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颈动脉狭窄及药物治疗一、疾病简介颈动脉狭窄（carotid atery stenosis，CAS）是一类由于动脉粥样硬化等原因引起颅外颈动脉系统狭窄或闭塞的疾病。
颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的重要原因之一。
由于颈动脉狭窄导致的卒中约占所有缺血性卒中的8％～11％。
颅外颈动脉狭窄的患者年卒中发生率约为13.4／10万人。
药物治疗及外科干预的目的是减少卒中的发生率。
（一）病因和发病机制颈动脉狭窄的病因主要是动脉粥样硬化，约占90％，其他病因还包括大动脉炎、纤维肌性发育不良、外伤、颈动脉迁曲、先天性动脉闭锁、肿瘤、夹层、动脉炎、放疗后纤维化等。
受到血流动力学的影响，动脉粥样硬化性颈动脉狭窄主要好发于颈动脉分叉部位。
颈动脉狭窄或闭塞可能导致缺血性脑卒中的原因主要有两方面，一是颈动脉粥样斑块脱落或斑块破裂形成栓塞或血栓形成，二是严重的狭窄或闭塞造成的直接脑灌注减少。
因为颅内外存在广泛的代偿机制，因此由低灌注引起的缺血性脑卒中较为少见。
颈动脉狭窄导致缺血性脑卒中的风险大小与颈动脉狭窄的程度和斑块的性质有关。
通常认为易损斑块（vulnerable plaque）较稳定斑块更容易导致缺血性脑卒中的发生。
（二）临床表现颈动脉狭窄可以是无症状的，患者只有在做体格检查时才被发现。
也有部分颈动脉狭窄是症状性的，主要症状包括局灶性脑缺血表现、全脑缺血、腔隙性脑梗死或者认知功能障碍。
局灶性脑缺血表现主要包括短暂脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）和脑卒中。
患者可以出现单眼失明或黑蒙、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、构音障碍、语言障碍、偏盲、霍纳综合征等表现。
TIA被认为是一次小的缺血事件，持续时间从几分钟到几小时，最长不超过24小时。
TIA的患者在后续5年发生脑卒中的风险约为30％。
脑卒中患者由于大脑局灶梗死，其症状持续时间超过24小时，症状的严重程度与脑梗死的面积相关。
NIHSS评分常用于评估脑卒中患者症状严重程度和预后情况。
介入治疗时药物的应用及术前、术后处理(一)术前用药1. 抗血小板药物:阿司匹林建议剂量是300ｍｇ/ｄ,从术前3ｄ开始使用。
拟行支架置入术的患者,术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷。
氯吡格雷用法为首剂300ｍｇ---600mg ,继之以75ｍｇ/ｄ使用3-4天。
氯吡格雷的副作用包括胃肠道反应、皮疹。
2.抗心绞痛药物:包括硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。
3.镇静剂:精神紧张患者可在介入治疗的前一天晚上口服镇静剂,也可在操作开始前肌肉或静脉注射镇静剂。
4.他汀类：推荐给予阿托伐他汀或瑞舒伐他汀或辛伐他汀。
5.慢性肾功能不全患者的术前准备:术前给予适当容量液体以维持足够尿量,一般可于术前2～3ｈ开始持续静脉点滴生理盐水或5%葡萄糖100ｍｌ/ｈ,术后持续点滴10ｈ或直至出现充足尿量(不少于800ml)。
6.对造影剂或多种药物过敏患者的术前准备:应选用非离子型造影剂,术前行静脉碘过敏试验,并在术前进行抗过敏治疗,于操作开始时静脉注射地塞米松。
(二)术中用药1.肝素:可于介入治疗开始时给予固定剂量的肝素( 7500～10000ＩＵ)或根据体重调整用量( 100ＩＵ/ｋｇ体重)。
手术每延长1ｈ应补加肝素2000ＩＵ,保持ＡＣＴ≥3 00ｓ,但不超过400ｓ。
对术前8ｈ内已使用低分子量肝素的患者,建议介入治疗开始时给予普通肝素,但剂量酌减,此时ＡＣＴ监测结果可能会低估抗凝效果。
不主张术中单独使用低分子量肝素抗凝。
对无并发症的ＰＣＩ,不主张术后常规使用普通肝素,特别是用了血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂者,以减少出血事件的发生。
但对于术后有血栓形成的高危患者(如长病变、明显残余狭窄、置入多个支架等) ,可皮下注射低分子量肝素3～5ｄ。
2.血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂（欣维宁）：血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂能有效抑制血小板聚集,降低介入后缺血性并发症的发生率。
以下情况应考虑使用血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂: 有血栓的病变、急性冠状动脉综合征、糖尿病小血管病变、静脉旁路移植血管病变、介入治疗中发生慢血流或无再流现象者。
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。
对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。
必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。
如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。
对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。
如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。
大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。
1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。
如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。
第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。
第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。
第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略摘要抗凝/抗血小板治疗用于预防危险人群的栓塞事件，中断或暂停尽管可以降低围术期出血几率但增加了血栓形成的可能。
因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。
随着对血栓栓塞性疾病认识的深入和新型抗栓药物的不断出现，越来越多的病人在围手术期将接受抗凝/抗血小板治疗。
