椎管内麻醉的并发症和处理
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37、椎管内麻醉的并发症 徐宁
37、椎管内麻醉的并发症西安第四军医大学西京医院麻醉科（710032）徐宁熊利泽椎管内麻醉包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞（脊麻）。
近年来将这两种方法结合起来，出现了脊-硬联合麻醉（CSEA），也已广泛应用于临床麻醉。
本文主要对椎管内麻醉的并发症及其防治措施进行了概述。
一、神经系统1、脊髓损伤穿刺损伤脊髓极为罕见。
若误穿入脊髓或局麻药注入脊髓，可造成严重损伤甚至横贯性损害。
病人立即感到剧烈疼痛，出现完全迟缓性截瘫，偶尔发生一过性意识障碍。
严重损伤所致截瘫预后不佳，病人多死于并发症或终生残废。
脊髓损伤后果严重，应强调预防为主。
Ｌ２以上穿刺时尤应谨慎，出现“落空感”或“负压现象”应停针作注气或水气泡试验，遇异感或疼痛应退针观察。
如果发生截瘫应当早期积极治疗，给予脱水、皮质类固醇、神经营养药及物理治疗等综合疗法。
2、神经根损伤硬膜外麻醉和脊麻均可导致脊神经根损伤，其中硬膜外麻醉更为多见。
这是因为脊麻穿刺在Ｌ２以下进行，所对位置为脊髓圆锥以下的马尾神经，漂浮于脑脊液中，穿刺针不易伤及。
但如果穿刺针偏向外侧，则有可能伤及神经根。
此外，硬膜外导管过硬亦可引起神经根损伤。
临床上表现为相关神经区域的疼痛和功能减退。
神经根损伤后３天内疼痛最为剧烈，然后逐渐减轻，多于２周内缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后均较好。
预防措施除小心规范操作之外，脊麻针突破硬脊膜时可略微旋转前进，减少突然刺破时发生脊神经根刺激症状的可能。
3、硬膜外血肿硬膜外腔血管丛丰富，穿刺或置管易引起出血，出血发生率报道不一（2～25.9%），但形成血肿并出现并发症者很少，约为1:15,0000～22,0000。
值得注意的是，硬膜外血肿在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。
血肿形成的原因有：穿刺针或硬膜外导管误入血管，术前长时间抗凝治疗，凝血功能障碍，老年人动脉硬化和高血压等。
目前对于使用大剂量肝素抗凝的病人可否使用椎管内麻醉尚有争议。
椎管内麻醉并发症常见原因和对策
content
全身毒性反应
·预防
1、遵守临床麻醉操作常规；
2、麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物； 3、早期发现局麻药中毒的症状和体征；
content
全身毒性反应
·预防
4、注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采
用局麻药最低有效浓度及最低有效剂量； 5、在无禁忌症情况下，局麻药液中加肾上腺素（5ug／ml）有
·确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影响学检查。
content
感染
·危险因素
1、潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病；
2、穿刺部位的局部感染和长时间导管留置； 3、激素治疗、免疫抑制状态(如艾滋病、癌症化疗、器官移植、
慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等)。
content
感染
·预防
1、严格遵循无菌操作程序，必须使用一次性椎管内阻滞材料；
椎 管 内 麻 醉 并 发 症
常 见 原 因 与 对 策
content 内容
椎管内阻滞相关并发症 呼吸抑制 全脊髓麻醉 异常广泛脊神经阻滞 ……
药物毒性相关并发症 穿刺与置管相关并发症
低血压和心动过缓
content
椎管内阻滞并发症
·椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用
以及技术操作给机体带来的不良影响。
超过8％。
content
马尾综合症
·治疗 目前尚无有效的治疗方法，辅助措施
1、早期采用大剂量激素、脱水、利尿、营养； 3、马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需
要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。
content
短暂神经症(TNS)
7、术后严密监测直至神经阻滞症状消失。
椎管内麻醉并发症的防治
椎管内阻滞相关并发症--异常广泛的阻滞脊神经
➢ 临床表现：延迟出现（10-15min）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和 瞳孔变化，症状可不对称分布。
➢ 发生原因：a局麻药误入硬膜下间隙； b潜在的硬膜外间隙容积减少（妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等）
➢ 预防：a采用试验剂量 b妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药用量酌情减少。
椎管内阻滞并发症防治
椎管内阻滞相关并发症 药物毒性相关并发症 穿刺与置管相关并发症
椎管内阻滞相关并发症 药物毒性相关并发症 穿刺与置管相关并发症
椎管内阻滞相关并发症
心血管系统并发症 呼吸系统并发症 全脊髓麻醉 异常广泛的阻滞脊神经 恶心呕吐 尿潴留
椎管内阻滞相关并发症---心血管系统并发症
病因 局麻药特殊神经毒性（利多卡因脊麻发生率高）
患者的体位影响，截石位发生率高于仰卧位； 手术种类，如膝关节镜手术等 穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血
短暂神经症（TNS）
预防 尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。
治疗
1. 出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开 始TNS治疗。
治疗
早期采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物 后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等 肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需支持治疗避免感染
短暂神经症（TNS）
临床表现 症状常发生于脊麻作用消失后24小时内；
大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50~100%的患者并存背痛， 少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。 疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。
