下载文档原格式
剖宫产腰硬联合麻醉下致永久性马尾综合征【导读】椎管内麻醉后永久性神经并发症非常少见，但后果严重，应引起足够的重视。
对其病因、诊断及鉴别诊断、预防、治疗等都应有一定的了解，其目的在于尽量减少此类并发症的发生，同时在出现此类并发症时最大程度地改善患者的预后。
【病例简介】患者，女性，29岁，身高160cm，体重61kg，ASAⅠ级。
因G1P0孕38周，臀位，入院行择期剖宫产术。
既往无神经功能障碍，无根性疼痛及腰背痛。
血糖正常，各项常规术前检查均未发现异常。
入手术室后，患者取右侧卧位，，取L2~3行硬膜外穿刺。
穿刺顺利，一次完成。
继而以25G Whiteacre笔尖式穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，见清亮脑脊液流出后注入0.5%布比卡因10mg+8%葡萄糖溶液共2ml，推注时间约12s（布比卡因为非无菌玻璃安瓿瓶注射液，打开安瓿前用75%酒精擦拭安瓿颈部），推注结束后置入硬膜外导管，向头端置管，留管4cm。
在整个穿刺、置管、注药过程中，患者无麻木、疼痛及任何神经刺激征。
麻醉后患者取仰卧位，腹部左侧倾斜，感觉阻滞平面达T6。
剖宫产手术平稳顺利，术中血压波动于基础值上下20%。
术中未再追加其他麻醉药。
手术时间30分钟，术中出血300ml，术毕患者安返病房。
术后镇痛使用患者自控硬膜外镇痛泵，0.1%罗哌卡因+1μg/ml舒芬太尼共100ml，背景输注2ml/h，PCA量2ml，锁定时间20分钟。
术后第一天，患者未觉异常。
术后约30小时，患者起床小便时突觉右下肢麻木无力，症状很快加重，左腿亦觉无力，立即拔除硬膜外导管。
神经系统检查示双下肢运动感觉受损，会阴部感觉受损。
6小时后患者出现大小便失禁。
临床诊断为马尾综合征。
腰椎MRl显示：L2~3层面椎管内右侧蛛网膜下异常影伴右侧终丝增粗（变性或炎症），L5~S1椎间盘变性伴轻度突出。
未见椎管内脓肿、血肿，亦未见椎管狭窄。
立即给予大剂量激素冲击治疗，甲泼尼龙500mg静脉注射3天后改为80mg继续静脉注射10天。
剖宫产手术腰麻后常见并发症及预防郑玉艳【摘要】@@ 产科麻醉关系到母体和胎儿的安全,风险相对较大.作为麻醉医师,除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外,还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和麻醉药物对母体和胎儿的影响等方面的知识,积极预防正确处理,尽最大可能保障母婴的安全.因此选择正确的麻醉方法非常关键,尤其是情况紧急的产科手术.腰麻起效时间快、阻滞效果好、肌松好,目前已被产科医师广泛接受[1].虽多家文献报道产科手术使用腰麻是较安全的麻醉方式,但术中及术后并发症也不容忽视.本文综合各种因素,就蛛网膜下腔麻醉下剖宫产术中、术后常见并发症及其预防和处理进行综述如下.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2012(025)011【总页数】2页(P1309-1310)【关键词】剖宫产手术;腰麻后;并发症;预防【作者】郑玉艳【作者单位】天津市宝坻区妇幼保健院麻醉科,301800【正文语种】中文【中图分类】R614.4+2产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。
作为麻醉医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和麻醉药物对母体和胎儿的影响等方面的知识，积极预防正确处理，尽最大可能保障母婴的安全。
