--[宝典]日本胃癌治疗指南解读

表４胃癌外科治疗的基本原则任何ＮＯＮＩ（Ｉ－２个）Ｎ２（３－６个１Ｎ３（７个以上）Ｎ，Ｍｌｎａ－Ｍ队ＩＢＩＩＡⅡＢⅣＥＭＲ（全部切除）（分化胃切除术ＤＩ＋Ｎｏ．８ａ，９胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２型、２啪以下、ｕ１（－））组淋巴结清扫（２．０ｃｍ胃切除术ＤＩ（其他）以下）胃切除术Ｄ２’ｌｂ－ＳＭ队（２．１锄以上）胃切除术ＤＩ（分化型、１．５锄以下）胃切除术ＤＩ＋Ｎｏ．８ａ、９组淋巴结清扫（其他）ｒ２．ＭＰＩＢ‘ＩＩＡｎＢⅢＡ胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２Ｓ．Ｉ辅助化疗Ｓ．１辅助化疗Ｓ．１辅助化疗（ｐＳｍｇｅＩＩ）（ｐＳｔａｇｅⅡ）（ｐＳｔａｇｅＩＩ）ｒ３．ＳＳＩＩＡＴＩＢⅡ】ＡＮＩＢ胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２、Ｓｌ辅助化疗Ｓ一１辅助化疗Ｓ－１辅助化疗联合切除（ｐＳｔａｇｅⅡ）（ｐＳｔａｇｅＨＢ）（ｐＳｔａｇｅＩｌｉＡ）ｓ１辅助化疗（ｐＳｍｇｅＩｇＢ）’４ａ．ＳＥＩＩＢｍ＾ⅢＢＨ１Ｃ胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２胃切除术Ｄ２、联胃切除术Ｄ２、Ｓｌ辅助化疗Ｓ－！辅助化疗合切除联合切除（ｐｓｔａ舻ＩＩＢ）（ｐＳｔａｇｅＩＲＡ）ｓｌ辅助化疗ｓｌ辅助化疗（ｐＳｔａｇｅＩＵＢ）（ｐＳｍｇｅｍｃ）’４ｂ－ＳＥⅢＢｍＢｍＣⅢＣ胃切除术Ｄ２、联合切除胃切除术Ｄ２、联合切除胃切除术Ｄ２、联胃切除术Ｄ２、Ｓｌ辅助化疗Ｓｌ辅助化疗合切除联合切除（ｐＳｔａｇｅⅢＢ）（ｐＳｔａｇｅＩＵＢ）Ｓｌ辅助化疗ｓ１辅助化疗（ｐＳｔ鹋ｅＵｌＢ）（ｐＳｔａｇｅｍＢ）ⅡＴ，ＭｌⅣ化疗、姑息性手术、放疗、支持治疗ＩＡ（Ｔｌａ—ＭＮ０、Ｔｌｂ—ＳＭＮ０）的治疗胃镜下的粘膜切除（ＥＭＲ）、胃镜下的粘膜Ｓｔａｇｅ下层切除（ＥＳＤ）与缩小手术Ｄ１、ＤＩ＋Ｎｏ．８ａ、９是主要选择，ＥＭＲ的适应证为粘膜内癌、组织学为分化型、小于２ｅｒａ、不伴有溃疡的病变。

