工伤认定申请表填写方法

报工伤工伤认定申请表工伤是指劳动者在工作中因工作原因受到的伤害，包括职业病和工伤。

工伤认定是指用人单位或者劳动者因工伤保险待遇等事项需要对工伤事故进行认定的行为。

工伤认定申请表是劳动者向用人单位或者有关部门提交的一种书面申请，用于申请工伤认定。

下面是工伤认定申请表的具体内容：一、基本情况1. 姓名：（劳动者的姓名）2. 性别：（劳动者的性别）3. 年龄：（劳动者的年龄）4. 职业：（劳动者的职业）5. 工作单位：（劳动者所在的工作单位）6. 工伤发生时间：（工伤事故发生的具体时间）7. 工伤发生地点：（工伤事故发生的具体地点）二、工伤事故情况1. 工伤事故经过：（工伤事故发生的经过，包括具体的事故情况）2. 工伤事故原因：（工伤事故发生的原因，包括导致事故的具体原因）3. 工伤事故情况说明：（对工伤事故进行详细的说明，包括事故的影响和后果）三、医疗情况1. 就诊医院：（劳动者在工伤事故后就诊的医院名称）2. 就诊科室：（劳动者在就诊医院就诊的具体科室）3. 诊断结果：（医生对劳动者的诊断结果，包括工伤的具体情况）4. 治疗情况：（劳动者接受的治疗情况，包括治疗的方式和效果）四、申请理由1. 申请工伤认定的理由：（劳动者申请工伤认定的具体理由）2. 申请工伤认定的依据：（劳动者申请工伤认定的相关依据，包括法律法规等）3. 申请工伤认定的要求：（劳动者对工伤认定的具体要求，包括希望得到的待遇等）五、申请人签字（劳动者在申请表格上签字并注明日期）以上是工伤认定申请表的具体内容，劳动者在填写申请表时应当如实填写相关信息，并在必要时提供相关证明材料。

工伤认定是一项重要的程序，劳动者应当根据实际情况如实填写申请表，并配合有关部门进行调查和鉴定。

希望劳动者能够依法维护自己的合法权益，得到应有的工伤保险待遇。

瑞安工伤认定申请表填写模板
一、基本信息
姓名：请填写您的全名。

性别：请选择您的性别。

身份证号码：请填写您的身份证号码。

联系电话：请填写您的联系电话，确保畅通。

工作单位：请填写您所在的工作单位名称。

二、工伤事故详情
事故发生时间：请详细描述事故发生的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

事故发生地点：请描述事故发生的具体地点和位置。

事故经过：请详细描述事故发生的经过，包括事故前的情况、事故发生的具体过程以及事故后的状况。

伤害部位及程度：请描述您受伤的部位以及伤害的程度，包括疼痛、功能受限等。

医疗救治情况：请描述您在事故后接受的医疗救治情况，包括就诊时间、就诊医院、治疗过程等。

三、证明人信息
证明人姓名：请填写证明人的全名。

证明人与申请人关系：请描述证明人与您之间的关系。

联系电话：请填写证明人的联系电话。

工作单位/住址：请填写证明人的工作单位或住址信息。

四、其他信息
申请事项：请描述您此次申请的具体事项，如申请认定工伤、申请工伤赔偿等。

备注：如有其他需要补充说明的信息，请在此栏填写。

五、签字确认
请您仔细核对以上信息，确认无误后在此栏签字。

本申请表提交后，我们将尽快对您的申请进行审核和处理。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

感谢您的配合！。

工伤认定申请表填写
[申请人姓名]
[申请人身份证号码]
[申请人联系电话]
工伤认定申请表
申请人特此申请认定以下工伤事件，并希望获得合法的工伤认定：
1. 事发时间：[填写事发时间]
事发地点：[填写事发地点]
2. 事故经过：[详细描述事故经过，包括事故发生的原因、具
体过程等。