因此选择正确的麻醉方法非常关键，尤其是情况紧急的产科手术。
腰麻起效时间快、阻滞效果好、肌松好，目前已被产科医师广泛接受［1］。
虽多家文献报道产科手术使用腰麻是较安全的麻醉方式，但术中及术后并发症也不容忽视。
本文综合各种因素，就蛛网膜下腔麻醉下剖宫产术中、术后常见并发症及其预防和处理进行综述如下。
1 低血压1.1 原因当收缩压低于100mm Hg（1mm Hg＝0.133k Pa）或低于基础值的20%时为低血压。
产科患者术中低血压主要与仰卧位综合征及麻醉平面过广有关［2］。
妊娠女性脑脊液中蛋白质浓度的减少使游离型局麻药分子增加，腰麻平面固定更慢，可能导致麻醉后意外麻醉平面升高，引起严重低血压［3］。
腰麻后出现下肢瘫医疗纠纷一例报道作者：郑欢辉张福财阮飞芬来源：《法制与社会》2018年第20期摘要患者因腰麻后出现左侧偏身感觉障碍、单瘫，原因不明，医患双方各持意见，最后经我中心举行听证，及查阅资料，复阅MRI片等，确认患者系颅脑病变所致。
关键词医疗纠纷偏身感觉障碍腰麻中图分类号：D920.5 ; ; ; ; ;文献标识码：A ; ; DOI：10.19387/ki.1009-0592.2018.07.147（一）简要案情某男，40岁，因左侧附睾炎入医院手术，术后出现下肢活动障碍，至今不愈。
现要求对医院在治疗过程中有否过错责任及程度进行司法鉴定。
（二）病史摘要1.病历摘录（1）2017年5月24日，某男因“左侧附睾炎”入院。
专科情况：包皮无过长，能上翻，尿道口无红肿及异常分泌物。
左侧阴囊红肿，左侧附睾尾部肿块拇指头大小，触痛，质硬，与睾丸粘连，精索无增粗，无结节，右侧无殊。
同日泌尿系彩超：左侧附睾炎。
入院后于2017年6月1日行“左侧附睾切除术”。
病程录记载：2017-6-2患者昨下午出现排尿困难，予以留置导尿，诉左下肢出现麻木，切口疼痛。
查体：左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅴ级。
予以麻醉科、神经内科会诊，建议行腰椎CT、MRI、肌电图检查。
同日神经内科会诊：查体：两侧膝反射、踝反射基本对称，两侧巴氏征（-）。
目前考虑神经损伤可能，癔病不能完全排除。
6-3查体：左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅴ级。
辅检：MRI：L4/5椎间盘向右后方突出伴右侧椎间孔狭窄。
L2/3、L5/S1椎间盘向后居中轻度突出。
L3/4椎间盘膨出。
腰椎轻度退行性变。
6-5肌电图：左腓总运动神经传导速度较右侧减慢。
左腓浅、腓肠感觉神经传导速度减慢。
左腓浅神经感觉传导诱发电位波幅降低。
左右腓肠肌检肌有部分神经源性损害表现，左右胫骨前肌检查有可疑部分神经源性损伤表现。
结果分析：左腓总神经F波未测出。
右腓总神经F波出现率减少。
左右胫后神经F波未见明显异常。
神经妥乐平治疗椎管内麻醉后外周神经损伤的临床分析目的：分析神经妥乐平治疗椎管内麻醉后外周神经损伤的临床效果。
方法：选取2012年3月-2013年3月来本院行椎管内麻醉的患者100例，随机数字表法分为实验组和对照组各50例，对照组给予安慰剂，实验组给予神经妥乐平治疗，观察记录两组患者术后1 d、3 d、7 d、14 d的疼痛及麻木V AS评分。