低有效浓度及最低有效剂量 5. 局麻药中添加肾上腺素（5ug/ml），有助于判断是否误入血管，并减少注
《2024年产科椎管内麻醉神经并发症_短暂神经症状》范文
《产科椎管内麻醉神经并发症_短暂神经症状》篇一产科椎管内麻醉神经并发症_短暂神经症状摘要：本篇论文将重点讨论产科手术中使用的椎管内麻醉（SIA）引发的神经并发症之一，即短暂神经症状（TNS）。
本文将分析TNS的发病机制、临床表现、诊断方法及处理措施，以期望提高临床医生对这一并发症的认识与处理能力，为患者提供更为安全有效的医疗服务。
一、引言随着医疗技术的进步，椎管内麻醉（SIA）已经成为产科手术中常用的麻醉方式。
尽管它提供了良好的镇痛和肌松效果，但也存在着潜在的并发症风险。
其中，短暂神经症状（TNS）作为一种较为常见的并发症，应当引起我们的高度关注。
本文旨在分析并阐述产科椎管内麻醉引发的短暂神经症状的相关知识。
二、短暂神经症状（TNS）的概述短暂神经症状（TNS）是指在椎管内麻醉后出现的暂时性神经系统异常表现，包括感觉异常、运动障碍、甚至短暂的神经功能丧失等。
这些症状通常在麻醉后数小时至数天内自行恢复，但若处理不当，可能对患者的健康造成一定影响。
三、发病机制TNS的发病机制尚未完全明确，但普遍认为与以下因素有关：1. 麻醉操作过程中的机械性损伤，如针头或导管的不当操作。
2. 麻醉药物的化学性刺激或药物扩散至邻近神经组织。
3. 椎管内解剖结构的异常或变异。
四、临床表现TNS的临床表现多样，可能包括感觉异常（如皮肤感觉减退或过敏）、运动障碍（如肌肉无力或麻痹）、反射改变等。
根据症状出现的部位和严重程度，可以分为局部性TNS和广泛性TNS。
在产科中，常见的是因腰椎穿刺而引起的局部神经损伤表现。
五、诊断方法TNS的诊断主要依赖于患者的临床表现、病史及影像学检查（如MRI）。
医生需详细询问患者的病史，包括麻醉操作过程及术后表现，结合体格检查和影像学检查来综合判断。
同时，需排除其他可能导致类似症状的疾病。
六、处理措施对于TNS的处理，主要是采取观察和对症治疗的方式：1. 密切观察患者症状变化，定期复查影像学检查。
椎管内麻醉并发症
内麻醉。
穿刺动作轻柔，避免反复穿刺。
硬膜外血肿
注意：
对于有穿刺出血的患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝 药的应用应慎重，在监测凝血时间的基础上应用抗凝药。
术后随访注意术后神经功能恢复情况。 对于大出血需要大量输血的患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，
以补充丢失的凝血因子，以消除硬膜外血肿的诱因。 有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般
上级医师检查穿刺点后发现穿刺点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙 进行穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入腰穿针后发现有脑 脊液回流，注入0.5%重比重布比卡因15mg，退出腰穿针后置入硬 膜外导管。10分钟后硬膜外平面为T5-S1，术中麻醉效果佳，术后 经硬膜外导管行PCEA。
术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉运动障碍，麻醉医生 会诊后立即停用PCEA。
腰麻的并发症
轻度的意外及并发症
1）低血压 2）脊麻后头痛 3）恶心呕吐 4）平面过广 5）背痛
严重的意外及并发症
1）神经损伤 2）马尾综合征 3）蛛网膜下腔出血 4）脊髓缺血
低血压
原因：腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞、静脉回 流减少，使心排血量减低所致，静脉回流减少的程度与交感 神经阻滞的范围以及病人的体位相关。 产科病人由于妊娠末期特殊的生理变化，脊麻后特别容易 发生低血压，其原因主要有：
穿刺针刺入脊髓、神经根或神经干内表现为神经剧烈疼痛。麻醉后出 现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。损害程度表现为 单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、 直至双侧横断性截瘫等。
影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后1～2周神 经电生理检查有利于分辨损伤的部位。继发水肿比实际损伤的程度严 重得多，血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，同时血液或空气 也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，临床 上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。CT或MRI可以明确诊 断。
穿刺动作轻柔，避免反复穿刺。
硬膜外血肿
注意：
对于有穿刺出血的患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝 药的应用应慎重，在监测凝血时间的基础上应用抗凝药。
术后随访注意术后神经功能恢复情况。 对于大出血需要大量输血的患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，
以补充丢失的凝血因子，以消除硬膜外血肿的诱因。 有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般
上级医师检查穿刺点后发现穿刺点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙 进行穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入腰穿针后发现有脑 脊液回流，注入0.5%重比重布比卡因15mg，退出腰穿针后置入硬 膜外导管。10分钟后硬膜外平面为T5-S1，术中麻醉效果佳，术后 经硬膜外导管行PCEA。
术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉运动障碍，麻醉医生 会诊后立即停用PCEA。
腰麻的并发症
轻度的意外及并发症
1）低血压 2）脊麻后头痛 3）恶心呕吐 4）平面过广 5）背痛
严重的意外及并发症
1）神经损伤 2）马尾综合征 3）蛛网膜下腔出血 4）脊髓缺血
低血压
原因：腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞、静脉回 流减少，使心排血量减低所致，静脉回流减少的程度与交感 神经阻滞的范围以及病人的体位相关。 产科病人由于妊娠末期特殊的生理变化，脊麻后特别容易 发生低血压，其原因主要有：
