素质拓展学分申报表模板

大学生素质拓展活动教育学分认证申请表
申请人姓名潘雪性别女学院班级理学院2011信息与计算科学一班学号201140204105
项目类型项目编号项目名称申报
学分
材料
是否齐全
材料是否真
实有效
班级
认证结果
学院
认证结果
学校
认证结果
求真学术科技活
动教育
60004Q2 大学生数学建模竞赛 2
求真学术科
技活动教育
60012Q2 大学生数学竞赛 2
注：“材料是否齐全”、“材料是否真实有效”两栏由具体负责认证的班级团干部负责填写并签字；“班级认证结果”由团支书填写并签字。

学分申请----学分认证流程1、（学生个人）：每位温州大学城市学院的学生请认真阅读“关于要求做好2011/2012学年第二学期温州大学城市学院大学生专业奖励与素质拓展学分申请的通知”，认真核对是否有符合自己学分申请的项目，并填写好“温州大学城市学院大学生素质拓展学分申请表”，上交到班级班长处。

如有问题，请咨询班级班长，班级联络人或分院团委素拓部，且相关资料和文件请到团委网站下载。

如分院或城院退回你所申请的材料，可能是你填写的信息有误，请认真修改后再上交或申请项目不符合申请要求，请认真询问.注意事项:1、学分申请表个人填写处一律以电子版打印，不能手写，字体为宋体，小四，请勿涂改。

请仿照下列表格填制，格式统一，上交时还需附带个人学生证复印件和相关奖项证明的复印件。

填写项目内容请填写完整。

2、每位城市学院学生在校期间都要修满2个必修素质学分（申请表上申请学分类别填1，不可冲抵任何课程），否则不予毕业。

另本科生在校期间要修满8个素质拓展学分（即4门公选），专科生在校期间要修满6个素质拓展学分（即3门公选），（申请表上申请学分类别填2或3，必须冲抵其一课程），2个必修素质学分是通过以下活动项目得分获得；8或6个素质拓展学分是可通过公选课获得（如有上满3或4门公选课并结业则不需申请学分，若公选学分未满则需要通过素拓学分申请予以冲抵。

）3、申请表上的相关意见不需要填写，由分院团委学生会素拓部统一填写，除特殊奖项外。

温州大学城市学院大学生素质拓展学分申请表2、（班级）: 各班班长或班级联络员请认真阅读“关于要求做好2010/2011学年第一学期温州大学城市学院大学生专业奖励与素质拓展学分申请的通知”，架起学生和分院之间沟通的桥梁，主要负责统计好班级学分申请表（每人共三份资料）的份数，填写好学分申请汇总表（电子版），并一起上交到分院团委素拓部或相关部门处。

注意事项：班级班长要做好电子版无错误信息的输入，且电子版数量与同学们上交的文本版份数要一致。

晋中学院学生素质拓展目标
积分申报汇总说明表
学院班：
我是，经过一学期的学习与实践。

我在品德修养、人文素质与艺术修养、身心健康与发展、技能证书、科技与创新和社会实践方面表现突出，具体情况如下：
1、品德与行为修养
活动内容参加时间证明人得分备注
项目得分
2、人文素质与艺术修养
活动内容参加时间证明人得分备注
项目得分
3、身心健康与发展
活动内容参加时间证明人得分备注
项目得分
4、技能证书
活动内容参加时间证明人得分备注
项目得分
5、科技与创新
活动内容参加时间证明人得分备注
项目得分
6、社会实践
活动内容参加时间证明人得分备注
项目得分
申报人：
日期：年月日
填写说明：
1.此表由学生自行依模板填写。

2.一律使用黑色中性笔填写。

3.每个项目的活动内容的次数可以根据实际情况扩充或者删除。

4.不得修改表格的其他格式和内容。

活动名称寝室装饰大赛活动时间2011年11月14日—2011年11月23日主办单位政法系劳卫部活动地点怀化学院学生寝室所设奖项一等奖 3 名、二等奖 5 名、三等奖 5 名所加学分栏目文体艺术所加学分分值获奖 1 分、参与0.5 分系团总支素质拓展部意见：本活动可以美化寝室环境，丰富寝室文化生活，创建一个温馨舒适，和谐文明的寝室环境；培养学生团结友爱，积极向上，开拓创新的精神风貌。

经系素拓部讨论符合加分要求，同意申请签字：2011 年11月16 日团委素质拓展部意见：签字：（签章）年月日注：本表一式二份，经审批后，一份留系部，一份留院团委素质拓展部共青团怀化学院委员会素质拓展部监制活动名称心健部“大学生心理健康知识”手抄报比赛活动时间2011年11月14日—2011年11月25日主办单位政法系心健部活动地点所设奖项一等奖3 名、二等奖 5 名、三等奖 5 名所加学分栏目个性发展所加学分分值获奖 1 分、参与0.5 分系团总支素质拓展部意见：本活动可以增强学生心理保健意识，提高自身心理素质，带动和影响大学生的人文素质和科学素质，提高大学生了解，学习，并掌握心理知识。

经系素拓部讨论符合加分要求，同意申请。

签字：2011年11月16 日团委素质拓展部意见：签字：（签章）年月日注：本表一式二份，经审批后，一份留系部，一份留院团委素质拓展部共青团怀化学院委员会素质拓展部监制活动名称时政讲辩会活动时间2011年11月26日主办单位恒宇讲辩协会时政学社活动地点综合楼E1B-611所设奖项一等奖一名、二等奖二名、三等奖三名所加学分栏目个性发展所加学分分值获奖 1 分、参与0.5 分系团总支素质拓展部意见：此次“时政讲辩会”活动能提升同学们的思辨能力和口头表达能力，同时能提升同学们的综合能力和素质，对推进我校“三位一体”育人模式的实施有着重要的作用和实践意义。

同意推荐！签字：2011年11月23 日团委素质拓展部意见：签字：（签章）年月日注：本表一式二份，经审批后，一份留系部，一份留院团委素质拓展部共青团怀化学院委员会素质拓展部监制活动名称政法系班级篮球赛活动时间2011年11月主办单位政法系文体生活部活动地点东区篮球场所设奖项一等奖二名、二等奖二名、三等奖二名所加学分栏目文体艺术所加学分分值获奖 1 分、参与0.5 分系团总支素质拓展部意见：开展班级篮球赛活动可以增进班级凝聚力，加强团结。

2010-2011学年素质拓展学分报审表
素质拓展学分申报表格填写要求：
1、各班按照样本格式制作，活动项目具体情况学生自身情况项目的多少进行调整。

经班级、辅导员审核完毕后分文字档各班组织委员交到学院办公室、电子档发到学院邮箱。

2、班级申报时需填写好学号、姓名、活动项目、竞赛类获奖情况。

每个活动项目都需写明级别（院级、校级、省级、国家级），如不明确，不能计算学分。

3、学分申报必须先经由院系初审，院系初审时需填写拟定分数，具体分值见《学生手册》104~111页“素质拓展学分实施办法”。

4、日常性活动内容统一写成一个活动项目—“日常行为表现”，需考核合格后在填入“日常行为表现”内。

5、参加各类讲座及学术报告每4给1分（必须提供学术报告，讲座听课记录表）。