ＥＳＤ主要针对①ｕｌ（－）、分化型Ｍ癌；②ｕｌ（＋）、分化型、小于３ｃｍＭ癌；③ｕｌ（＿）、未分化型、小于２ｅｒａＭ癌；④分化型、ＳＭｌ癌、小于３ｅｒａ。

***T4b 应同时记录浸润脏器的名称，其他脏器是指肝、胰腺、横结肠、脾脏、膈肌、腹壁、肾上腺、小肠和后腹膜腔。

浸润浆膜累及大网膜、小网膜时不能定义为T4b。

浸润横结肠系膜，累及系膜内血管或系膜后叶时为T4b。

TNM 分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4b。

以往，远处转移（M）定义为肝转移、腹膜转移及腹腔冲洗细胞学阳性以外的转移，根据新版《规约》，区域淋巴结以外的转移全部称为M1。

但H（肝转移）、P（腹膜转移）、CY（腹腔脱落细胞）应与其他远处转移区别处理，若为H0P0CY0，记载为M0 即可。

新版日本《胃癌处理规约》解读作者：中山大学附属第一医院胃肠外科韩方海詹文华日本从1962 年开始制定和出版了第 1 版《胃癌临床和病理处理规约》，经过多次修订，到目前已出版了第14 版《胃癌处理规约》。

可以说，《胃癌处理规约》[以下简称《规约》]反映了日本胃癌诊疗发展的历史，是日本各个时期胃癌诊治的“金标准”。

第13 版和第14 版《胃癌处理规约》的出版时间间隔10 年，在这10 年间，胃癌的病理学和临床研究均有了显著的进步。

2001 年 3 月，日本制定了《胃癌治疗指南》[以下简称《指南》]。

从此，《规约》和《指南》有了明确分工，《规约》主要是正确记载胃癌术前和术后的情况，与临床决策有关；《指南》主要是规范胃癌治疗。

为了便于国际交流和国际标准化的需要，日本出版了英文版《规约》和《指南》，采用了与国际抗癌联盟（UICC）相同的TNM 分期，关于化疗和放疗的评价标准，在RECIST 基础上，增加了胃原发病灶为非目标病灶的评价。

新版《规约》具体修改要点如下。

记载法的原则把原来的术前临床、术中所见、术后病理及综合所见简化为临床分类和病理分类。

关于T、N、M，记载认为诊断确实的分类，不采用存在疑问的情况，如CT 检查示淋巴结不能诊断为转移，即为N0。

第13 版《规约》将所见（findings）区分为临床、手术、病理、综合，新版采用了通用的TNM 分类，记载为分类（classification），根据治疗前获得的信息决定临床分类，联合手术获得的病理组织学信息决定病理分类。

日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会 2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1 总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。

字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。

疾病范围不清楚时，用X表示。

临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。

（见表1）。

临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。

临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。

病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。

病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。

对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。

按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式 2 胃癌的解剖范围与分期 2.1. 原发肿瘤的描述 2.1. 病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。

对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2 肿瘤定位2.1.2.1 胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。

对所在部位的胃癌的描述。

病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。

如果肿瘤侵犯食管或十二指肠，分别以E或D记录。

Table 1 临床与病理学分类临床病理学体格检查、影像学、内镜、腹腔镜或外科手内镜或手术切除组织的组织学；腹腔灌洗细术发现。

活检、细胞学、生物化学和生物组胞学织学胃与食管联合处上下2.0cm被定义为胃食管联合区域。

此区域胃食管联合腺癌有其特有的特征，无论其组织学类型。

胃食管联合部腺癌的位置用E（近端 2.0cm部分）或G（远端 2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。

记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。

EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。

临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端（;d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。

国际外科动态第5版日本《胃癌治疗指南》解读展开全文第5版日本《胃癌治疗指南》解读所剑，李伟中国实用外科杂志,2018,38(4):407-413摘要日本胃癌学会的第5版《胃癌治疗指南）》于2018-01-31正式发行。

第5版指南在胃癌的手术治疗、内镜治疗、化学疗法等方面均有不同程度的更新，在第4版的基础上，更加注重循证医学证据，胃癌治疗的指征和方案更加细致，是一部更加适合推荐，能够帮助临床医生制定临床决策的高度重要性的指南。

其不仅在日本，在国际上也有重要的影响，充分掌握其精神和内容，制定符合我国的诊治指南，对于推动我国胃癌的规范化诊治具有重要意义。

作者单位：吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科，吉林长春130021通信作者：所剑，E-mail：*******************由日本胃癌学会主持编写的《胃癌治疗指南》（以下简称为指南），自2001年首次出版后，分别于2004年、2010年、2014年进行修订并发布了第2、3、4版，目的是为提供标准的治疗方案，降低不同单位胃癌治疗水平的差距，提高胃癌治疗的安全性和疗效。