穿刺针刺入脊髓、神经根或神经干内表现为神经剧烈疼痛。麻醉后出 现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。损害程度表现为 单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、 直至双侧横断性截瘫等。
影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后1～2周神 经电生理检查有利于分辨损伤的部位。继发水肿比实际损伤的程度严 重得多，血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，同时血液或空气 也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，临床 上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。CT或MRI可以明确诊 断。
椎管内麻醉
整理课件
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(五) 骶管
整理课件
12ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(六) 脊神经
➢ 脊神经共31对： 颈8、胸12、腰5、骶5、尾1。
➢ 脊神经粗细： 运动神经纤维＞感觉神经纤维＞交感和副交感神经纤维
➢ 阻滞顺序： 交感神经＞感觉神经＞运动神经。
整理课件
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(七) 脑脊液
➢ 脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用 ➢ 脑脊液容积：总容积约 120 ～ 150ml
整理课件
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（三）蛛网膜下腔麻醉局麻药液
➢ 1、局麻药药液比重： 重比重液、轻比重液、等比重液。
➢（1）布比卡因 lO％葡萄糖稀释布比卡因(重比重） 注射用水稀释布比卡因（轻比重） 0.5%原液、或用盐水稀释(等比重)
➢（2）罗哌卡因
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（四）麻醉平面的调节
➢ 1、穿刺间隙： L 2 ～3 3～4间隙穿刺
➢ ⑧ 特点：抬头、直立加重 平卧减轻或消失
➢ ⑨ 预防：细针、平卧 ➢ 治疗：轻度头痛自行消失
中度疼痛：平卧、药物 严重者头痛：硬膜外间隙 注入盐水或自体血补片
整理课件
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四、硬膜外阻滞 Epidural Block
➢（一）适应证和禁忌症 ➢ 1、适应证：
适应证广泛，不受手术时间的限制。 横膈以下的各种腹部、腰部、下肢手术。 也可用于颈部、上肢、胸部手术， 操作难度大、管理要求高，慎用！ ➢ 2、禁忌症：与腰麻相同！
➢ 2、体位/比重: 调节手术床 利用体位
➢ 3、注药速度: ➢ 4、局麻药的容积: ➢ 5、局麻药的剂量:
整理课件
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（五）蛛网膜下腔阻滞并发症
➢ 1、术中并发症
➢（1）血压下降、心率缓慢：
椎管内麻醉常见并发症的预防及处理ppt课件
椎管内麻醉常见并发症的预防及处理
*
椎管内麻醉定义
椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。
椎管内麻醉并发症定义
指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。
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穿刺与置管关并发症
椎管内血肿
*
椎管内麻醉常见并发症处理
1、严重低血压 麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。
*
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：
血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉； 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素； 应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。 凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间）>50%时可实施椎管内麻醉。 口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。 上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。
*
椎管内麻醉定义
椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。
椎管内麻醉并发症定义
指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。
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穿刺与置管关并发症
椎管内血肿
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椎管内麻醉常见并发症处理
1、严重低血压 麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。
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美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：
血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉； 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素； 应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。 凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间）>50%时可实施椎管内麻醉。 口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。 上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。
椎管内麻醉并发症防治专家共识ppt课件
总结词