结果：实验组患者术后疼痛及麻木V AS评分随天数逐渐降低，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；对照组患者术后15 d内的疼痛及麻木V AS评分无明显变化；实验组总有效率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：神经妥乐平可以有效改善椎管内麻醉后神经损伤引起的临床症状，值得临床推广。
椎管内麻醉是临床常用的麻醉方式，其有椎管内阻滞麻醉，腰硬联合麻醉等。
椎管内麻醉引起的外周损伤因素较多，如使用血管收缩药长时间低血压，局麻药物的副作用，穿刺及置管时引起的神经创伤等[1]。
外周神经损伤可表现为肢体的疼痛、麻木、感觉异常或者运动功能障碍，通常会以单侧为主[2]。
本文就神经妥乐平在治疗椎管内麻醉后外周神经损伤的临床应用进行分析，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2012年3月-2013年3月来本院行椎管内麻醉的患者100例，均无椎管内麻醉禁忌证，且麻醉过程中均出现触电样感觉，术后伴疼痛感。
其中男42例，女58例，年龄（50±3.4）岁；妇科手术27例，普外科手术34例，骨科手术29例，泌尿外科手术10例。
所有患者随机数字表法分为实验组和对照组各50例，两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法对照组给予安慰剂，生理盐水100 mL，静脉滴注，1次/d，术后连用10 d。
实验组给予神经妥乐平治疗7.2 NU+生理盐水100 mL，静脉滴注，1次/d，术后连用10 d。
1.3 观察指标分别记录两组患者在术后1、3、7、14 d的疼痛及麻木V AS 评分及临床疗效。
腰麻到底是什么东西，有何弊端和优势？一、腰麻是什么？腰麻一般是指蛛网膜下腔阻滞麻醉，在临床较为常见，主要运作原理是将局麻药注入患者蛛网膜下腔，使得脊神经传导功能受到影响后导致支配区域产生麻醉，又被称为脊椎麻醉。
腰麻的手术区域广泛，临床常见的就有下腹部、腰部、盆腔及下肢，疾病类型包括下肢骨折、阑尾切除、肾脏手术以及刨宫产等，多年来临床效果显著，为不少患者解除了病痛，获得了新生。
但也有不少临床研究及案例证明，部分患者行使腰麻手术会对患者的神经、血压、呼吸以及听力功能造成不小的影响，不仅无法有效抑制原病发展，甚至还会加重疾病病情，影响治疗进程。
一、腰麻技术的优势与弊端（一）腰麻于刨腹产中的优势与弊端于剖腹产中行腰麻是目前我国临床最常见的技术之一，具有操作简单、药量少、毒性低以及成功率绿等优势，国外诸如美国、英国的腰麻运用频率也逐年增加，据相关资料显示，美国在2020年以前，腰麻技术在剖腹产中的比例就已经超过了34%，足见其临床优越性。
除此之外，相关临床研究人员吴执宇还认为，刨妇产患者经腰麻麻醉后，患者的并发症发生概率较低。
徐洪涛等专家则进一步表明，产妇解剖时的生理变化易使腰麻平面上升，且胎儿出生前难以改变的，这种情况下可以合理运用腰麻灵活性强等特点进行抑制，比如减少局部麻药剂量，注药时注意子宫收缩等。
虽然在剖腹产中行腰麻后优势不少，但并发症诸如低血压发生频率高，作用时间不易控制等劣势同样屡见不鲜。
比如当孕妇本身就存在先兆子痫、凝血功能异常或心脏病等问题时，腰麻对其来说更是临床禁忌，故而并不推荐有此类疾病的孕妇使用。
腰麻致使低血压风险升高的主要原因是因为交感神经的快速阻滞及腔内静脉受损导致，可通过快速静脉输液、左倾15°卧位或予以麻黄素15-30mg等行为进行预防和治疗。
（二）腰麻于腰椎间盘患者中的优势与弊端腰椎间盘突出主要指腰椎间盘各部分，尤其是髓核发生不同程度的退行性改变后，在外力的作用下，促使腰椎盘纤维发生损坏，髓核组织从破裂处突出的情况，临床手术时也常行腰麻，具有镇痛效果好，机体损伤小，麻醉平面无显著上升，呼吸平缓，血压正常等优势。