可能的出血风险无疑给外科手术带来了巨大的挑战，因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。
1 围术期抗凝/抗血小板药凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。
抗栓治疗主要针对两个环节，分别称抗凝治疗和抗血小板治疗。
静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。
而对于一些重症病人，如急性冠脉综合征，可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物[1]。
1.1 常见抗凝药物1.1.1 香豆素衍生物[2]代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。
华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。
抗凝作用出现较慢，一般口服后8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。
凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。
多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2~3。
1.1.2标准肝素与低分子量肝素[3-4]普通肝素（Unfractionated Heparin, UFH）与低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)主要通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）来发挥强大的抗凝作用。
UFH的剂量-效应（dose-effect）相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长。
肝素相关的出血风险随剂量增加。
其半衰期与给药剂量有关，静脉注射UFH 100、400、800 IU/kg，半衰期分别为1、2.5、5h。
抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。
这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。
如果停用有可能增加卒中风险。
因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。
我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。
常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。
多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。
标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。
如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。
阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。
如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。
对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。
INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。
如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。
口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。
目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。
抗血小板与抗凝药物在冠状动脉内支架植入术后的应用李春英【摘要】目的探讨抗血小板与抗凝药物在冠状动脉内支架植入术后的临床效果.方法本院2014年4月—2018年2月收治的300例冠状动脉内支架植入术后并发出血患者,分为3组,A组160例患者采用阿司匹林治疗,B组72例采用抵克力德治疗,C组68例采取血小板糖肽IIb/IIIa受体拮抗剂治疗.本次研究的300例患者均采用肝素治疗,于治疗14 d后比较患者的出血、并发症情况.结果 A组、B组、C组的治疗总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05).A组胃痛发生率高于B组、C 组;B组皮疹发生率显著高于A组、C组;C组低血压发生率显著高于A组、B组,差异有统计学意义(P<0.05).3组的恶心发生率差异无统计学意义(P>0.05).结论对于冠状动脉内支架植入术后并发出血患者,采取抗血小板药物治疗出血效果显著,适量给予抗凝药物可预防出血性血栓.【期刊名称】《继续医学教育》【年(卷),期】2019(033)004【总页数】2页(P143-144)【关键词】冠状动脉内支架植入术;术后出血;抗凝药;抗血小板【作者】李春英【作者单位】佳木斯中心医院药剂科,黑龙江佳木斯154002【正文语种】中文【中图分类】R972心血管介入治疗在临床应用较广，冠状动脉内支架植入术是治疗冠心病的有效方法，是将金属支架永久的放置于冠脉病变部位，用球囊扩张支撑血管壁，确保冠脉顺利开放，可有效降低心梗的病死率[1]。
为了预防放置支架后血栓形成，患者需要长期服用抗血小板药物治疗。
为了探讨抗血小板与抗凝药物在冠状动脉内支架植入术后的临床效果，笔者特进行研究，报道如下。
1 资料与方法1.1 调查对象本院2014年4月—2018年2月收治的300例冠状动脉内支架植入术后并发出血患者，患者均知情同意，排除严重器质性疾病的患者。
分为3组，A组160例，B 组72例，C组68例。
A组：男女比为75∶85，年龄36～79岁，平均（57.42±1.21）岁。
动脉瘤支架植入术后使用双抗聚集药物的临床研究动脉瘤是血管壁的异常扩张，当动脉瘤破裂时，可能导致严重的出血和不可逆的危害。
对于动脉瘤患者，开展动脉瘤支架植入术已经成为一种常见的治疗方法。
然而，支架植入术后的术后并发症，特别是血栓形成，仍然是一个严重的问题。
针对这个问题，一项临床研究表明，使用双抗聚集药物可以有效减少支架植入术后的血栓形成风险，提高患者的生存率和生活质量。
本文将介绍该临床研究的相关内容，并探讨其临床应用的前景。
该研究选择了100名进行动脉瘤支架植入术的患者，将其随机分为两组：双抗聚集药物组和对照组。
双抗聚集药物组患者在术后接受了常规抗聚集治疗和双抗聚集药物联合治疗，而对照组则只接受了常规抗聚集治疗。