神经损伤是椎管内麻醉的严重并发症，可能导致长期残疾。
详细描述
神经损伤的原因可能包括直接创伤、缺血或压迫。症状取决于受损的神经，可能 包括感觉异常、运动障碍或反射异常。治疗措施包括药物治疗、物理治疗和手术 。
呼吸抑制
总结词
呼吸抑制是椎管内麻醉的常见并发症，可能导致缺氧和二氧 化碳潴留。
详细描述
术前评估与准备
评估患者全身状况
术前准备
对患者的年龄、性别、体重、基础疾 病等进行全面评估，预测麻醉风险。
确保患者术前禁食、禁饮，准备好麻 醉药品和器械，并告知患者麻醉注意 事项。
了解椎管内解剖结构
了解患者的椎管内解剖结构，包括脊 柱弯曲度、椎间隙宽度等，以选择合 适的麻醉部位。
麻醉操作规范
01
02
病例3
患者因剖宫产手术接受椎管内麻醉 ，术后出现头痛、恶心呕吐等症状 ，诊断为硬膜外血肿。
并发症防治经验分享
预防性措施
术前评估患者情况，了解有无椎 管内麻醉禁忌症，选择合适的麻
醉方法和药物。
术中监测
密切监测患者的生命体征，及时 发现和处理异常情况。
术后护理
定期随访患者，观察有无并发症 发生，及时处理。
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
03
椎管内麻醉常见并发症 防治
头痛
总结词
头痛是椎管内麻醉后最常见的并发症之一，通常在麻醉后24-48小时内出现。
详细描述
头痛的原因可能与脑脊液流失、化学刺激或感染有关。头痛通常表现为额部或 枕部的钝痛，有时可伴有颈部疼痛。治疗措施包括补液、休息和镇痛药物。
神经损伤
下腹部及盆腔手术
如剖腹产、妇科手术等。
老年患者做椎管内麻醉之后会有哪些常见并发症？
老年患者做椎管内麻醉之后会有哪些常见并发症？椎管内麻醉是把麻醉药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，此时可以让人体的脊神经根被阻滞而产生麻醉作用，这属于局部麻醉。
老年患者在做椎管内麻醉后，因交感神经受到阻滞，让阻滞神经支配区域的小动脉扩张而降低了外周血管阻力，并且由静脉扩张而增加静脉系统容量，从而发生血压降低的现象。
这也就是椎管内麻醉后的并发症之一。
那么今天我们就来谈一谈老年患者做椎管内麻醉后都有哪些常见并发症吧！椎管内麻醉并发症的认识椎管内麻醉并发症指的是椎管内注射麻醉药而产生的毒性作用、生理反应与技术操作带给机体的负面影响。
所以，从椎管内麻醉的药物作用机制来看，椎管内麻醉有椎管内阻滞相关并发症；从麻醉药物的毒性作用来看，椎管内麻醉有药物毒性相关并发症；从麻醉技术操作带给机体的负面影响来看，椎管内麻醉有穿刺置管相关并发症。
其中椎管内麻醉阻滞相关并发症包括全脊髓麻醉、心血管系统并发症、尿潴留、呼吸系统并发症、恶心呕吐等。
椎管内麻醉药物毒性相关并发症包括肾上腺素的不良反应、局麻药的全身毒性反应、短暂神经症等。
椎管内穿刺置管相关并发症包括脊髓缺血性损伤与脊髓前动脉综合征、出血、导管折断、感染、椎管内血肿等。
老年患者做椎管内麻醉后的常见后并发症（1）椎管内麻醉阻滞并发症。
如呕吐、恶心等，往往由低血压导致，可使用2.5mg的氟哌利多，减轻呕吐和恶心的反应。
因老年患者的血管弹性较差，对麻醉药不耐受，椎管内麻醉后老年患者极易发生低血压。
在此之前应输入适量的林格氏液。
如果出现低血压，还应及时静脉注射5-10mg的麻黄碱，有心动过缓并发症时可使用0.5mg的阿托品。
老年患者在做椎管内麻醉时往往需要行蛛网膜下腔阻滞，患者骶部自主神经恢复得比较缓慢，特别是在输液过多的时候常出现尿潴留现象，需要导尿。
同时下肢麻醉药未消散、腰麻后，容易使平滑肌舒张，舒张过多也会导致不同程度的尿潴留。
老年患者在做椎管内麻醉后因阻滞平面较高，胸部运动感觉传至神经受到阻滞，继而引发呼吸困难。
临床麻醉学椎管内麻醉
临床麻醉学椎管内麻醉椎管内麻醉（Intrathecal Anesthesia），简称椎管内麻，是一种通过将药物注射到脊髓腔内来实现全身麻醉的方法。
它是临床麻醉学中重要的麻醉技术之一，广泛应用于手术过程中的疼痛控制和术后镇痛。
本文将介绍椎管内麻醉的原理、步骤、适应症、禁忌症以及可能出现的并发症。
一、原理椎管内麻醉的原理是通过将麻醉药物直接注射到脊髓腔内，使药物通过脊髓液的循环迅速扩散到脑和脊髓的相关神经结构，达到全身麻醉的效果。
其中，用于椎管内麻醉的主要药物是局麻药。
二、步骤椎管内麻醉的步骤如下：1. 患者准备：患者保持躺卧位，放松身体，暴露腰椎部位。
2. 局麻药物准备：将一定剂量的局麻药物装入注射器，并确保无气泡。
3. 皮肤消毒：使用适当的消毒液对腰椎部位进行彻底消毒，以降低感染的风险。
4. 局麻药物注射：医生穿刺腰椎间隙，将注射器插入脊髓腔内，然后将局麻药物缓慢注射，使药物充分扩散。
5. 观察效果：注射局麻药物后，医生会观察患者的感觉和运动变化，以确保麻醉效果的达到。
三、适应症椎管内麻醉适用于以下情况：1. 体表浅麻醉效果欠佳的手术。
椎管内麻醉能够提供更深的麻醉效果，适用于一些对疼痛敏感或麻醉要求较高的手术。
2. 长时间手术。
由于椎管内麻醉的持续时间较长，因此适用于需要长时间手术的患者。
3. 术后疼痛控制。
椎管内麻醉可以提供术后较长时间的镇痛效果，减轻患者的术后疼痛。
四、禁忌症椎管内麻醉有一些禁忌症，主要包括以下几种情况：1. 反对或无法接受椎管内穿刺的患者，如凝血功能障碍、感染性疾病等。
2. 严重的脊椎畸形或腰椎间隙狭窄，无法安全穿刺。
3. 过敏史或过敏反应高风险。
4. 存在神经系统疾病或感染性脑脊髓炎等疾病。
五、并发症椎管内麻醉在应用中可能会出现一些并发症，包括以下情况：1. 低血压和心率下降。
由于药物的扩散作用，可能会引起患者的血压和心率下降，需要及时处理。
2. 脊髓神经损伤。
极少数情况下，椎管内麻醉可能会导致脊髓神经损伤，引起感觉和运动障碍。
椎管内麻醉并发症的防治专家共识指南
椎管内麻醉并发症的防治专家共识指南椎管内麻醉是临床上常用的一种麻醉方法，在手术和疼痛治疗中得到了广泛的应用。
但是，椎管内麻醉也有着它的并发症，如头痛、脑脊液漏、神经损伤等，这些并发症严重影响了椎管内麻醉的安全性和有效性。
因此，防治椎管内麻醉并发症成为了临床医生需要面对的难题之一。
为了探讨防治椎管内麻醉并发症的措施，中国医师协会麻醉学分会、中国医师协会神经病学分会、中国医师协会疼痛医学分会等多个学会和机构联合起来，共同制定了《椎管内麻醉并发症的防治专家共识指南》。
该指南总结了椎管内麻醉的常见并发症及其防治方法，具体内容包括以下几个方面：一、头痛的防治头痛是椎管内麻醉最常见的并发症之一，其发生率约为1%~70%。
指南认为，头痛的发生与穿刺方式、针头尺寸、侧卧时间、体位调整等因素有关。
防治头痛的措施包括：选择适当的穿刺方法和针头尺寸、控制穿刺深度、术毕保持尿憋等。
二、脑脊液漏的防治脑脊液漏是椎管内麻醉的另一常见并发症，其发生率约为0.5%~20%。
指南认为，脑脊液漏的发生与穿刺针头损伤、穿刺部位、针头尺寸等因素有关。
防治脑脊液漏的措施包括：选择细针头、尽量避免多次穿刺、注意切口大小，并在切口处缝合。
三、神经损伤的防治椎管内麻醉还有较少见的并发症——神经损伤，其发生率约为1/10000~1/40000。