一、局部麻醉药的作用机制自从1884年澳大利亚的Karl-Kaller医生使用***作为外科手术局部麻醉用药以来，人们逐渐开发出多种局麻药物，并在临床上成功使用一个多世纪，但是有关它们的作用机制目前仍然是一个正在探讨的问题，已经提出许多学说中，有关研究资料比较集中的是离子通道学说，由于局部麻醉药除了可以阻断Na+通道，抑制Na+内流和阻断神经冲动传导外，还能够阻断K+或Ca++通道，阻断NMDA受体等的多方面作用[1]。
1、对Na+通道的作用Na+通道是一种膜蛋白，由一个大的α亚单位和1-2个β亚单位组成，α亚单位是局部麻醉药结合和离子传导部位，具有4种同源异构体：D1-D4，每种含有6个α螺旋跨膜片段。
局部麻醉药主要结合在D1-S6，D3-S6和D4-S6部位。
正常情况下，Na+通道至少有3种自然状态：静止、开放和失活状态。
Na+通道的短暂开放使Na+从细胞外进入细胞内，细胞膜发生去极化产生动作电位，膜电位可以影响Na+通道状态和局部麻醉药亲和力。
局部麻醉药可以和许多不同位点结合而产生腰麻或硬膜外麻醉效果。
2、对K+或Ca++通道和受体作用局部麻醉药除了可以阻断Na+通道外，还具有阻断或抑制K+或Ca++通道和NMDA受体、神经肽受体等作用，这些作用对于解释局部麻醉药的作用强度或效能、毒性或副作用的差别等具有非常重要的临床意义和继续研究价值。
3、其他作用：局部麻醉药也可以阻断伤害性感受器、影响轴浆运输、直接作用于神经元细胞等。
局部麻醉药还与H+有比较复杂的协同作用和其他相互作用。
另外研究表明，局部麻醉药产生的麻醉强度和持续时间与神经纤维中局部麻醉药的含量有关，麻醉药的神经阻滞强度随着分子量和脂溶性的增加而增强，这是因为分子量大或脂溶性强的局部麻醉药更容易在细胞膜上弥散，Na+通道亲和力也增大。
二、临床麻醉过程中发生的神经系统损伤不论临床和实验研究的结果都已经证明，所有的局部麻醉药均具有潜在的神经系统毒性，长期、高浓度或大剂量使用可能引起永久性神经系统损伤。
美国ASA会议（2003和2004）资料及许多研究资料报道指出，临床麻醉技术本身和目前所常用浓度的局部麻醉药对于神经系统会产生直接或间接的损伤作用，虽然非常严重的神经系统损害的发生率很低，但是临床上出现的部分麻醉后神经系统并发症足以有理由引起我们的高度重视。
1、区域阻滞麻醉[1、3]临床研究和统计资料表明，绝大部分区域阻滞麻醉中神经系统并发症的主要原因是技术操作过程中穿刺针直接损伤和局部麻醉药的神经系统毒性。
法国的Auroy医生在1997年的一项超过10万例区域阻滞麻醉后临床研究中报道指出，心跳停止和神经系统并发症的发生率在脊髓麻醉组明显高于其他类型的区域神经阻滞麻醉组，在发生神经系统并发症的病人中有34例与医生技术操作过程有关，其中19例病人在3月期间内神经系统功能完全恢复。
本组资料表明，严重的神经系统并发症发生率很低，大部分由于技术操作的相关因素多发生在低年资医生身上。
Lynch在1996年报道一组肩关节成形手术的神经系统并发症发生率为4.3%,其中大约75%的病人临床表现为受到累及的臂丛神经局部感觉丧失或明显异常。
损伤的部位以臂丛神经之上、中干为主，刚好位于肌间沟水平，说明损伤的发生与手术或麻醉有关。
另外有研究资料提示，在周围神经阻滞时如果反复寻找异感更容易产生神经系统并发症，除了直接损伤、血肿压迫、药物毒性或缺血因素外，也涉及其他许多相关因素。