请务必提供清晰、详细的描述，以便进行工伤认定]
3. 事故原因：[根据了解和个人观察，申请人认为事故发生的
主要原因是什么]
4. 受伤部位：[列举受伤部位，包括身体哪些部位受伤或有损伤]
5. 目前情况：[说明目前受伤的情况，包括疼痛程度、是否需
要治疗、是否影响正常生活和工作等]
6. 是否及时报告单位：[填写是否及时向所在单位报告事故的
情况，以及单位是否有相关记录]
7. 相关证据材料：[列举并附上相关证据材料，例如医院诊断证明、照片、工作记录等]
8. 申请人声明：本人申请工伤认定，并保证提供的材料真实、准确。

如有隐瞒或提供虚假材料，愿意承担相应的法律责任。

以上为申请人对工伤事件的申请表述，希望能够获得合法的工伤认定，以维护自身权益和权利。

申请人签名：
日期：。

工地工伤认定申请表填写范文一、申请人信息。

1. 职工姓名：[你的名字]我就是那个在工地打拼的[你的名字]，平常大家都喊我[你的小名或者工友对你的昵称]呢。

2. 性别：[男/女]这就不用多说啦，明眼人一看就知道我是[男/女]的啦。

3. 出生日期：[具体日期]我出生在一个美好的日子，[具体日期]，那时候还不知道以后会在工地上摸爬滚打呢。

4. 民族：[具体民族]咱可是[具体民族]的一员，带着我们民族特有的勤劳和坚韧在工地干活呢。

5. 身份证号码：[18位号码]这个可重要啦，就像我的专属密码一样，[18位号码]，可不能乱填哦。

6. 联系电话：[你的电话号码]这就是我的专线啦，要是有啥关于我工伤的事，就打这个电话找我。

7. 地址：[详细地址]我就住在[详细地址]，虽然不是啥豪华的地方，但那是我每天下班后休息的小窝。

8. 邮编：[具体邮编]这个邮编就像我家地址的小尾巴，[具体邮编]，方便信件啥的能准确找到我家。

9. 工作单位：[单位名称]我在[单位名称]的工地干活，这可是我赚钱养家的地方，不过这次工伤也是在这出的事。

10. 单位地址：[单位详细地址]单位就在[单位详细地址]，那一片都是我们工地的范围，每天都热热闹闹的，各种机器轰鸣声。

11. 邮编：[单位邮编]单位的邮编是[单位邮编]，方便和外界联系啥的。

12. 职业/工种：[具体工种，比如泥瓦工、架子工等]我就是个[具体工种]，每天干的都是力气活，和砖头、架子打交道。

13. 参加工作时间：[具体日期]我是从[具体日期]开始在这个工地干活的，到现在也有一段时间了，本以为能顺顺利利的，谁知道出了这档子事。

14. 事故发生时间：[具体日期和时间]那天啊，就在[具体日期]，大概[具体时间]的时候，突然就发生意外了，就像晴天霹雳一样。

15. 事故发生地点：[详细地点，如工地某号楼某层]就在我们工地的[详细地点]，当时我正在[描述你当时正在做的工作内容]，突然就受伤了。

编号：工伤认定申请表申请人：（受伤之日起30日内申请的，写用人单位全称并加盖公章。

30日以上1年以内申请的，写受伤害职工姓名或近亲属姓名）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：（单位申请的写劳动关系、个人申请的按实际关系填写）填表日期：年月日（不填）填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

工伤认定申请表要如何写工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字(公章)年月日经办人签字：年月日负责人签字：(公章)年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明;(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

工伤认定表怎么填填写工伤认定表需要按照以下步骤进行：第一步：填写个人基本信息在表格的个人基本信息栏目中，填写受伤员工的姓名、性别、出生日期、工龄、身份证号码等基本信息。