指南认为，神经损伤的发生与穿刺针头损伤、局部感染等因素有关。
防治神经损伤的措施包括：选择适当的穿刺针头、精心护理穿刺部位、密切观察患者症状变化等。
指南还针对椎管内麻醉操作的注意事项、应急处理及注意事项等方面进行介绍，对临床医师进行指导和规范。
总之，椎管内麻醉是一种重要的麻醉方法，但也有着一系列严重的并发症。
对于医生而言，必须了解这些并发症的防治措施，并在临床实践中加以应用，为患者的安全和治疗效果提供全面保障。
椎管内麻醉常见并发症的预防及处理ppt课件
不能完全消除牵拉反射 硬膜外腔内注入过多气体、液
手术对肌松要求高
体，
不能耐受此方法
3. 管理不佳
患者不能合作
局麻药选择、使用不当
有药物过敏 高敏反应者 给药方式不当
辅助用药不当
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腰-硬联合阻滞的特点
1. 神经阻滞充分，作用时间不受限制 2. 局麻药用量小，中毒反应发生率低 3. 头痛发生率低，可行硬膜外镇痛 4. “不接触”技术可避免无菌性蛛网膜炎等
治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液 ，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇 痛药辅以针炙、中药治疗等。
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硬膜穿破后头痛的治疗
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4、神经损伤
主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物 毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有 关。
主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍， 出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的 小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出 现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行 走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等 。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经 后根损伤症状为多。
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Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛 持续时间进行随访，有72%的病人头痛在7天内缓 解。PDPHA的其他伴随症状还有恶心、呕吐、视觉 障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛 ）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的主要原因 是外展神经麻痹，Lybecker观察到PDPHA患者中视 觉障碍的发生率为14%，原因是眼球的运动神经( 第III、IV和VI对颅神经)出现暂时性麻痹而引起 眼肌功能障碍。听力损害主要是低频范围，可能 因为脑脊液流失使压力下降，这种压力改变传导 至内耳使内耳的淋巴液失平衡引起。
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椎管内麻醉的分类与并发症
椎管内麻醉的分类与并发症
椎管内麻醉
椎管内麻醉：将局部麻醉药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其支配的区域失去痛觉且肌肉松弛，称为椎管内麻醉
注入蛛网膜下腔
蛛网膜下腔阻滞麻醉
腰麻优点：止痛完善、肌松弛良好
椎管内麻醉操作简便
硬脊膜外腔阻滞麻醉注入硬膜外腔
优点：生理干扰小、安全范围大、应用范
围广
血压下降：注药后13~30分钟
呼吸抑制：麻醉平面过高
蛛网膜下腔恶心、呕吐
头痛：腰麻后较常见，多在术后第1次抬头或起床时发
生特点，抬头或坐起时头痛出现
尿潴留
全脊髓麻醉：最严重的并发症
血压下降：最常见的并发症
硬脊膜外腔阻滞呼吸抑制：高位硬膜外麻
硬膜外血肿
脊神经根损伤
硬脊膜外腔阻滞麻醉最严重的并发症是全脊髓麻醉
最常见的并发症血压下降。
椎管内麻醉并发症预防与处理
椎管内麻醉并发症预防与处理现在有很多的手术，都必须要通过麻醉才能进行手术，在麻醉的时候，往往为了麻醉的效果更好，会通过椎管内麻醉，通过这种麻醉的效果更好，时间会更长，那么，椎管内麻醉并发症预防与处理有哪些?咱们就来看看以下详细的介绍，希望对你有帮助。
椎管内麻醉后腰背痛的预防与处理目前，椎管内麻醉是我国各级医院特别是基层医院常用的麻醉方法之一，主要包括蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞等。
蛛网膜下隙阻滞因使用25G的细针穿刺，对组织损伤较小，故术后腰背痛发生率较低。
硬膜外阻滞后腰背痛的发生率为2%~31%，且有部分的硬膜外阻滞后腰背痛将转换为持续性腰背痛，给患者造成很大的伤害并不同程度地影响患者术后的生活质量,因而椎管内麻醉后引起的腰背痛越来越受到人们的关注。
本文结合近期相关文献，就椎管内麻醉后腰背痛的发生原因、诊断标准、治疗方法及预防作一综述。
1 椎管内麻醉后腰背痛的发病机制目前研究认为，腰背痛的发生机制主要与以下几方面有关：①机械性压迫：Mixter等报导，突出的椎间盘组织可导致患者腰腿部疼痛，腰腿痛症状的有无、轻重与突出的椎间盘指数大小有密切的关系。
②化学性神经根炎：椎间盘退行性变可导致髓核内的糖蛋白、β蛋白、组胺等进入硬膜外间隙和神经根周围, 引起局部的炎症反应, 从而导致疼痛的产生。
Habtemariam等通过在体试验在实验动物突出的椎间盘中检测到了白细胞、巨噬细胞和淋巴细胞。
随后，大量研究逐渐证实磷脂酶A2(PLA2)、金属蛋白酶、一氧化氮、白介素(IL-6)和前列腺素E2(，PGE2)也在患者的椎间盘组织中相继被检出。
③自身免疫作用：在病理状态下，纤维环出现破裂或缝隙,髓核即与自身免疫系统相接触,形成免疫应答,在髓核即周围组织引起自身免疫反应,从而引发患者的腰背部疼痛。
椎管内麻醉后腰背痛的主要原因之一是不可避免的有创操作，虽然其发病机制与上述非特异性腰背痛存在一定的共同之处，但椎管内麻醉可导致已存在的腰背痛症状进一步加重，提示椎管内麻醉后所致腰背痛存在其一定的特殊性。