2018-01-31正式出版的第5版指南对胃癌治疗的指征和方案描述更细致，其是基于循证医学和临床研究证据，整合系统性综述，并且平衡利弊，帮助病人和医生制定临床实践决策的高度重要性文件［1］。

本文对第5版指南进行解读。

1第5版指南修订的主要内容同之前版本一样，第5版指南在序言中对本次修订的内容进行了大体介绍。

在本次修订中，首先在制作委员会和学会年会上讨论了指南的构成和形式。

以指导评价委员会会员为对象进行问卷调查，多数意见希望维持以往的教科书形式。

在其他器官癌症诊疗指南的动向基础上，尽量体现推荐的强弱，增加了临床问题（clinical question，CQ）和推荐说明。

第5版指南保持了初版的基本理念，同时确定了以循证形式为过渡的讨论。

第4版指南发布后，关于外科手术的一些重要的随机对照试验和内镜切除的试验纷纷得出结论，化学疗法中也出现了许多新的药物，增加了选择性，是这次修订的主要内容，以下是主要的修订点。

日本《胃癌治疗指南》（第 3 版）读后感詹友庆孙晓卫日本胃癌学会是日本具有世界领先水平的最权威的胃癌研究机构，它具备完整的临床、科研以及继续教育能力，是一个日趋完善的循证医学体系。

《胃癌处理规约》（下简称规约）和《胃癌治疗指南》（下简称指南）是日本胃癌学会的主要产品。

1962 年 6 月日本胃癌研究会编辑的第 1 版《胃癌处理规约》发行，使胃癌的诊治有了共同的基准和规则。

2001 年 3 月发行的第 1 版日本《胃癌治疗指南》，是针对消化系统癌症的最早治疗指南，其初衷是为医生和病人提供可选择的适宜的治疗方针和方法。

由于指南在日常诊疗中的重要作用和价值，2004 年进行了第 2 版修订，有效地贯彻落实了全日本范围内胃癌诊治的标准化、规范化。

2010 年 10 月，第 3 版指南与第 14 版约规同时诞生。

第 3 版指南更加体现与时俱进的治疗理念和治疗方法，成为具有时代特色的先进的胃癌治疗标准和规范。

第 3 版指南仍然是以胃癌进展程度为依据选择治疗方法，也就是按照肿瘤的临床分期确定治疗方案。

但第 3 版指南中最大的亮点是按第 14 版规约中废止了第 13 版规约中的解剖学 N 分期（按解剖学淋巴结站的分类）方法，而改成类似于 TNM 分期的根据淋巴结转移数目确定的 N 分期方法。

取消第 1 站、第 2 站淋巴结等概念，制定了术式固定的淋巴结廓清范围及简明的 D1/D2 清扫手术，使规约和指南与国际接轨，使日本胃癌治疗经验更好地向国际学界推广，从而提高胃癌治疗的整体效果。

我国和日本同属东方国家，第 3 版指南，无疑是我国从事胃癌医、教、研工作者的一份重要参考资料。

指南由治疗方法、资料和参考文献三部分组成。

治疗方法是指南的核心。

资料部分，重点是在对研究性治疗的解说。

为了帮助读者，尤其是非肿瘤专业的读者能更好了解和应用第 3 版指南，使我国胃癌的诊治日趋规范，现作如下解读，谨供参考。

1.方法简明，便于实施本指南开门见山地推出治疗方法的种类及适应症。

指南与解读文章编号：1005-2208（2010）01-0025-06日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读胡祥【摘要】日本胃癌学会的第3版《胃癌治疗指南》将于2010⁃01⁃01起发行使用。

第3版的主要内容是废止了以往在日本长期使用的解剖学N分期（淋巴结站的分类）方法，改为根据淋巴结转移个数确定的N分期方法；制定了新的以术式确定淋巴结清扫部位及简明的D1/D2淋巴结清扫手术。