第二步：填写工伤事故信息在工伤认定表的工伤事故信息栏目中，填写工伤发生的时间、地点、受伤部位、受伤原因等相关信息。

具体填写内容应具体描述工伤事故的经过，包括事故发生时的环境、工具设备的使用情况等。

第三步：填写医疗情况在医疗情况栏目中，填写受伤员工的就医情况，包括就医时间、就医医院、就医科室、就医诊断、诊断结果等。

还需提供与该工伤事故相关的病历、检查报告、医学证明等相关证据材料。

第四步：填写证明人信息在证明人信息栏目中，填写了解工伤事故情况的证明人的姓名、联系方式、单位及其与事故受伤员工的关系。

证明人可能是工友、亲属、目击者等，他们对于工伤事故的发生过程和伤情的了解会起到一定的证明作用。

第五步：填写雇主意见在雇主意见栏目中，雇主需要填写对于工伤认定的意见。

雇主可以根据实际情况，陈述工伤事故的发生经过以及对于员工的工伤认定意见。

第六步：填写申请人意见在申请人意见栏目中，申请人可以对于工伤事故的发生经过以及自己的工伤认定意见进行陈述。

申请人可根据实际情况，对于工伤事故的原因、过程及工伤程度进行详细描述。

第七步：填写其他要求根据实际情况，填写其他要求栏目中需要补充说明的内容。

第八步：签字确认最后在工伤认定表的底部签字确认，确认填写内容属实，写明填表日期。

需要注意的是，填写工伤认定表时应当全面提供事故发生的相关证据材料，以及与事故有关的医疗证明，如病历、检查报告等。

填写时应当清楚、具体地叙述工伤事故的发生经过，以便有利于工伤认定的审核。

同时，需要保证填写信息的真实性和准确性，对于遗漏或者错误的信息，应及时更正和补充。

工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。

1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。

2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。

3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。

4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。

5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。

6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。

7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。

二、用人单位基本信息。

1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。

2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。

3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。

4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。

三、事故发生基本信息。

1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。

就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。

2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。

3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。

我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。

工伤保险工伤申告表工伤保险是指在工作过程中因意外受伤或患病而导致的医疗费用和工伤津贴的保险制度。

工伤保险工伤申告表是用于申报工伤情况的重要文件，填写正确、准确的工伤申告表对于保障受伤职工的合法权益至关重要。

一、基本信息1. 申请单位：填写受伤职工所在的单位名称及其所属部门。

2. 申请人姓名：填写受伤职工的真实姓名。

3. 性别：填写受伤职工的性别。

4. 年龄：填写受伤职工的年龄。

5. 职务：填写受伤职工在单位内的具体职务。

6. 工伤发生日期：填写工伤事故发生的具体日期。

7. 工伤发生地点：填写工伤事故发生的具体地点。

二、工伤情况1. 工伤事故经过：简要描述工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点、原因等。

2. 受伤部位及伤情描述：详细描述受伤部位和伤情情况，包括具体受伤部位、伤势严重程度等。

3. 目击证人：如有目击证人，填写目击证人的姓名、联系方式等信息。

4. 是否及时就医：填写受伤后是否及时就医，如就医情况，请详细描述就医过程和治疗情况。

5. 医疗机构诊断：填写受伤职工所在医疗机构对伤情的诊断结果。

三、申报单位意见1. 单位负责人意见：单位负责人对工伤事故进行意见说明。

2. 人力资源部门意见：人力资源部门对工伤事故进行意见说明。

3. 经办人意见：填写工伤事故经办人的意见。

四、申报人签名在工伤申告表的最后，申请人需亲笔签名确认填写内容的真实性和准确性。