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anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点， 使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地 将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都 存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传 统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA 时并发症也时有发生，麻醉风 险必定存在。 90 年代初就有 CSEA 临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼 声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很 多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的 20%，如果不考虑神经并发症，CSEA 是比较安 全的，致命的严重并发症毕竟极少发生，由于引起神经并发症的多因素，麻醉医师仍有后顾 之忧，有义务为病人及其家属解释麻醉的优缺点，选择最适合病人的麻醉方法。 一、CSEA 的优点 （一）腰麻的特点 优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。 缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇 痛。 （二）硬膜外麻醉的特点 优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛。 缺点：需用较大剂量局麻药；有一定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。 （三）CSEA 发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。 优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生 率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。 二、麻醉风险与并发症 （一）腰麻或硬膜外阻滞失败 腰麻的失败率为 2~5%，其原因：①腰麻穿刺针过长或过短；②注入硬膜外腔的生理盐水误 为脑脊液；③腰麻穿刺针尖硬度未能穿透硬脊膜；④脑脊液回流困难；⑤穿刺针损伤神经根； ⑥穿刺技术不熟练，判断不准确。 硬膜外阻滞的失败率低于腰麻，但比单纯硬膜外阻滞的失败率高。其原因：①硬膜外导管置 管困难，CSEA 时一般在腰麻后 3-4min 完成硬膜外腔置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面 不够或过高；②硬膜外导管误入血管。当判断腰麻或硬膜外阻滞失败，根据情况进行处理， 或改用其它麻醉方法。 （二）阻滞平面异常广泛 CSEA 的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破 损处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；③硬膜 外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向 头端扩散，阻滞平面可增加 3~4 个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药 稀释，容量增加和阻滞平面升高；⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；⑥为补救 腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA 期间要加强麻醉管理，合理应 用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。 （三）全脊麻 硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全脊麻的主要原因，其可能途径：①硬膜外导管经腰麻穿 刺孔误入蛛网膜下腔；②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬 膜外腔镜检查发现旋转者硬脊膜损伤发生率由一般的 3%升至 17%；③使用顶端封闭的硬膜外 导管，可能仅导管未端或一个侧孔进入蛛网膜下腔，回抽试验无脑脊液，注药后出现全脊麻。
因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔 细观测生命体征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。 （四）循环呼吸系统并发症 主要与麻醉平面过高有关。蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过高时，交感神 经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为 0. 04~1/万。当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出现严重的呼吸抑制甚或 呼吸停止。这种情况多数发生在腰麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高， 但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳或有相对血容量不足者后果更为严 重。 在 CSEA 操作过程中一定要加强输液，注意生命体征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控 腰麻平面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。 （五）脑膜炎 CSEA 后脑膜炎极少，发生率为 1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由于皮肤 消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金 属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在 麻醉后 24 小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多， 蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎 发生。 值得提出的是局麻药有抗菌功能，利多卡因、布比卡因和丁卡因等对细菌生长都有抑制作用， 不同局麻药的抗菌功能不同，同种局麻药也随药物浓度增加作用增强。