使用神经刺激仪也不能降低周围神经阻滞后的神经系统并发症的发生率，Fanelli报道使用神经刺激仪进行周围神经阻滞时，临床成功率超过90%，但是有1.7%的病人发生不同程度的浅感觉异常和疼痛，所幸未产生永久性神经系统损害。
2、椎管内麻醉[1-4]与其它局麻药相比较，利多卡因用于蛛网膜下腔麻醉后是否更易导致神经功能障碍，蛛网膜下腔麻醉所引起的严重并发症之一即为脊髓或神经根损伤所致的持续性神经功能障碍。
近来的研究资料显示，采用利多卡因蛛网膜下腔麻醉有可能造成暂时性或持续性神经系统并发症，表现为麻醉初步恢复后下肢疼痛，此种现象称为短暂性神经性症状（tansient neurologic symptoms，TNS)，此项循证医学的研究收集了自1966年至2003年1月以来所有随机及非随机的有关利多卡因与其它局麻药相比较用于蛛网膜下腔麻醉后出现TNS的文献。
在所有14项研究报告中，1349名病人中有117名(8.7%)出现了TNS。
与布比卡因、匹罗卡因、普鲁卡因、甲哌卡因相比，利多卡因用于蛛网膜下腔给药增加了术后出现TNS的危险性。
但无证据显示TNS发生与神经病理的改变有任何相关性。
TNS症状一般在术后第5天消失。
Drasner在1991年报道了4例由于使用连续腰麻所产生的马尾神经综合征，当时为了能够达到临床更理想的麻醉效果，4例病人都使用了相对大剂量的局部麻醉药，结果全部发生了局灶性的浅感觉障碍。
1991年内美国FDA又收到另外8例类似的临床报告，临床表现和用药情况与前4例相同。
12例病人中有11例使用了5%的利多卡因，根据分析可能是利多卡因在蛛网膜下腔分布不均匀或局麻药剂量较大，局部高浓度产生了神经系统毒性。
在体和体外的许多实验研究资料提供了证据表明：在美国，研究资料表明：临床剂量的利多卡因能够产生一系列有害的副作用，包括神经冲动传导中断、细胞膜损害、膜电位消失、细胞内Ca++聚集、细胞内酶外漏、细胞生长锥破坏、神经轴突退变和细胞死亡等。
如果进行等容积麻醉药比较，5%的利多卡因比0.75%布比卡因和0.5%丁卡因产生更严重的神经系统损害。
薛季秀等（2004）报道[2]使用30只兔分为5组，分别直接注入0.25%利多卡因或0.125%罗哌卡因、损伤一侧神经根后再注入利多卡因或罗哌卡因，注药一次/12小时，共计观察48小时。
经过超微结构观察发现，直接注入0.25%利多卡因或0.125%罗哌卡因对神经纤维或神经细胞无明显的直接损伤，神经根损伤后再注入利多卡因或罗哌卡因则产生了比较明显的超微结构改变，包括神经纤维髓鞘板层断裂或崩解伴随部分结构液化，轴突内出现空泡，微丝、微管肿胀等。
利多卡因组还出现核膜、核仁及染色质的异常变化。
提示利多卡因比罗哌卡因的对于神经损伤格外明显。
许多研究资料提出[1-3]：局部麻醉药对于脊髓或神经根有毒性作用，常常与浓度和剂量呈现明显的相关性。
可能的机制包括：1、局部麻醉药直接作用于中枢或外周神经元，破坏神经元细胞的氧化磷酸化过程，并且影响线粒体的跨膜动作电位，促进了神经元细胞发生程序化调亡；2、局部麻醉药抑制内皮依赖性血管扩张作用或者干扰了具有血管扩张作用的前列腺素的合成，引起作用区域的神经元血流量降低，容易产生缺氧性损伤；3、使细胞内离子超载而破坏细胞结构，直接引起神经损伤。
3、中枢神经系统损伤临床麻醉是否会引起中枢神经系统损伤是一个很少提及的问题，但是在一些特殊情况下人们也不得不面对麻醉后发生中枢神经系统损伤的现实。
例如局部麻醉药误入血管、局部或全身麻醉药物使用过大剂量、麻醉过程中长时间低氧和低血压、麻醉中心跳骤停等如果处理不当都会严重的损伤中枢神经系统的结构和功能。
