下载文档原格式
卫生部三甲医院评审标准Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知2011-04-22--------------------------------------------------------------------------------卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。
各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
国家中医药管理局关于印发三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2012.05.28•【文号】国中医药医政函[2012]95号•【施行日期】2012.05.28•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家中医药管理局关于印发三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准的通知（国中医药医政函〔2012〕95号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局：为进一步促进中医医院保持发挥中医药特色优势，在总结我国中医医院评审评价和中医医院管理年活动等工作经验的基础上，我局组织制定了《三级中医医院评审标准（2012年版）》、《三级中西医结合医院评审标准（2012年版）》和《三级民族医医院评审标准（2012年版）》（以下简称《标准（2012年版）》，可从国家中医药管理局网站下载）。
现予印发，请认真贯彻落实。
《标准（2012年版）》是各地开展三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审工作的主要依据，各省级中医药管理部门要严格按照《标准（2012年版）》要求开展中医医院评审工作，不得自行调整标准。
各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。
联系人：国家中医药管理局医政司医疗管理处邴媛媛杨荣臣联系电话：010-******** 59957683传真：************电子邮箱：*************************附件：1．三级中医医院评审标准（2012年版）2．三级中西医结合医院评审标准（2012年版）3．三级民族医医院评审标准（2012年版）二○一二年五月二十八日附件1三级中医医院评审标准（2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
附件2三级儿童医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患儿为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。
本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加和提升了具有儿科专业特色的内容。
本标准共7章74节，设置410条标准与监测指标。
第一章至第六章共68节372条标准，用于对医院实地评审及医院自我评价与改进。
第七章共6节38条监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价。
本标准适用于三级儿童医院，其余各级儿童医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
三级综合医院评审标准涉及与引用的法律、法规、部门规章《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》涉及与引用的法律、法规、部门规章第一章坚持医院公益性1.2.3.1 《临床技术操作规范》（2004.1.16）《临床诊疗指南》（卫医发[2006]139号；2006.4.7）《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发[2009]99号；2009.10.13）《临床护理实践指南》（卫医政发[2011]55号；2011.6.15）（书）1.2.5 《国家基本药物临床应用指南》（卫办药政发[2009]232号；2009.12.29）《国家基本药物处方集》（卫办药政发[2009]232号；2009.12.29）★1.3.1.1 《医院管理评价指南（试行）》（卫医发[2005]104号；2005.3.17）《关于实施“万民医师支援农村卫生工程”》的通知（卫医发[2005]165号；2005.4.20）《关于成立“万民医师支援农村卫生工程”项目办公室》的通知（卫医发[2005]86号；2005.4.25）《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发[2008]27号；2008.5.13）1.3.3 《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第17号；2004.12.1）《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第376号；2003.5.9）1.3.7 《中华人民共和国统计法》（主席令第15号；2009.6.27；自2010.1.1起施行）★1.4.2.1 《医院管理评价指南（试行）》（卫医发[2005]104号；2005.3.17）《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》和《医疗机构基础设施消防安全规范》的通知（卫办发[2006]16号；2006.1.6）《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》（卫医政发[2008]64号；2008.12.4）《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发[2008]27号；2008.5.13）《全国自然灾害卫生应急预案（试行）》（卫应急发[2009]40号；2009.4.27）《2009年“医疗质量万里行”活动方（中华人民共和国卫生部令第35号；2003.5.12）《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13）《2008年–2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》（卫医政发［2008］64号；2008.12.4）《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》（卫医管发［2010］14号；2010.2.1）★2.3.2.2 《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13）《2008年--2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》（卫医政发［2008］64号；2008.12.10）《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》的通知（卫医管发［2010］14号；2010.2.5）★2.6.1.1 《计划生育技术服务管理条例》（中华人民共和国国务院令第428号；2001.10.1）《中华人民共和国母婴保健法实施办（中华人民共和国国务院令第308法》号；2001.6.20）《中华人民共和国人口与计划生育法》（中华人民共和国国务院令第63号；自2002年9月1日起施行）《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》的通知（卫办发［2004］130号；2004.4.21）《全国卫生系统开展纠正医疗服务中不正之风专项治理实施方案》的通知（卫办发［2004］40号；2004.4.28）《艾滋病自愿咨询检测工作实施方案（试行）》的通知（卫办疾控发［2004］136号；2004.9.2）《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》的通知（卫办医发［2004］166号；2004.10.19）《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17）《卫生部关于加强“肢体延长术”管理的通知》（卫医发［2006］393号；2006.9.25）《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13）《医院投诉管理办法（试行）》（卫医管发〔2009］111号；2009.11.26）卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政函［2010］42号；2010.3.4）★2.7.1.1 《全国“平安医院”创建工作考核办法及考核标准（试行）》.