2%和 5%利多卡因可 抑制埃希氏大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和白色念珠菌生长，0.25%和 0.5%布比卡 因也能抑制绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和肠粪球菌生长，只有罗哌卡因对任何细菌无抑制作 用。局麻药接触细菌后很快起作用，布比卡因 3 小时后可使细菌计数减少 60%，24 小时减少 99%，故一般发生细菌性脑膜炎很少见，但也是最严重的并发症，有报道穿破硬脊膜是 CSEA 导致脑膜炎的常见原因。 （六）腰麻后头痛 腰麻后头痛（Postdural Puncture headache, PDPH）的原因是脑脊液丢失，发生率为 0.82 ~2.3 %, 头痛可持续数天甚或数周，抬头或坐起时症状加重，平卧时减轻或消失，可伴有恶 心呕吐。为了减少腰麻后头痛的发生，现在的意见倾向是：①同一形状的腰穿针越细，PDP H 的发生率越低；②同一口径不同针尖形状，“笔尖针”PDPH 的发生率明显低于“切面针”； ③腰麻针尖方向，如“切面针”腰穿肘，针切面与硬膜纤维平行插入、垂直退出者 PDPH 发 生率高，而平行插入平行退针者减轻了硬脊膜损伤则 PDPH 发生率极低；④首次腰麻失败， 重复穿刺者则 PDPH 发生率增加。⑤CSEA 时硬膜外穿刺针致硬脊膜穿破后头痛的发生率明显 高于腰麻后头痛，达 52.1% 针对脑脊液外漏导致颅内压降低的机制作为治疗基点，除输液、平卧休息、咖啡因和对症治 疗外，常用硬膜外自血填充、硬膜外注入生理盐水和氢化可的松等。 （七）局麻药神经毒性 1、有关局麻药神经毒性的观点 1991 年 Ringler 等报告 4 例腰麻后马尾综合征病例，一年后又收集 8 例，其 12 例中有 11 例使用了 5%利多卡因。1993 年 Schneider 等又报道了 4 例蛛网膜下腔阻滞后发生臀部和更 低位的疼痛和/或感觉障碍，显示利多卡因能引起短暂的神经毒性，即短暂神经症状。随着 临床麻醉和镇痛治疗的开展，CSEA 的神经并发症的报道也有增加，许多学者对局麻药的神 经毒性进行了大量基础和临床研究，当前的研究结果有： （1）所有局麻药都有一定的神经毒性。Radwan 等动物试验证明，利多卡因、布比卡因、甲
（1）尽量应用低浓度的局麻药；（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用 利多卡因剂量不超过 60mg，浓度不超过 2.5%；（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用 时间；（4）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因；（5）CSEA 时，硬膜 外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药的常规，以策安全；（6）脊麻失败，重复 穿刺应慎重；（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。 三、加强麻醉风险管理 （一）通过 CSEA 的评价提高麻醉风险意识 2004 年 Abenstein 在美国第 55 届 ASA 年会上阐述了新技术的评价问题，其评价方法有两种， 蓝十字蓝盾保险公司提出的新技术标准的特征：①新技术得到政府相关部门认可；②科学证 据表明新技术对人体健康产生积极作用；③新技术优于任何目前正在使用的同类技术；④脱 离试验条件也得到有益的结果，这种方法比较复杂，操作有一定困难。另一种简便的方法是 用费用效能比来判断新技术对病人预后的影响，新技术对病人预后可能产生改善、恶化和不 变三种影响，而费用或资源（人力、物力和财力）较目前同类技术可能有增加、减少和持平 三种结果，如果将两方面相互配对则产生 9 种费用效能比情况，见表。 新技术的费用效能比评价 病人预后 费用 改善 不变 恶化 增加 可能有利 不利 不利 持平 有利 可能有利 不利 减少 有利 有利 可能有利 如果新技术以同样或更少的代价能改善病人的预后，则表明该新技术的费用效能比较低；而 新技术花费了同样甚至更多的资源却加重了病人的病情，则费用效能比较高。多数情况下新 技术能够取得良好的结果，但同时也往往增加了资源的消耗，那么病情改善是否值得付出那 些代价就要进一步评价。 CSEA 是近十年应用的新技术，临床实践证明是一种比较成熟的技术，优点和长处很多，但 也存在风险和并发症，不但有腰麻和硬膜外麻醉本身存在的某些固有的并发症，腰硬联合麻 醉又产生某些特有的并发症，任何事物都应一分为二，如何降低风险减少并发症，提高麻醉 效果，降低费用效能比是进行评价的关键，通过对 CSEA 的评估，提高麻醉风险意识，减少 麻醉意外和并发症。 （二）正确应用新技术加强麻醉风险管理 风险管理即为对预计某些活动可能导致某种程度“损失”的管理，尽管麻醉的不幸事故数量 很少，但在医院支出和医疗职业的完整性等方面存在相当大的损失风险，一旦发生意外，要 千方百计地降低损失。 经典的麻醉风险管理包括四个步骤：①验证问题：实在的和潜在的损伤或损失；②评估问题： 决定损伤原因或损失；③解决问题：消除或减轻原因，改变操作，增加设备以及必要的制裁； ④解决后跟踪：验证结果和保证持续有效。现在临床上应用 CSEA 已经证实有一定的麻醉风 险和并发症，新技术要正确应用，麻醉风险要严格管理，这是一个问题的两个方面。按照经 典的麻醉风险管理要求，要严格制订 CSEA 的管理规范、操作规程和技术常规，必须要有一 套应急预案和紧急处理程序，真正的程序设计应包括实际操作中所有的相关方面，强调创造 实际操作的最佳条件、最佳准备、预警和麻醉技术，这对于防止麻醉中的不良结果发生和降 低其发生后的影响都有帮助。对麻醉风险管理必须明确预防是主要的，其次是对损害的控制， 只有遵循麻醉风险管理规律才能控制新技术风险，帮助减少病人和医生的风险。
因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔 细观测生命体征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。 （四）循环呼吸系统并发症 主要与麻醉平面过高有关。蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过高时，交感神 经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为 0. 04~1/万。当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出现严重的呼吸抑制甚或 呼吸停止。这种情况多数发生在腰麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高， 但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳或有相对血容量不足者后果更为严 重。 