三、麻醉过程中发生的神经系统损伤的相关因素[2-4]除了上述资料所提出的局部麻醉药能够直接或间接对神经系统造成损伤外，另外还有许多影响神经系统受到损伤程度或预后、康复过程。
综合资料分析发现临床上存在许多容易引起神经系统并发症的相关因素，如神经系统缺血（加入局部麻醉药中的血管收缩药，长时间的低血压）、放置导管过程中神经系统受到损伤或刺激、感染以及不同种类局部麻醉药处方等。
此外，由于手术中的直接损伤、异常或特殊体位损伤、血压袖带或外科包扎过紧、病人已经存在的神经系统疾病或损伤而在手术前没有发现等因素也常常归咎于区域麻醉过程。
所以临床医师应该关注病人本身的因素如已经存在的神经系统疾病或不良的姿势和习惯等。
1、病人本身的因素在临床麻醉过程中，部分病人麻醉前已经存在的疾病可能对神经系统本身产生影响或损害，如高血压、糖尿病、重要脏器功能减退或不全、骨质疏松、神经系统的损伤等会不同程度使局部或全身神经系统结构或功能发生一定程度的异常改变，使得它们在麻醉过程中对局麻药或其他损伤因素的敏感性增高。
所以认真仔细的麻醉前访视、病情评估对于这类病人尤其重要。
2、麻醉、手术过程中的特殊体位有时麻醉、手术过程中的特殊体位，如膀胱截石位、上肢或下肢过伸位和其他特殊手术的强制体位或较长手术时间的一般体位等容易发生神经系统并发症。
即使一般手术体位中如果衬垫放置不当也会发生神经损伤。
但是总体来说，大多数的这类损伤是可以避免的，只要加强手术中的管理就会明显降低发生率。
有关体位性神经系统损伤病人，投诉对象总是麻醉科和手术室。
但是也有研究资料表明，部分病人本身体质差异与神经损伤有关，良好的手术中管理也不可能避免全部的神经损伤发生。
3、麻醉和手术过程中导致神经系统缺血的因素研究资料提出：在一些特殊的情况下或敏感的群体，局部麻醉药中加入的肾上腺素等血管收缩药会成为神经系统缺血的主要原因，肾上腺素通过收缩局部血管来延长局部麻醉药吸收，同时明显减少了作用区域内神经系统的血液供应，如果病人已经存在潜在的神经系统疾病或功能不全则很容易发生或加剧神经系统缺血。
手术中长时间的低血压也容易加剧神经系统缺血现象。
另外，过紧或不适当的血压袖带和外科包扎也容易发生或加剧神经系统缺血。
4、麻醉中发生的神经系统损伤的出现时间有趣的是，根据资料统计大多数临床麻醉过程中发生的神经系统损伤并非在麻醉后立即出现，常常在手术48小时后，甚至更长时间才会出现，目前人们还无法解释这种现象。
究竟是此类损伤所产生的病理生理变化在48小时后才出现临床症状还是同时有其他导致神经系统进一步损害的因素共同作用的结果均有待于深入的研究观察证明。
四、周围神经损伤类型和表现[5]（一）周围神经损伤类型1．神经失用：指周围神经比较轻的挫伤或压迫，神经传导功能暂时中断，一般数天或数周后恢复；2．轴突断裂：周围神经受到明显的损伤，轴突断裂，远端发生瓦勒氏变性，但是神经内膜保持完整，可望获得神经再生或功能恢复；3．神经断裂：周围神经严重的损伤，神经结构完全离断。
不能期望获得神经再生或功能恢复。
周围神经干包含运动神经纤维、感觉神经纤维和植物神经纤维，故神经干损伤后会出现相应主动运动障碍、感觉功能障碍和植物神经功能障碍。
（二）周围神经损伤的表现1．主动运动障碍周围神经损伤后，其所支配的肌肉主动运动障碍，甚至消失，肌张力也消失，呈弛缓性瘫痪。
神经干损伤后，瘫痪肌肉与其相拮抗的肌肉之间失去平衡，可出现动力性畸形。
损伤时间越久，畸形就越明显。
必须指出挛缩和畸形是截然不同，神经损伤后，早期出现动力性畸形是由对抗肌肉牵拉所致，呈可复性；如果畸形持续过久而不纠正，则瘫痪的肌肉相对缩短，形成继发性肌肉挛缩。