（卫办发［2008］20号；2008.3.25）《医院投诉管理办法（试行）》（卫医管发［2009］111号；2009.11.26）关于印发《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2012年工作方案》的通知（卫办医政发［2012］24号；2012.2.17）《关于维护医疗机构秩序的通告》（卫通［2012］7号；2012.4.30）★2.7.1.2 《医院投诉管理办法（试行）》（卫医管发［2009］111号；2009.11.26）《关于加强医疗纠纷人民调解工作的惫见》（司发通［2010］5号；2010.1.8）《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》（卫医管发［2010］14号，2010.2.5）《关于“三好一满意.活动2011年工作任务分解量化指标》的通知（卫办医政发［2011］103号，2011.7.27）2.8.5 《无烟医疗机构标准（试行）》（卫妇社发［2008］15号；2008.3.10）《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（卫妇社发［2009］48号；2009.5.20）第三章患者安全★3.1.2.1《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17）《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》（卫医发［2008］28号；2008.5.12）《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》（卫医管发［2009]38号；2009.4.28)《三级综合医院评审标准》（卫医管发［2011]33号；2011.4.18)★3.3.3.1《手术安全核查表与手术风险评估表》（医协会发［2009]7号；2009.2.13)《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》（卫医管发［2009]38号；2009.4.28)《手术安全核查制度》（卫办医政发［2010]41号；2010.3.17）《2010年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发[2010]44号；2010.5.12）《三级综合医院评审标准》（卫医管发［2011]33号；2011.4.18）《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医改［2012]94号；2012.8.3）3.4.1.1《医务人员手卫生规范》（卫通[2009]10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施)★3.6.2.1《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13）《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》（卫医管发［2009]38号；2009.4.28)《医学检验所基本标准（试行）》（卫医政发[2009]119号；2009.12.14)《改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》（卫医管发[2010]14号；2010.2.1)《三级综合医院评审标准》（卫医管发［2011]33号；2011.4.18)《医疗机构从业人员行为规范》（卫办发［2012]45号；2012. 6.26)★3.9.1.1《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005]104号；2005.3.17)《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》（卫医发［2008]28号，2008.5.12)《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》（卫医管发［2009]38号；2009.4.28)《医院投诉管理办法（试行）》（卫医管发［2009］111号；2009.11.26）《三级综合医院评审标准》（卫医管发［2011］33号；2011.4.18)《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发［2011］4号，2011.1.14)《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发［2002］206号；2002.8.20)3.9.2.1 《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医发［2011]4号；2011.1.14印发；自2011.4.1起施行)第四章医疗质量安全管理与持续改进4.3.2 《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发［2009］18号；2009.3.2)★4.3.5.1 《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发［2009］18号；2009.3.2)《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发［2011］33号；2011.4.18)《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发［2012］94号；2012.8.3)★4.3.5.2 《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发［2009］18号；2009.3.2)《三级综合医院评审标准》(2010.5.25)《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发［2011］33号；2011.4.18)《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发［2012］94号；2012.8.3)★4.5.7.4 《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17)《医院管理评价指南(2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13)《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》（卫办医管发巨［2011］148号；2011.12.24)★4.5.7.5 《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17)《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13)《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》（卫办医管发［2011］148号；2011.12.24)4.5.8 《新生儿病房建设与管理指南（试行）》（卫办医政发［2009］123号；2009.12.25)4.6.5.1 《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发［2004］285号；2004.8.19)★4.6.8.2 《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17)《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13)★4.6.8.3 《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号，2005.3.17)《医院管理评价指南(2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5. 