在 CSEA 操作过程中一定要加强输液，注意生命体征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控 腰麻平面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。 （五）脑膜炎 CSEA 后脑膜炎极少，发生率为 1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由于皮肤 消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金 属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在 麻醉后 24 小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多， 蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎 发生。 值得提出的是局麻药有抗菌功能，利多卡因、布比卡因和丁卡因等对细菌生长都有抑制作用， 不同局麻药的抗菌功能不同，同种局麻药也随药物浓度增加作用增强。2%和 5%利多卡因可 抑制埃希氏大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和白色念珠菌生长，0.25%和 0.5%布比卡 因也能抑制绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和肠粪球菌生长，只有罗哌卡因对任何细菌无抑制作 用。局麻药接触细菌后很快起作用，布比卡因 3 小时后可使细菌计数减少 60%，24 小时减少 99%，故一般发生细菌性脑膜炎很少见，但也是最严重的并发症，有报道穿破硬脊膜是 CSEA 导致脑膜炎的常见原因。 （六）腰麻后头痛 腰麻后头痛（Postdural Puncture headache, PDPH）的原因是脑脊液丢失，发生率为 0.82 ~2.3 %, 头痛可持续数天甚或数周，抬头或坐起时症状加重，平卧时减轻或消失，可伴有恶 心呕吐。为了减少腰麻后头痛的发生，现在的意见倾向是：①同一形状的腰穿针越细，PDP H 的发生率越低；②同一口径不同针尖形状，“笔尖针”PDPH 的发生率明显低于“切面针”； ③腰麻针尖方向，如“切面针”腰穿肘，针切面与硬膜纤维平行插入、垂直退出者 PDPH 发 生率高，而平行插入平行退针者减轻了硬脊膜损伤则 PDPH 发生率极低；④首次腰麻失败， 重复穿刺者则 PDPH 发生率增加。⑤CSEA 时硬膜外穿刺针致硬脊膜穿破后头痛的发生率明显 高于腰麻后头痛，达 52.1% 针对脑脊液外漏导致颅内压降低的机制作为治疗基点，除输液、平卧休息、咖啡因和对症治 疗外，常用硬膜外自血填充、硬膜外注入生理盐水和氢化可的松等。 （七）局麻药神经毒性 1、有关局麻药神经毒性的观点 1991 年 Ringler 等报告 4 例腰麻后马尾综合征病例，一年后又收集 8 例，其 12 例中有 11 例使用了 5%利多卡因。1993 年 Schneider 等又报道了 4 例蛛网膜下腔阻滞后发生臀部和更 低位的疼痛和/或感觉障碍，显示利多卡因能引起短暂的神经毒性，即短暂神经症状。随着 临床麻醉和镇痛治疗的开展，CSEA 的神经并发症的报道也有增加，许多学者对局麻药的神 经毒性进行了大量基础和临床研究，当前的研究结果有： （1）所有局麻药都有一定的神经毒性。Radwan 等动物试验证明，利多卡因、布比卡因、甲
（1）尽量应用低浓度的局麻药；（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用 利多卡因剂量不超过 60mg，浓度不超过 2.5%；（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用 时间；（4）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因；（5）CSEA 时，硬膜 外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药的常规，以策安全；（6）脊麻失败，重复 穿刺应慎重；（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。 三、加强麻醉风险管理 （一）通过 CSEA 的评价提高麻醉风险意识 2004 年 Abenstein 在美国第 55 届 ASA 年会上阐述了新技术的评价问题，其评价方法有两种， 蓝十字蓝盾保险公司提出的新技术标准的特征：①新技术得到政府相关部门认可；②科学证 据表明新技术对人体健康产生积极作用；③新技术优于任何目前正在使用的同类技术；④脱 离试验条件也得到有益的结果，这种方法比较复杂，操作有一定困难。另一种简便的方法是 用费用效能比来判断新技术对病人预后的影响，新技术对病人预后可能产生改善、恶化和不 变三种影响，而费用或资源（人力、物力和财力）较目前同类技术可能有增加、减少和持平 三种结果，如果将两方面相互配对则产生 9 种费用效能比情况，见表。 新技术的费用效能比评价 病人预后 费用 改善 不变 恶化 增加 可能有利 不利 不利 持平 有利 可能有利 不利 减少 有利 有利 可能有利 如果新技术以同样或更少的代价能改善病人的预后，则表明该新技术的费用效能比较低；而 新技术花费了同样甚至更多的资源却加重了病人的病情，则费用效能比较高。多数情况下新 技术能够取得良好的结果，但同时也往往增加了资源的消耗，那么病情改善是否值得付出那 些代价就要进一步评价。 CSEA 是近十年应用的新技术，临床实践证明是一种比较成熟的技术，优点和长处很多，但 也存在风险和并发症，不但有腰麻和硬膜外麻醉本身存在的某些固有的并发症，腰硬联合麻 醉又产生某些特有的并发症，任何事物都应一分为二，如何降低风险减少并发症，提高麻醉 效果，降低费用效能比是进行评价的关键，通过对 CSEA 的评估，提高麻醉风险意识，减少 麻醉意外和并发症。 （二）正确应用新技术加强麻醉风险管理 风险管理即为对预计某些活动可能导致某种程度“损失”的管理，尽管麻醉的不幸事故数量 很少，但在医院支出和医疗职业的完整性等方面存在相当大的损失风险，一旦发生意外，要 千方百计地降低损失。 经典的麻醉风险管理包括四个步骤：①验证问题：实在的和潜在的损伤或损失；②评估问题： 决定损伤原因或损失；③解决问题：消除或减轻原因，改变操作，增加设备以及必要的制裁； ④解决后跟踪：验证结果和保证持续有效。现在临床上应用 CSEA 已经证实有一定的麻醉风 险和并发症，新技术要正确应用，麻醉风险要严格管理，这是一个问题的两个方面。按照经 典的麻醉风险管理要求，要严格制订 CSEA 的管理规范、操作规程和技术常规，必须要有一 套应急预案和紧急处理程序，真正的程序设计应包括实际操作中所有的相关方面，强调创造 实际操作的最佳条件、最佳准备、预警和麻醉技术，这对于防止麻醉中的不良结果发生和降 低其发生后的影响都有帮助。对麻醉风险管理必须明确预防是主要的，其次是对损害的控制， 只有遵循麻醉风险管理规律才能控制新技术风险，帮助减少病人和医生的风险。