以上是工伤保险工伤申告表的填写内容，希望广大单位和职工能够认真填写工伤申告表，确保工伤保险事故的及时申报和理赔，保障受伤职工的合法权益。

同时，也希望各单位加强对工伤保险制度的宣传和培训，提高职工对工伤保险的认识和了解，共同维护职工的合法权益，营造和谐的劳动关系。

工伤申请表填写范文工伤申请表是劳动者在遭受工伤后向企业或相关部门提交的一份重要文件，填写准确与否直接关系到工伤认定和赔偿的结果。

下面是一份工伤申请表的填写范文，供大家参考。

姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 职业，_____________。

工伤发生时间，_____________ 工伤发生地点，_____________ 工伤发生经过，_____________。

一、个人基本情况。

1. 请填写个人真实姓名，性别，年龄和职业。

这些信息是工伤认定的基本依据，务必填写准确。

2. 工伤发生时间和地点也是工伤认定的重要参考依据，务必如实填写。

3. 在工伤发生经过一栏，要详细描述工伤的发生经过，包括具体的事故情况和受伤情况，以及当时的工作状态和环境等，有利于工伤认定的客观性和准确性。

二、伤情描述。

1. 伤情描述一栏要详细描述受伤部位、受伤情况和伤情严重程度，包括是否需要紧急救治、是否有伤残等情况。

2. 对于工伤后的伤情变化，也要在此栏目中进行详细描述，包括治疗情况、康复情况等。

三、医疗情况。

1. 包括就医情况、医院名称、就诊科室、主治医生等信息。

2. 对于医疗费用的支付情况，也要在此栏目中进行详细描述，包括是否报销、报销比例等情况。

四、工资和福利保障。

1. 包括工伤期间工资支付情况、福利保障情况等。

2. 对于工伤期间的生活补助和护理费用支付情况，也要在此栏目中进行详细描述。

五、申请人或家属联系方式。

1. 包括申请人或家属的姓名、联系电话、家庭住址等信息，以便有关部门进行后续联系和沟通。

2. 对于工伤处理过程中的意见和建议，也可以在此栏目中进行陈述。

六、其他需要说明的情况。

1. 对于工伤认定过程中需要说明的其他情况，也可以在此栏目中进行陈述，以便有关部门进行全面的了解和考虑。

以上就是一份工伤申请表的填写范文，希望能够对大家在填写工伤申请表时有所帮助。

工伤认定申请表、填写示范、流程、填写说明工伤认定申报流程工伤认定申报流程申请申请人按规定向劳动行政部门提出工伤认定申请，并提供相关的材料。

受理1、保险科接到申请后15日内进行审查。

对符合条件的应当受理，对不属于本管辖的告知申请人。

2、申请材料不齐全的，一次性告知申请人在30日内补齐材料。

认定1、经审查符合认定条件的60日内（特殊情况可以延长30日）做出工伤认定结论通知书并告知单位和个人。

2、对不能提供劳动关系或事实劳动关系证明的，告知申请人提起劳动仲裁以确定劳动关系，仲裁时间不累计在受理的规定时间内。

3、对不符合认定条件的要告知申请人。

4、对认定为工伤的发工伤证。

鉴定停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级。

工伤保险待遇经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，申请人向社保中心申请待遇审核。

根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。

工伤认定申请表申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

填表说明：一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家和本市规定的要求。

七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明：（一）属于《条例》第十四条第（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的事故证明；（二）属于《条例》第十四条第（三）项情形的，附具意外伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；（三）属于《条例》第十四条第（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；（四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；（五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明；（六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。

职工死亡的，应当同时附具死亡证明。

八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应注明要求认定或者视同为工伤并签字。

用人单位申请的，应注明要求认定或者视同为工伤并签章。

九、用人单位意见栏，应签署是否同意要求认定为工伤或者视同为工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工地工伤认定申请表填写范文一、职工信息。