13)《临床路径管理指导原则(试行）》（卫医管发［2009］99号；2009.10.16)卫生部办公厅关于印发《“三好一满意“活动2011年工作任务分解量化指标》的通知（卫办医政发［2011］103号；2011.7.29)★4.7.5.1 《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17)《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13)《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》（卫医管发［2009]38号；2009.4.28)★4.7.5.2 《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17)《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13)《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》（卫医管发［2011］33号；2011.4.22)★4.8.4.3 《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17)《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13)《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发［2009］50号；2009.6.10)★4.9.1.1.1关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知（卫医政发［2009］9号；2009.1.19）关于印发《重症医学科建设与管理指南（试行）》的通知（卫办医政发［2009］23号；2009.2.13）《卫生部关于加强医院业务科室建设和管理》的通知（卫医政发［2009］97号；2009.9.9）★4.9.1.1.2《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17）《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13)《三级综合医院评审标准》(2010.5.25) ★4.9.2.1 《三级综合医院评审标准》(2010.5.25)4.10.1 《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第17号；2004.12.1）4.10.2 《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》（卫医发［2004］292号；2004.9.6）卫生部办公厅关于印发《二级以上综合医院感染性疾病科规章制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》的通知（卫办医发［2004］166号；2004.10.19）《医疗机构传染病预检分诊管理办法》（卫生部令第41号，2005年2月28日起施行）4.10.3 《医疗废物管理条例》（国务院令第380号；2003.6.16）4.10.4.1《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》(卫生部令第37号；2006.8.24)《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》（卫办应急发［2005］288号；2005.12.27）《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第376号；2003.5.12）4.11.1 《综合医院中医临床科室基本标准》（国中医药发［2009］6号；2009.3.16）4.11.3 《医院中医药房基本标准》（国中医药发［2009］4号；2009.3.16）《医疗机构中煎药室管理规范》（国中医药发［2009］3号；2009.5.5）4.15.1.1《医疗机构药事管理规定》（卫医政发［2011］11号；2011.1.31）4.15.2.6《处方管理办法》(卫生部令第53号；2007.2.14)4.15.2.8《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫医政发［2010］62号；2010.4.20）《静脉用药集中调配操作规程》（卫医政发［2010］62号；2010.4.20）4.15.2.10《电子病历基本规范》（卫医政发［2010］24号；2010.2.22）4.15.3.6《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医政发［2010］28号；2010.2.10）4.15.4.1《国家基本药物目录》（卫生部令第69号；2009.8.18；自2009.9.21施行）★4.15.5.1 关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知（卫医发［2004］285号；2004.8.19）《2005年卫生工作要点》（2005.1.24）关于《建立抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网》的通知（卫办医发［2005］176号；2005.11.29）《“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》（卫医发［2005］39号；2005.7.8）卫生部办公厅关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理》的通知（卫办医发［2008］48号；2008.3.24）卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题》的通知（卫办医政发［2009］38号；2009.3.23）卫生部办公厅关于《做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动》的通知，（卫办医政发［2011］56号；2011.4.18）《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发［2011］56号；2011.4.29）《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发［2012］32号；2012.3.5）《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号；2012.5.8，自2012年8月1日起施行）《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发［2013］37号；2013.5.6）★4.15.5.2《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发［2004］285号；2004.8 .22）《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号；2012.5.8，自2012年8月1日起施行）《医疗机构药事管理规定》（卫医政发［2011］11号；2011.1.31）《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发［2010］28号；2010.2.10）★4.15.5.3 卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题》的通知（卫办医政发［2009］38号；2009.3.25）《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案（卫医管发［2009］38号；2009.4.28卫生部医政司关于《普通外科I类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》（2009.11.25）《2010年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发［2010］44号；2010.5.12）《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知（卫办医政发［2010］187号；2010.12.14）卫生部办公厅关于《继续深人开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动》的通知（卫办医政发［2012］32号，2012.3.5）★4.15.5.4 《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号；2007.2.14，自2007年5月1日起施行）《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发［2011］56号；2011.4.18）《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发［2012］32号；2012.3.5）《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发［2013］37号；2013.5.6）《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号；2012.5.8，自2012年8月1日起施行）★4.15.6.1 《中华人民共和国药品管理法》（主席令第45号；2001年2月28日）《药品不良反应监测管理办法（试行）》（国药管安［1999］401号；1999.11.25）《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号；2010.12.13，自2011年7月1日起施行）4.15.6.2 《突发公共卫生事件应急条例》（中华人民共和国国务院令376号；2003.5.9）《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17)《2009年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发［2009］82号；2009.5.19）《2010年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发［2010］44号；2010.5.12）4.16.1《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发［2006］73号；2006.2.27)4.17.1《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发［2009］31号；2009.3.6）4.18.1《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24自2006年3月1日起施行）《放射性心脏损伤诊断》（卫通［2012］4号；2012.3.15印发，2012.8.1施行）★4.19.4.3《中华人民共和国献血法》（中华人民共和国主席令第93号；1997.12.29）《医疗机构临床用血管理办法（试行）的通知》（卫生部文件卫医发［1999］第6号；1999.1.5）《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17)《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13)《临床输血技术规范》（卫医发［2000］184号；2000.6.2）★4.19.5.1《血站基本标准》（卫医发［2000］448号；2000.12.14）《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号；2012.6.7）《临床输血技术规范》（卫医发［2000］184号；2000.6.2）《医疗废物管理条例》（中华人民共和国国务院令第380号；2003.6.16）《医疗机构医疗废物管理办法》（中华人民共和国卫生部令第36号；2003.10.15）《血站质量管理规范》（卫医发［2006］167号，2006.4.25）★4.19.5.2《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13)卫生部办公厅关于《进一步加强血液管理工作》的通知（卫医办［2009］151号；2009.10.15）《2010年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发［2010］44号；2010.5.12）《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号；2012.6.7）《血站管理办法》（中华共和国卫生部令第44号；2005.11.17）《临床输血技术规范》（卫医发［2000］184号；2000.6.2）《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号；2012.6.7）★4.19.5.4卫生部办公厅关于《进一步加强血液管理工作》的通知（卫医办［2009］151号；2009.10.15）《2010年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发［2010］44号；2010.5.12）《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号；2012.6.7）《中国预防与控制艾滋病中长期规划（1998--2010年）实施指导意见》（卫疾控发［2001］8号；2002.4.25）★4.20.3.2 关于印发《医院感染诊断标准（试行）》的通知（卫医发［2001］2号；2001.1.3）卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题》的通知（卫办医政发［2009］38号；2009.3.23）《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发［2009］73号；2009.7.20）卫生部发布《医院消毒供应中心管理规范》等6项卫生行业标准通告（卫通［2009］10号；2009.4.13）《三级综合医院评审标准（2011年版）》，（卫医管发［2011］33号；2011.4.22）★4.20.5.1《医院感染管理办法》（卫生部第48号令；自2006年9月1日起实施）《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发［2004］285号；2004.8.22）《进一步加强抗菌药物临床应用管理》的通知（卫办医发［2008］48号；2008.3.19）工作》的通知（卫办医发［2008］130号；2008.6.27）《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发［2011］5号；2011.1.17）关于《持续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动》的通知（卫办医政发［2012］32号；2012.3.5）★4.20.5.2 