨论和学术交流，不断提高病历书写质量和水平。

医疗核心制度与病历书写基本规范随着医疗技术的不断发展和医疗需求的日益增长，医疗核心制度在医疗体系中扮演着至关重要的角色。

同时，病历作为医生记录、诊断和治疗的重要依据，其准确性和规范性也成为医疗行业的关注焦点。

本文将探讨医疗核心制度与病历书写的基本规范。

一、医疗核心制度的重要性医疗核心制度是医疗体系中的重要组成部分，它是为了确保医疗服务的质量和安全而建立的一系列管理规定和流程。

医疗核心制度的目标包括提高医疗质量、提升患者满意度、减少医疗事故等。

医疗核心制度的建立和执行对于医疗机构和医务人员来说都具有重要意义。

二、病历书写基本规范病历作为医生记录、诊断和治疗的依据，准确性和规范性对于医疗过程和结果有着直接的影响。

病历书写的基本规范包括以下几个方面：1. 清晰易读病历应该使用规范的字迹和语言，避免使用模糊或难以辨认的字迹。

医生在书写病历时应尽量避免使用简写或缩略词。

同时，字体大小适中，排版整齐有序，便于阅读和查阅。

2. 准确无误医生在书写病历时应注意准确表达患者的症状、体征、诊断和治疗措施等信息，避免遗漏或错误的记录。

对于关键信息，如过敏史、重要检查结果和药物使用情况等，医生更应该确保准确性，以避免患者的健康风险。

3. 客观中立医生在书写病历时要保持客观中立的态度，避免主观性的评价或偏见。

病历应基于医学事实和证据，避免夸大或歪曲事实。

此外，医生需要在病历中记录与患者交流的重要信息，如患者的主诉、病史和意见等。

4. 逻辑严密病历应按照逻辑顺序进行记录，医生应注意将患者的病史、体格检查、辅助检查和诊断、治疗等信息有机地连接在一起，形成一个完整的诊疗过程。

同时，在记录病史时，医生应尽量详细地描述患者的病情和病程，以便于其他医务人员的理解和参考。

5. 保护隐私和保密医生在书写病历时要遵守医疗机构和国家的相关隐私和保密规定。

患者的个人隐私信息应予以保护，避免泄露患者的敏感信息。

病历应妥善保存，仅限授权人员查阅，以保证患者的信息安全。

医疗核心制度18条病历书写制度病历是医疗过程中非常重要的一环，对于医院、医生和患者来说都是至关重要的。

因此，建立规范的病历书写制度对于提高医疗质量和保障医患双方的权益具有重要意义。

本文将介绍医疗核心制度中的18条病历书写制度，并对其进行详细解析和说明。

第一条，病历书写应遵循“七个准确”原则。

即准确记录患者基本信息、主诉、病史、既往史、体格检查、辅助检查和诊断。

第二条，病历书写应遵循“三个及时”原则。

即及时记录患者就诊时间、就诊诊断和治疗计划，并在诊疗过程中随时更新病历。

第三条，病历书写应遵循“两个实际”原则。

即实际反映患者主述症状和实际经过，不得夸大或缩小病情。

第四条，病历书写应遵循“明确诊断、治疗方案和预后”原则。

即在病历中明确患者的诊断结果、治疗方案和预后，为后续的治疗提供参考。

第五条，病历书写应遵循“提交审核、签署和盖章”原则。

即医生应将病历提交医院专门的审核部门进行审核，并在病历上签署和盖章。

第六条，病历书写应遵循“保密性”原则。

即医生应妥善保管患者病历，不得泄露患者隐私信息。

第七条，病历书写应遵循“杜绝错别字、记录齐全”原则。

即医生应认真书写病历，避免错别字和漏写关键信息。

第八条，病历书写应遵循“规范术语、清晰表达”原则。

即医生应使用规范的医学术语，避免使用口头或不规范的描述方式。

第九条，病历书写应遵循“多学科协作、合理安排”原则。

即医生应在病历中明确多学科协作的内容和工作安排。

第十条，病历书写应遵循“标示医师身份、病历完整”原则。

即医生应在病历上标明自己的医师身份，并确保病历内容完整，不得随意删除或修改。

第十一条，病历书写应遵循“保存电子病历备份、定期文件归档”原则。

即医院应对电子病历进行定期备份，并按照规定对纸质病历进行归档。

第十二条，病历书写应遵循“提高病历质量、加强病历教育”原则。

即医院应加强对医生的病历培训和教育，提高病历书写质量。

第十三条，病历书写应遵循“病历查房制度、病历联合评审”原则。

2021年医疗质量安全核心制度要点及《病历书写基本规范》考题第一部分医疗质量安全核心制度要点及释义考题一、首诊负责制度1. 首诊负责制度是指:患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