第3版在前两版的基础上，网络新的文献，评价最新的科学成果，将循证医学证据高级别的、行之有效的研究成果纳入《胃癌治疗指南》。

第3版《胃癌治疗指南》依据JCOG9501试验结果，取消腹主动脉周围淋巴结清扫的D3手术；依据JCOG9912和SPIRITS试验，将无法手术切除和复发癌采取CDDP+TS⁃1的化学疗法作为标准化学疗法。

因此，第3版《胃癌治疗指南》更具有时代特色和先进性，为临床医疗提供了更为先进的、科学的指导性意见和治疗方略。

【关键词】胃癌；治疗；指南中图分类号：R6文献标志码：CIn regard to japanese gastric cancer treatment guidelines-the3rd Edition HU Xiang.Department of General Surgery，the first Affiliated Hospital，Dalian Medical University，Dalian116011，ChinaAbstract The Japanese Gastric Cancer Association will issue a revised edition of gastric cancer treatment guidelines in Jan,1st,2010.Distinctive features of this revision are lymph node grading based on the removal effect,lymphadenectomy according to the D1/D2dissection.Based on a high level evidence-based medicine,the Para-aortic lymph node dissection in D3dissection was excluded in this edition. According to JCOG9912and SPIRITS trials,neoadjuvant chemotherapy with CDDP and TS-1has become a standard option in unresectable or recurrent gastric cancer.So the revised edition of gastric cancer treatment guidelines provided more advanced and scientific treatment programs. Keywords gastric cancer;treatment;guideline日本《胃癌治疗指南》（以下为《指南》）第1版于2001年3月发行，是针对消化系统癌症的最早的治疗指南。

2022第6版日本胃癌治疗指南主要内容摘要日本胃癌学会组织撰写的第6版《胃癌治疗指南》（以下为指南）于2021年7月正式出版发行。

第6版指南在充分论证、讨论基础上，吸纳了最新高级别循证医学证据，规范充实了外科手术、内镜治疗、化疗、术后随诊等方面内容，更具时代特色和先进性，为今后临床医疗提供更为精确、科学的指导性意见和策略。

第6版日本《胃癌治疗指南》（以下简称为指南）于2021年7月再度修订后发行，由三部分构成：第一部分为指南的构成和制定的基本方针以及使用方法；第二部分为治疗方法，包括手术、内镜切除、不能切除的进展期或复发性胃癌的化疗、术后辅助化疗、支持治疗、缓和护理、术后路径化管理、术后随诊等；第三部分为日本胃癌学会全国等级资料以及临床问题（clinical question，CQ）、解说和附录［1］。

1 制定指南的基本方针1.1 CQ的证据水平基于Minds诊疗指南制作手册（2017），本指南编写委员会选取确定临床问题，收集与此相关的文献。

基于各文献的证据级别（表1）进行总体评价，决定证据等级。

1.2 CQ的推荐强度由编写委员会结合推荐内容证据等级及强度，遵照GRADE grid方法同意统一形成。

推荐强度的证据等级参照表2确定，推荐强度如表3所述。

2 治疗方法日常诊疗中治疗方法选择参见图1。

病理学分期和临床分期参照第15 版日本《胃癌处理规约》（第8版TNM分期）［2］。

见表4~5。

N1：区域淋巴结（No.1~12、No.14v）转移数目1~2个；N2：3~6个；N3a：7~15个，N3b：≥16个。

M1：区域淋巴结以外的转移［包括腹腔脱落细胞学检查阳性（CY1）］。

2.1 手术（CQ1~CQ15）2.1.1 手术的种类和定义2.1.1.1 治愈性的标准手术和非标准手术（1）标准手术：以治愈为目的的按标准实施的胃切除术。

切除胃的2/3以上（除外近端胃切除）和D2淋巴结清扫。

（2）非标准手术：根据进展程度变更胃切除范围和淋巴结清扫范围的非标准手术，有缩小手术和扩大手术。