1. 申请人姓名：[你的名字]这就是我啦，在工地上风里来雨里去的小[你的名字]。

2. 性别：[男/女]这没啥好说的，明眼人一看就知道。

3. 年龄：[X]岁。

咱也在工地打拼好些年了，这个岁数也是岁月的痕迹呀。

4. 身份证号码：[18位身份证号]这一串数字可重要了，就像我的专属密码一样。

5. 联系电话：[你的电话号码]有啥事儿就打这个电话找我，随时待命，只要不是大半夜把我从美梦中叫醒就行，哈哈。

6. 家庭地址：[详细地址]我温馨的小窝就在这儿，每天累了就盼着能回到这个地方。

7. 所在单位名称：[单位全称]我就在这个单位干活儿呢，在工地上忙得像个小陀螺。

8. 工作岗位：[具体岗位名称，比如泥瓦工、架子工之类的]我在工地上就是个[具体岗位名称]，每天和砖头、架子打交道，可不容易了。

二、事故发生信息。

1. 事故发生时间：[年/月/日/时/分]2. 事故发生地点：[详细的工地地点，如X号楼X层X区]就在咱们工地那个[详细地点]，那地方我闭着眼都能找到，毕竟天天在那儿干活儿。

3. 事故经过简述（包括工作内容和事故发生的经过）：那天啊，我像往常一样早早到了工地，开始干我的活儿。

我是个[工作岗位]嘛，当时正在[详细描述事故发生前的工作动作，比如搬砖到某个地方、在架子上安装某个部件等]。

突然，[描述导致事故发生的直接原因，如一块砖头从上面掉下来砸到我、脚下的架子突然松动之类的]。

我一下子就懵了，只感觉[描述受伤的部位和当时的疼痛感受，像脚像被火烤了一样疼、脑袋嗡嗡的等]。

旁边的工友们都吓坏了，赶紧过来帮忙。

4. 事故原因分析：我觉得这事儿吧，主要是[分析原因，如工地安全防护没做好，没有防护网导致砖头掉落；或者是设备老化没有及时检修，像架子的螺丝松动等]。

咱们在工地上干活儿虽然知道有危险，但如果这些安全措施能做好，也不至于发生这样的事儿呀。

5. 受伤害部位：[具体受伤部位，如头部、手臂、腿部等]我这可怜的[受伤部位]啊，现在还疼得不行呢，都影响我正常活动了。

工伤认定申请表填写〈样本〉
.申请人：如→①伤者→直接填写伤者名字（按身份证填）
受伤害职工：伤者名字↓
（按身份证填）↓②单位→填写单位全称，后加盖公章（按公章填写）
↓↓③直系亲属→填写直系亲属名字↘
3.申请人与受伤害职工关系：如：本人雇佣父子（女）、母子（女）、夫妻
4.申请人地址：①申请人现居住（暂住）地址②单位所在地的地址③直系亲属现居住或暂住地址
5.邮政编码：现居住（暂住）地的邮政编码→如：北滘538311、碧江528312、陈村528313
6.联系电话：伤者、亲属、单位的行政（或安全负责人）联系电话→每联系电话要标明名字。

工伤认定申请表填表范本格式一、申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：家庭住址：二、工伤事故基本情况1. 工伤发生时间：2. 工伤发生地点：3. 工伤事故经过的简要描述：三、工伤事故相关证据1. 事故现场照片：2. 事故发生时的相关视频：3. 相关证人证言：4. 医院诊断证明：5. 其他相关证据：四、工伤认定申请理由陈述请在此陈述您为何认为此次事故应该被认定为工伤，并提供相关证据支持您的主张。