随访时间为一年。
结果显示，双抗聚集药物组的患者在术后的血栓形成风险显著降低。
而在对照组中，术后出现血栓的患者数量较多。
此外，双抗聚集药物组的患者术后生存率和生活质量也有所改善。
这项临床研究的结果为在动脉瘤支架植入术后减少血栓形成提供了有力证据。
通过使用双抗聚集药物，可以有效地减少血栓的形成，防止血管堵塞，并减少术后并发症的发生。
这对于提高患者的生存率和生活质量具有重要的意义。
在临床应用方面，该研究结果表明，将双抗聚集药物纳入到动脉瘤支架植入术的后续治疗中是可行的。
在手术后，适当的药物治疗可以降低并发症的风险，并促进患者的康复。
然而，应该注意到，在选择和使用药物时，医生需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案，以确保尽量减少潜在的副作用。
此外，还有一些待解决的问题需要进一步研究。
例如，对于长期使用双抗聚集药物的患者，药物的剂量和使用时间需要进一步明确，以平衡治疗效果和副作用风险之间的关系。
另外，关于不同患者群体的治疗策略的比较研究也是一个重要的课题。
总体而言，动脉瘤支架植入术后使用双抗聚集药物的临床研究为改善患者康复提供了新的思路。
该研究结果表明，通过合理使用双抗聚集药物，可以有效降低术后血栓形成的风险，提高治疗的效果。
中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。
已有多项随机试验证实颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy , CEA)能够有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。
近年来，随着介入治疗器械和技术的进步，颈动脉支架成形术(carotid artery stenting , CAS)正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。
本规范依据国内外重要CAS指南内容和最新循证医学的证据编写，目的是为脑卒中筛査和防控基地医院有美医师提供临床参考。
一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验(North American Symptomatic Caroti d Endarterectomy Trial , NASCET)对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。
在18个月的内科药物治疗期间狭窄程度为70%-79% 的患者卒中风险为19%，狭窄程度为80%-89% 的患者卒中风险为33%，狭窄程度为90%-99%的患者卒中风险为33%。
对于近全闭塞的患者风险下降。
但对于无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它研究中尚不明确。
早期的研究显示≥75% 无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5%，无症林颈动脉狭窄外科试验(symptomatic Carotid Surgery Trial，ACST)显示狭窄程度≥7% 药物治疗的患者中 5 年同侧卒中或死亡率仅为4.7%。
越来越多的研究显示在积极的药物治疗下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。
二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学1. 颈动脉狭窄病因学颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌肉结构不良等，其它病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。
在欧洲的一些国家和美国，约90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致;在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。
围术期抗血栓药物应用01抗血栓药物分类抗血栓药物是指用于预防血栓形成和治疗已形成血栓的药物。
根据作用不同可分成3类：1.抗凝药物：抑制凝血过程；2.抗血小板药物：抑制血小板聚集；3.纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解；02抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过γ-羧化后才具有生物活性，抗凝蛋白C和S同样需要经过羧化才具有活性，这两个过程均需要维生素K的参与。
VKA通过抑制维生素K还原酶，间接阻断上述凝血因子及抗凝蛋白C、S在肝脏的合成，从而起到抗凝作用。
华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；•华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这其易发生药物与药物间的相互作用；•临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0~3.0之间；•服用华法林后12~18h起效，36~48h达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2~5d，多次给药则可持续4~5d；•作为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5~7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5~7d后才能判断。
2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：包括直接凝血酶抑制剂和直接Ⅹa因子抑制剂。
其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。
•直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、比伐卢定、达比加群酯）：主要通过直接、可逆地结合凝血酶的活性部位而抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原被激活形成纤维蛋白，从而阻断凝血级联反应的最后步骤及血栓形成。
•直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）：通过抑制Ⅹa因子、阻止凝血酶原转变为凝血酶而发挥抗凝作用，同时抑制内源性和外源性凝血途径，继而阻断纤维蛋白的形成，最终抑制血栓的形成及扩大。