关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知（卫医发［2004］285号；2004.8.19）关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作》的通知（卫办医发［2008］130号；2008.6.27）《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发［2011］5号；2011.1.17）关于印发《预防与控制医院感染行动计划（2012一2015年）》的通知（卫医政发［2012］63号；2012.9.25）《三级综合医院评审标准》（2010.5.25）工作》的通知（卫办医发［2005］130号；2008.6.27）关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（卫办医政发［2011］5号；2011.1.17）关于印发《预防与控制医院感染行动计划（2012一2015年）》的通知（卫医政发［2012］63号；2012.9.25）《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发［2011］33号，2011.4.22）4.20.7《医院消毒技术规范》（2009发布）《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367—2012；2012.4.5发布；2012.8.1施行）《医院消毒供中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》（卫通［2009］10号；2009.4.1，自2009年12月1日起施行）《医院消毒供中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》（卫通［2009］10号；2009.4.1，自2009年12月1日起施行）《医院隔离技术规范》（卫通［2009］10号；2009.4.1，自2009年12月1日起施行）4.20.8.1《医院感染监测规范》（卫通［2009］10号；2009.4.1，自2009年12月1日起施行）（WS/T312—2009）4.21.1 《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起实施）4.21.2.1 《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》（卫办医政发［2011］107号；2011.8.12）《血液透析室基本标准》（卫医政发［2010］32号；2010.3.12）《血液净化标准操作规程（2010版）》（自2010.1执行）（书）《血液透析室管理标准》（卫医政发［2010］35号；2010.3.23）4.22.3.3 《医疗废物管理条例》（国务院令第380号；2003.6.16）《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（卫生部令第36号；自2003.10.15施行）4.23.1 《中华人民共和国食品安全法》（主席令第9号；自2009.2.28；自2009.6.1施行）《临床营养技术操作规范（2010版）（卫生部委托中国医师协会编著；2011.10.1；人民军医出版社）《临床营养诊疗指南（2010版）（卫生部委托中国医师协会编著；2011.10.1；人民军医出版社）《ICU营养指导意见（2006）（卫生部委托中华医学会重症医学分会）《临床诊疗指南—肠外肠内营养分册（2008版）（卫生部委托中华医学会编著；人民军医出版社）《中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）（中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会营养医师专业委员会）《临床肠外肠内营养操作指南（2004）（中华外科学会临床营养支持学组）4.23.3 《病历书写基本规范》（卫医政发［2010］11号；2010.1.22）4.24.1 《医用氧仓安全管理规范》（质技监局锅发［1999］218号；1999.9.18）《医用氧气加压舱》（质检总局GB/T19284-2003；2003.9.11，,204.3.1实施）《医用空气加压氧舱》（质检总局GB/T19284-2003；2003.9.11，,204.3.1实施）4.24.1.2《医用氧仓临床使用安全技术要求》（卫医发［1996］34号；1996.8.5）《医用氧仓安全管理规范》（质技监局锅发［1999］218号；1999.9.18）4.25.1 《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；自2006.3.1施行）4.26.1 《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的通知》（卫医发［2004］100号；2004.4.1）4.26.5 《临床核医学放射卫生防护标准》（GBZ120-2006卫通［2006］16号；2007.4.1）4.27.1 《中华人民共和国侵权责任法》（主席令21号；2009.12.26）★4.27.5.2《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》（1982）《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号；2002.4.4，自2002年9月l日起施行）《医疗机构病历管理规定》（卫医发［2012］195号；2002.7.19，自2002年9月1日起施行）卫生部关于《修订住院病案首页》的通知（卫医政发［2011］84号；2011.11.1）第五章护理管理与质量持续改进5.1.2 《护士条例》（中华人民共和国国务院令第517号；2008.1.31，自2008年5月12日起施行）★5.3.2.1《护士守则》（中华护理学会2008.5.12制订）《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》（卫办医政发［2010］13号；2010.1.22）卫生部医政司关于对《住院患者基础护理服务项目（征求意见稿）》、《基础护理服务工作规范（征求意见稿）》、《常用临床护理技术服务规范（征求意见稿）》三个文件征求意见的函（卫医政护便函［2010］4号；2010.1.11）《2010年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发［2010］44号；2010.5.12）《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发［2009］49号；2009.5.22）卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知（卫医政发［2010］9号；2010.1.20）《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发［2011］33号；2011.4.22）《关于在医疗机构推行表格式护理文书》（卫医政发［2010］125号；2010.7.23）《关于加强医院临床护理及深化“优质护理服务示范工程”活动有关工作》（卫办医政发［2010］154号；2010.9.14）《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》（卫医政发［2010］108号；2010.12.22）《2011年推广优质护理服务工作方案》（卫医政发［2011］23号；2011.3.23）《临床护理实践指南（2011版）》（2011.6.30）《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》（卫医政发［2011］96号；2011.12.31）《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2012年工作方案》（卫办医政发［2012］24号；2012.2.17）《2012年推广优质护理服务工作方案》（卫办医政发［2011］47号；2012.4.19）★5 .3.3.1 