五、申请人签名我声明以上填写的信息真实有效，并愿意承担相应的法律责任。

六、附件清单请列出您所附带的相关证据材料清单，以便工伤认定机构进行核查。

七、其他说明请在此提供任何您认为对工伤认定有帮助的其他信息。

以上是工伤认定申请表的填表范本格式，您可以根据实际情况进行相应的填写。

在填写申请表时，务必提供清晰、准确、完整的信息，并附上相关的证据材料，以便工伤认定机构对您的申请进行审查和判定。

在填写申请表时，建议您注意以下几点：1. 详细描述工伤事故的经过，包括时间、地点、事故发生的原因等。

2. 提供尽可能多的证据材料，如照片、视频、医院诊断证明等，以支持您的工伤认定申请。

3. 在申请理由陈述中，清晰明确地说明为何认为此次事故应该被认定为工伤，并提供相关的证据支持您的主张。

4. 在签名处，务必亲自签名并注明日期，以确保申请的真实性和有效性。

工伤认定是一个严肃的法律程序，申请人需要提供充分的证据和合理的理由，以便工伤认定机构进行评估和判定。

填写工伤认定申请表时，请务必认真对待，确保信息的准确性和完整性。

同时，如有需要，您也可以咨询相关法律专业人士，以获得更详细的指导和帮助。

最后，祝愿您能够顺利通过工伤认定程序，获得应有的权益和保障。

如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请及时与相关部门或律师联系。

工伤认定申请表填写范本一、申请人基本信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：职业：工作单位：入职日期：二、事故发生情况：1. 事故发生日期：2. 事故发生时间：3. 事故地点：4. 事故经过（请详细描述）：三、伤害情况：1. 伤害部位：2. 伤害性质（例如：创伤、中毒、烧伤等）：3. 目击证人（若有）：4. 事故现场照片或监控录像（如果有，请注明）：四、就医情况：1. 就医时间：2. 就医医院名称：3. 就诊科室：4. 就医诊断结果：5. 就医费用总额（请提供发票或收据）：6. 就医相关病历或检查报告（请提供复印件）：五、其他补充材料：1. 职工担任的岗位说明（职责、工时、工种等）：2. 事故发生时的工作状况（是否按规定工作、是否有人潜规则等）：3. 他人证词（如同事、家属、朋友等对事故相关情况的描述）：4. 其他证据（如事故报告、安全检查记录等）：六、申请人陈述（请在以下空白处详细陈述与事故有关的情况）：（请申请人详细陈述事故发生前、发生时和发生后的情况，包括自己的行为、雇主是否违反安全规定等内容。

此处应详细描述，以提供足够的材料支持工伤认定。

）七、申请人声明：我申请人（姓名）承诺上述填写内容真实无误，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

