淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行）
修订时间： 2015 年 11 月
项目
环境布局
人力资源管理
内容
1.手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医
学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周
围环境安静、清洁。（3 分）
2.手术间与手术科室床位比约 1:20～ 25（包括门诊手术间），手术间的面积
30～ 40m2为宜，中小手术间面积 20～ 30 m 2。心脏体外循环手术的手术间
不小于 60m2。（ 2 分）
3.手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为
限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区、准洁净区和非洁
净区），各区域之间有清晰的标志。（ 3 分）
4.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院
洁净手术部建筑技术规范 GB50333 — 2002 》、《医院洁净手术部建筑技术规
范 GB50333 —2013》的标准要求。（ 2 分）
5.手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、
污染物品通道，物流做到洁污分开，流向合理。（ 3 分）
6. 每一手术间设一张手术台，医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（ 3 分）
7.手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持
室温 21～ 25℃，相对湿度 30%～ 60%。。（ 2 分）
8.洗手池应设在手术间附近， 2～ 4 个手术间宜配置 1 个洗手池。水龙头数
量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。（ 2 分）
1.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。
手术室护理人员与手术间之比不低于3:1。（3分）
2.手术室工作经历 2 年以内护理人员人数占总数≤ 20%。（ 2 分）
3.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上
手术室工作经验。（2 分）
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（ 3 分）
5.护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操
作技能。（ 2 分）
6.新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。
（ 3 分）
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》的要求，有手术室护理人员培训方案
和培养计划。（ 3 分）
8.严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续
改进培训工作。（ 2 分）
分值
评价方法
150分
现场查看实际
20 分
布局。
查看科室资料，
访谈护理管理人
员及护士，询
问工作落实情
20 分
况，现场查看
排班、护士执
业资格证及技
术档案。
1.有手术患者交接制度与流程，严格执行无缝隙交接，并有相应交接记录。
（ 3 分）
2.严格执行手术安全核查制度，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室
护士三方实施“三步安全核查” ：
第一步：麻醉实施前：三方依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
交
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是
接
否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结
与
果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（ 3 分）安
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手全
术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核核
查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。（ 3 分）查
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，
检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（ 3 分）
3.手术安全核查必须按照三个步骤依次进行，每一步核查无误三方分别签字
确认后方可进行下一步操作，不得提前填写。（ 3 分）
1.手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。（2分）护理
2.建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规。（ 2 分）
质量 3.护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及
与安围操作技能。（ 2 分）
全手 4.手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因术体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。（3 分）
期 5. 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管
护理，指定专人负责，防止用药差错。（2分）
理
6. 手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设
备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。（ 2 分）
7.手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速
有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。（ 2 分）
1.手术物品清点严格执行三人四次（三人指手术医师、洗手护士、巡回护士；四
次指手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后）清点制度。
（ 3 分）
2.手术物品清点内容包括一切手术用品。对“纱布、纱垫、棉球、脑棉、刀
手
片、针头、缝针”等小件物品每次必须清点两遍确保无误。（2 分）术
3.术中临时添减物品时，巡回护士、洗手护士必须双人清点、及时准确记录。
物
（ 2 分）
品
4.手术切口涉及两个及以上部位或腔隙时，关闭每个部位及腔隙时均需严格
清
清点。（ 2 分）
点
5.清点过程中应检查确保手术敷料及器械的完整性。（ 2 分）
6.清点项目、数目有异于常规时，须重新清点，确认无误。（ 2 分）
7.手术需交接班时，巡回、洗手护士与接班巡回、洗手护士认真清点交接所
有手术物品，签全名及交接时间。（ 2 分）15分
15分
15分
现场查看手
术患者交接及安
全核查流程。
现场查看手
术患者护理。
现场查看
手术物品清点
流程。