关于《进一步加强护理管理工作》的通知（卫医发［1997］23号；1997.6）《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》，（卫医管发［2010］14号；2010.2.1）《关于加强医院临床护理及深化“优质护理服务示范工程”活动有关工作》（卫办医政发［2010］154号；2010.9.14）《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》（卫医政发［2010］108号；2010.12.22）《2011年推广优质护理服务工作方案》（卫医政发［2011］23号；2011.3.23）《临床护理实践指南（2011版）》（2011.6.30）《中国护理事业发展规划纲要（2011--2015年）》（卫医政发［2011］96号；2011.12.31）《2012年推广优质护理服务工作方案》（卫办医政发［2012］47号；2012.4.19）5.3.11《病历书写基本规范》（卫医政发［2010］11号；2010.1.22）《电子病历基本规范》（卫医政发［2010］24号；2010.2.22）5.5.1 《医院手术部（室）管理规范》（卫医政发［2009］90号；2009.9.18）5.5.1.3《手术安全核查制度》（卫医政发［2010］41号；2010.3.17）5.5.1.4《医院感染管理办法》（卫生部第48号令；自2006年9月1日起实施）《医疗废物管理条例》（国务院令第380号；2003.6.16）5.5.2《消毒供应中心管理规范》（卫通［2009］10号；2009.4.13）5.5.3《新生儿病房建设与管理指南（试行）》（卫办医政发［2009］123号；2009.12.25)第六章医院管理★6.1.2.1《医疗机构管理条例》（国务院令第149号；1994.2.26）《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》（卫医发［2008］35号；2008.7.4）《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发［2009］号；2009.3.16）★6.1.3.1 《中华人民共和国执业医师法》（中华人民共和国主席令5号，1998.6.26，自1999年5月1日起施行）《护士条例》（中华人民共和国国务院令第517号；2008.1.31，自2008年5月12日起施行）★6.2.1.2《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17）《卫生部、国家中医药管理局关于开展治理医药购销领域商业贿路专项工作的实施意见》（卫办发［2006］156号；2006.4.21）《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》（卫医发［2006］428号；2006.10.23）《卫生部、国家中医药管理局关于建立健全防控医药购销领域商业贿路长效机制的工作方案》（卫规财发［2006］471号；2006.12.7）《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2008.5.13）《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》（卫医政发［2009］122号；2009.12.25）《医院向内部职工公开的信息目录》的通知（卫办医发［2008］105号；2008.6.3）关于印发《公立医院改革试点指导意见》的通知（卫医管发［2010］20号；2010 .2.11）关于《做好深化医药卫生体制改革形势下院务公开工作》的通知（卫医政发［2010］91号；2010.10.19）《县级医院及乡镇卫生院院务公开考核标准（试行）》（卫医政发［2011］39号；2011.5.11）6.4.3.3 《继续医学教育规定（试行）》（卫科教发［2000］477号；2001.12.28）《中华人民共和国劳动法》（主席令第28号；1994.7.5；自1995.1.1起施行）《中华人民共和国会计法》（主席令第24号；1999.10.31；自2000.7.1起施行）《中华人民共和国预算法》（主席令第21号；1994.3.22；自1995.1.1起施行）《中华人民共和国审计法》（主席令第48号；2006.2.28；自2006.6.1起施行）《医院会计制度》（财会字［1998］58号；1998.11.17）《医院财务制度》（财社［2010］306号；2010.12.28）6.6.5 《中华人民共和国政府采购法》（主席令第21号；1999.8.30；自2000.1.1起施行）6.7.1 《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见试行）》（卫办发［2007］296号；2007.12.7）《医疗卫生机构医学装备管理办法》（卫规财发［2011］24号；2010.3.24）★6.8.2.1《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17）《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2005.5.13）《医院投诉管理办法（试行）》（卫医管发［2009］211号；2009.11.26）《卫生部办公厅关于做好医疗卫生机构防灾减灾工作的通知》（卫办应急发［2011］64号；2011.5.3）★6.8.7.1 卫生部办公厅关于《进一步做好医疗卫生系统安全工作》的紧急通知（2003.12.16）卫生部关于《加强安全工作》的紧急通知（2004.2.17）《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17）卫生部关于印发《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》和《医疗机构基础设施消防安全规范》的通知（卫办发［2006］16号；2006.1.6）《全国“平安医院”创建工作考核办法及考核标准（试行）》（卫办发［2008］20号；2008.3.25）《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2005.5.13）《中华人民共和国消防法》（中华人民共和国主席令第六号；2008年10月28日修订通过.自2009年5月1日起施行）6.9.1 《医疗卫生机构医学装备管理办法》（卫规财发［2011］24号；2010.3.24）6.9.3 《大型医用设备配置与使用管理办法》（卫规财发［2004］474号；2004.12.31）★6.9.6.2《医院管理评价指南（试行）》（卫医发［2005］104号；2005.3.17）《医院管理评价指南（2008版）》（卫医发［2008］27号；2005.5.13）《2008年--2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》（卫医政发［2008］64号；2008.12.4）《医疗卫生机构医学装备管理办法》（卫规财发［2011］24号，2011.3.24）卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知（卫办医管发［2012］57号；2012.5.21）6.10.1 《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》（卫生部令第75号；2006.6.3；自2010.8.1施行）。
第一章坚持医院公益性1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）【Ｂ】询问相关部门负责人（2个部门）了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。
1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公和卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告预防等任务。
【Ｃ】1、询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2人），了解其对相关传染病病原体污染的场所、物品及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。
2、询问医务人员（医、护、技各2名），有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面的知识，知晓率100%。