请判断以下的答案，从中选择出最佳的答案。

（） [单选题] *A.首诊医师负责该患者全程诊疗管理B.首诊医师是该患者全部诊疗过程中的责任主体C.首诊医师可以对非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病进行处理D.首诊医师是该患者首位接诊医师，在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗(答案)E.在紧急情况下，首诊医师应尽快建议该患者或其法定代理人，自行前往接受专科医师诊疗2. 诊疗活动的连续性是指医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的团队来完成各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责制的要求确保患者在就医过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰。

请根据上述描述，对以下的内容进行判断，选择正确的答案:（） [单选题] *A.对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同（含监护）或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员(答案)B.对于急危重症需抢救的患者，应有首诊医师的全程陪同（含监护）或/及陪同转运C.对于急危重症需抢救的患者，应有专科医师的陪同（含监护）或/及陪同转运D.对于普通患者，应当有首诊医师的医疗记录E.对于普通患者，医疗记录应体现所有的医疗行为是连续的，即使在患者或其法定代理人自主放弃的情况下，也应该保持其连续性。

3. 就诊过程结束的标志有 4 种情形。

以下哪一种情形是不正确的（） [单选题] *A.门、急诊患者诊断明确，医师开具治疗医嘱且患者知晓和接受处置方案B.因诊疗需要，医师开具住院单，患者办理完成入院手续C.因诊疗需要，医师开具住院单，表明该患者就诊过程结束(答案)D.门、急诊患者诊断不明确，应告知患者或其法定代理人后续诊治方案，做好书面记录，包括开具的检查、检验未完成的情况;预计当日工作时间内可完成并取得检查、检验结果的，应由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结果评估E.对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持4. 要分清诊疗过程中的不同阶段，患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段，在门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。

A.1； B.2； C.3； D.4 41、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅 病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理 相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病 历应当在（ C ）个工作日内归还。 A.1； B.2； C.3； D.4 42、门（急）诊病历：由医疗机构保管的，保存时间自患者 最后一次就诊之日起不少于（ B ）年； A.10； B.15； C.20； D.30 43、住院病历：保存时间自患者最后一次住院出院之日起不 少于（ D ）年。 A.10； B.15； C.20； D.30 44、患者出院后，住院病历在 3 个工作日之内回归病案科达 （ A ），在 7 个工作日内回归病案科（ A ） A. ≥95％、100％； B. ≥80％、95％； C. ≥80％、100％； D.≥90％、100％； 45、首次病程记录书写一般由住院医师书写，要求在入院 （ B ）小时内完成。 A.6； B.8； C.10； D.12； 46、下列关于首诊负责制，说法错误的是（ D ） A．谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体 格检查，认真进行诊治，做好病历记录；
B．首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以 建议转相关科室，但需做好病历记录； C．对于新入院患者必须在 2 小时内诊治；危、急、重患 者必须立即接诊，并报告上级医生； D．首诊医师在处理患者时，即使是在处理急、危、重患 者时，也没有组织相关人员会诊、决定患者收住科室的医 疗行为决定权； 47、当有首诊医师、首诊科室、外院医护人员、120特别护 送的患者进行检查、转科、转院治疗时，相关科室必须保障 开通绿色通道，（ A ）分钟内完成对患者的交接，（ A ） 分钟内未完成对患者的交接的科室将进行处罚。 A．10；30； B.15；30； C.10；25； D.15；25 48、下列关于三级医师岗位职责说法错误的是（ D ）

病历书写基本规范、十八项医疗质量与安全核心制度全员考试试题姓名：＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿得分：＿＿＿＿＿一、填空题（每空1分，35题，共35分）1、医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。

2、取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

4、因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱5、临时医嘱是指有效时间在24小时小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

6、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

7、上级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时小时内完成。

上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师。

上级医师首次查房记录仅需记录一次即可。

9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。

病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天天记录一次病程记录。

会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。

10、手术安全核查记录是指由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。

11、主要诊断选择三个原则：对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长。

12、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

13、手术记录应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者（主刀医师）签名。

14、首次病程记录于患者入院 8 小时内完成。

19、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。