八、申请人签名：日期：申请人签名：以上是工伤认定申请表的填写范本，申请人在填写时应尽量详细准确地填写相关信息，以便顺利进行工伤认定的申请。

同时，申请人还需提供合适的陈述和支持材料，以加强工伤认定的可信性和可靠性。

在填写表格之前，建议申请人仔细阅读相关的法律文书或咨询相关的权威机构，以了解工伤认定的具体要求和申请流程。

新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。

为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。

二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。

2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。

3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。

4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。

三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。

四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。

南京工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。

1. 姓名：张三。

这就是我这个苦命打工人的名字啦。

本来好好上班呢，结果出了这档子事。

2. 性别：男。

纯爷们儿一个，没想到在工伤这事上也这么“幸运”。

3. 出生日期：1985年5月5日。

这一天出生的我，本以为会一直顺顺利利的，谁知道啊。

4. 身份证号码：123456789012345678。

这一串数字就像我的特殊代码，现在因为工伤又要和这个工伤认定申请表联系起来了。

5. 联系电话：138****5678。

这电话可得写清楚喽，要是有啥情况能方便联系到我呢。

6. 地址：南京市XX区XX街道XX号。

我在南京的小窝地址，写在这方便他们找我核实情况啥的。

二、用人单位基本信息。

1. 单位名称：XX有限公司。

我工作的地方，平时还觉得挺靠谱的，没想到工伤处理起来还是有点小复杂呢。

2. 单位地址：南京市XX区XX大道XX号。

公司的大地址，我每天都去那儿上班，直到受伤那天。

3. 联系人：李四。

公司负责工伤这块对接的人，希望他能好好帮我处理这个事情。

4. 联系电话：136****5678。

三、事故发生基本信息。

1. 事故发生时间：20XX年X月X日X时X分。

这时间我可记得清清楚楚的，当时正干着活呢，突然就“灾难”降临了。

2. 事故发生地点：公司车间（具体在XX机器旁边）就在那个机器旁边，平常都没出过问题，那天不知道咋回事，就像被施了魔法一样。

3. 工作岗位：操作工人。

我的工作就是操作那些机器，本来挺熟练的，谁知道那天出了意外。

4. 事故经过描述（这部分要详细写哦）那天啊，我像往常一样早早来到车间，准备开始一天的工作。

我走到我的那台专属机器面前，戴上手套就准备干活。

我先是检查了一下机器的各个部件，看起来都没啥问题。

然后我就启动了机器，开始操作起来。

可是啊，干着干着，突然听到机器发出一阵奇怪的声音，就像是有人在里面敲锣打鼓一样。

我当时就有点慌了，想赶紧把机器停下来检查一下。

但是不知道是哪里出了故障，我按停止按钮的时候居然没反应。

工伤认定申请表如何填写1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。

4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊（鉴定）时间填写。

5、工种（职业）一栏，企业职工填写工种（或工作岗位）类别，事业单位职工填写职业类别6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。

7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。

对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。

职业病的，填写职业病名称。

8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）; 受伤害（或患职业病）职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料; 受伤害职工的居民身份证复印件。

属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。

不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明; 发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人，旧伤复发的，应提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。

(7)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。

工伤认定申请表填写范文一、申请人信息。

申请人姓名：[你的名字]这就是我啦，一个勤勤恳恳在公司打工的小透明。

性别：[男/女]这就不用多说了吧，一目了然的事儿。

出生日期：[具体日期]我来到这个世界的日子，没想到有一天还得在这工伤认定申请表上写它。

民族：[具体民族]咱中华民族大家庭里的一员，各民族都很优秀，我也很自豪自己是这个民族的。

身份证号码：[18位身份证号]这可是我的专属代码，可不能乱填。

联系电话：[手机号码]有事找我就打这个电话，不过希望是好消息，工伤这事可真闹心。

地址：[详细居住地址]我住的小窝，每天忙完工作就想赶紧回去躺着的地方。

邮编：[具体邮编]现在虽然不怎么写信了，但邮编还是得填准确喽。

职业/工种：[具体工作名称]我在公司里就是干这个活儿的，每天忙忙碌碌，结果还出了这档子事。

工作单位名称：[单位全称]我每天挥洒汗水（现在还流了血，呜呜）的地方。

单位地址：[单位详细地址]单位所在的地方，那栋大楼我可太熟悉了，每天进进出出的。

单位联系人姓名：[联系人名字]在单位里负责和外界联系的同事，希望他能帮我顺利处理这个工伤的事儿。

联系电话：[单位联系人电话]二、事故发生时间和地点。

事故发生时间：[年/月/日/时/分]我到现在都还记得那个倒霉的时刻呢。

当时我正专心工作，突然就发生意外了。

就像平静的湖面突然被投了颗大石头，把我的生活都搅乱了。

事故发生地点：[详细地点，如某车间某号工位]就是在公司的这个地方，本来应该是安全的，谁知道会出意外呢。

那地方我闭着眼睛都能走到，现在一想到就心有余悸。

三、事故经过简述（可另附页详细说明）四、诊断时间：[年/月/日]五、受伤害部位：[详细说明，如左腿骨折、右手划伤等]我这可怜的身体部位啊，平时都好好为我工作，现在却受伤了。

感觉就像自己的小伙伴突然被欺负了一样，心里很不是滋味。

六、受伤害程度：[轻度/中度/重度]我觉得我这伤挺严重的，我自己感觉是[按照实际情况填写，然后简单解释下为什么觉得是这个程度，比如疼得厉害，影响正常生活了之类的]，反正这伤对我现在的生活影响特别大，干啥都不方便。