1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
【Ｃ】询问急诊科工作人员（医、护各1名）对相关工作流程、制度与规范的知晓情况，知晓率100%。
1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【Ｂ】询问职能部门有关人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%；1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统负，责医院应急管理工作。
（★）【Ｂ】测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定的了解情况，知晓率100%。
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★）【Ａ】询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1名人，了解开展再培训与教育情况，知晓率100%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
(★）【Ｂ】询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解现所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。
二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理二、门诊流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益六、患者的合法权益八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率 100%。
【释义参考】警示标识:全院统一即可，国家对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物没有法规性的相关规定，可参考中国药学会医院药学专业委员会2012年3月制订的《高危药品分级管理策略及推荐目录》推荐的听似、看似药品、一品多规图标，并在图标上辅以文字说明。
3．5．2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
【Ｃ】1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
涉及药剂科的条款2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力。
主控:急诊科【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3。
急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4。
连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务.（2）药学、医学影像（普通放射)、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
C1、2 、3急诊科C4 内外科、药剂科、放射科、检验科Cl 院前急救与急诊科交接制度、危重患者抢救制度及流程、急诊分诊工作流程、急诊患者入院流程、急诊患者转手术室流程、急诊患者入ICU住院流程、急诊病人与手术室病房交接制度、急诊患者留观流程、急诊科分诊病情分级标准C2 现场查看和访谈C3 查看相关资料C4 现场查看内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不问断的急诊服务和药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天"连贯不间断的急诊服务【B】符合“C”，并1.设有妇产科、儿科专业急诊工作,提供“24小时×7天"连贯不间断的急诊服务。
2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。
3。
医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。
4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
B1、3、4 急诊科B2医学影像科、输血科B3设备科B4医教科B1 妇产科、儿科专业急诊排班及抢救登记。
B2 医学影像（CT、超声等)、输血部门“24小时×7天"连贯不间断急诊服务记录.B3 保障部门“24小时×7天”心肺复苏等抢救设备支持记录。
三级精神病医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立精神病专科医院改革，完善我国医院评审评价体系，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的精神卫生服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者安全、公共精神卫生服务、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使精神病专科医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准在借鉴《三级综合医院评审标准（2011年版）》框架的基础上，调整并增加了具有精神病医院特点的内容。
本标准共7章61节，设置335条评价标准与监测指标。
第一章至第六章共58节321条标准，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共3节14条监测指标，用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级公立精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的医疗质量管理与控制指标采用卫生部颁布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的分类和表达方式。
昌江黎族自治县人民医院二级甲等医院评审资料第二章医院服务八、就诊环境管理评审标准编号：2.8.5.12.8.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.8.5.1【C】1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
3.有禁止吸烟的醒目标识。
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。
【A】符合“B”，并达到无烟医院标准。
评审标准编号：2.8.5.12.8.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.8.5.1【C】1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
注：我院有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
附：无烟医疗卫生机构标准（试行）、昌江黎族自治县人民医院控烟工作计划、2011年卫生系统全面禁烟工作目标责任书、昌江黎族自治县人民医院关于转发《海南省卫生系统2010年禁烟工作实施方案》的通知、昌江黎族自治县人民医院关于印发《2010年禁烟工作实施方案》的通知、昌江县人民医院控烟工作计划文件、关于成立戒烟门诊的通知文件。
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
注：（上面内容已包括）、（院内贴有禁止吸烟标识）附：昌江黎族自治县人民医院关于成立控烟管理机构和制定工作职责的通知、昌江黎族自治县人民医院控烟工作计划、主题为吸烟的危害—生理健康讲座、昌江黎族自治县人民医院控烟考评奖惩制度、关于奖励第一季度医院创卫控烟工作先进科室的通知、及医院控烟监督员对我院职工进行禁止吸烟的宣传教育图、控烟培训图的照片、只能部门督导检查情况表、控烟督导巡查记录表。
3.有禁止吸烟的醒目标识。
注：有禁止吸烟的醒目标识。
附：医院门诊、各个科室等区域都有禁止吸烟的醒目标识。
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
注：我院控烟监督员会定期对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
附：戒烟的几种方法、我院控烟监督员会定期对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育照片、禁烟学习学员培训签到表。
【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。
注：我院控烟门诊会开展多种形式的戒烟咨询服务。
我院戒烟咨询形式有以下几种：戒烟门诊、宣传栏张贴戒烟图片。
【A】符合“B”，并达到无烟医院标准。
附：“无烟医院”基本标准2.8.5.1【C】1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
无烟医疗卫生机构标准（试行）一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划；二、建立健全控烟考评奖惩制度；三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟；四、各部门设有控烟监督员；五、开展多种形式的控烟宣传和教育；六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务；七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟；八、所属区域内禁止销售烟草制品；无烟医院在此基础上还要符合以下标准：九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导；十、在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
昌江黎族自治县人民医院控烟工作计划一、制定全院控烟工作发展规划、工作制度、奖惩措施及无烟科室评估标准。
二、召开创建“无烟医院”动员会，号召全院职工，特别是医务工作者要作戒烟、控烟模范，为创建“无烟医院”作出贡献。
三、开展创建“无烟医院”的宣传工作。
1、在医院大楼的主要入口处等明显位置设置明显的禁止吸烟警示牌，在所有禁烟区域张贴禁烟标志，告知医院员工、患者、家属和来访者不得在医院室内吸烟。
2、分别在门诊楼和住院楼前面两地设置吸烟区，有明确的引导标识，并配置吸烟危害健康的警示语标牌。
3、在导医台、门诊候诊处等摆放控烟宣传资料供取阅或向就诊者、来访者发放控烟宣传材料，宣传烟草的危害和控烟知识（如吸二手烟的危害、戒烟的益处、戒烟方法与技巧）。
4、利用医院网站、宣传栏、电子显示屏等工具以及例会、职工大会等形式，向全院员工、就诊者和来访者进行控烟宣传。
5、将控烟宣传资料纳入门诊、住院患者指南，宣传吸烟有害健康的医学知识，告诫病人、家属和来访者禁止在院内吸烟。
6、医务人员在诊疗活动中，主动向病人及家属口头宣传吸烟的危害性，积极劝阻在控烟区域内的吸烟行为。
四、定期做好针对医务人员和社会吸烟人群的有关吸烟危害性和戒烟方法的讲座，做好新员工上岗前禁烟教育培训，提高员工的控烟能力。
五、组织控烟工作办公室人员进行月抽查、季度检查工作，将结果纳入科室质控当中。
六、做好包干区域的控烟工作，力求在室内场所（包括候诊区、治疗区、病房、检查室、手术室、医护办公室、值班室、会议室、机关各科室）全面禁烟。
七、建立一支监督员队伍，做到群众参与、群防群治，为我院的控烟工作打下良好基础。
昌江黎族自治县人民医院控烟考评奖惩制度为了增强人民的公共卫生意识，增进人民的身心健康，创造良好的就医环境，创造无烟医院，根据我院的实际情况特制定如下禁烟制度：一、划定禁烟场所：1、门诊：大厅、候诊大厅、诊室、输液大厅、药房、药库、办公室、楼梯、走廊、电梯、厕所。
2、住院部：医护办公室、处置室、病房、病区、走廊、电梯、楼梯、大厅、厕所。
3、各行政办公室、大小会议室、厕所。
4、急诊：办公室、输液室、候诊大厅、诊室、厕所。
5、放射科：办公室、工作室、候诊大厅、厕所。
6、法律、法规、规章规定的其他禁止吸烟的场所。
二、做好宣传教育工作：1、做好禁止吸烟的宣传教育工作，每位职工有义务有责任宣传吸烟对他人的危害。
2、在禁止吸烟场所设置醒目的禁止吸烟标志。
3、及时劝阻在禁止吸烟场所内的吸烟行为，每位职工有义务有责任劝阻进入禁烟区内吸烟者。
4、本院职工要自觉遵守规章制度，不得在禁烟区内吸烟。
三、考评奖罚标准：1、单位职工在禁烟区吸烟者，每发现一次罚款20元。
对揭发吸烟的人员给予同等数额的奖励。
2、禁止工作人员着工作装吸烟，违者每次罚款20元。
3、对在禁烟区吸烟的就诊患者或家属，医护人员应及时劝阻，经调查了解，没有进行劝阻的，发现一次扣罚责任科室50元，当班责任人10元。
4、医院职能部门负责公共场合禁止吸烟的监督管理工作，各科室负责对各自办公室区域内禁区吸烟的监督和管理。
本制度从2010年4月1日开始实施。
二0一0 年三月二十日昌医字[2010]28号关于成立控烟管理机构和制定工作职责的通知各科室：为了加强科室的控烟管理工作和控烟监督，促进我院控烟工作活动的顺利开展，创造无烟医院，提供良好的就医环境，将成立控烟监督员和宣传、巡查员以及科室控烟管理小组如下：一、医院控烟监督员和巡查员监督员：吕萍（护理部主任）、刘玉花（院感办主任）宣传、巡查员：李英丽（护理部副主任）、吴英娇（护理部干事）、梁富欢（导诊服务组护长）、张明瑛（门诊部护长）二、科室控烟管理小组外一科：组长：吴英光（科主任）副组长：林高双（科护长）组员：钟广青、符翠花。
外二科：组长：张振玖（科主任）副组长：王于英（科护长）组员：卢逢文、符素玲。
妇产科：组长：龙者芳（科主任）副组长：郭宏虹（科护长）组员：陈小红、张振爱。
内一科：组长：黄洋明（科主任）副组长：符文春（科护长）组员：羊明博、陈乔兴。
内二科：组长：周群（科主任）副组长：陈梅（科护长）组员：陈俊武、唐桂琼。
儿科：组长：邢孔邵（科主任）副组长：杨小丽（科护长）组员：孙安伟、攀姜菊。
手术室：组长：黎志阳（科主任）副组长：黎婷（科护长）组员：符永浩陈艳。
门诊部：组长：黄坚强（科主任）副组长：张明瑛（科护长）组员：吴云、钟芳丽。
急救中心：组长：颜海波（科主任）副组长：王琴（科护长）组员：郑勇江、陈仁芳。
放射科：组长：汤富强（科主任）组员：冼显云、张尾兰。
检验科：组长：张范（科主任）组员：陈运东陈海莲。
保健科：组长：黎明尧（科主任）组员：陈求东、陈华清消毒供应室：组长：王美（科护长）组员：韦桂华、韦丽新导诊服务组：组长：梁富欢（护长）组员：符蓉曾令素三、领导管理工作职责和人员职责如下：（一）、控烟领导小组职责1、为促进我院“创建全国无烟医院”活动的开展，院领导起带头作用，率先戒烟、控烟，并定期召开控烟工作会议，对全院控烟工作进行知道和监督。
2、院创建“全国无烟医院”领导小组的组长具体负责控烟工作，不定期组织坚持、培训、考核等。
3、严格执行各项控烟制度。
（二）、控烟办公室职责1、在医院控烟领导小组的领导下，严格执行各项规章制度，实行院、科二级管理制度。
2、负责定期召开控烟工作会议3、负责定期组织医务人员培训。
4、负责定期对全院进行检查和考核，并记录。
5、利用多种形式进行控烟宣传。
6、配合上级部门的各项控烟工作的实施。
（三）、监督员职责：1、定期对医院无烟环境进行监督检查。
2、检查科室控烟小组工作，发现问题及时解决。
3、做好检查情况记录，及时上报以便于考评和奖惩工作。
4、对存在问题提出整改措施。
（四）、控烟宣传员职责1、协助病区做好黑板报、工休座谈会等控烟宣传工作。
2、协助院控烟办公室完成医院各项管理工作。
3、督导检查本管辖区内控烟监督员的工作。
4、督导检查本管辖区内的环境卫生工作。
5、控烟工作纳入精神文明考核范围内，并常态管理。
（五）、控烟巡查员职责1、严格执行医院各项控烟规章制度。
2、严禁在院内工作场所及室内吸烟，不接受旁人敬烟。
3、吸烟者应主动戒烟。
4、负有劝阻旁人吸烟的责任。
5、每天随时巡视包干区，进行清理打扫，落实无烟环境。
6、看到烟蒂随时主动捡拾，并有宣传控烟的责任。
7、积极参加医院控烟知识的培训。
（六）、科室管理小组职责：1、负责本科室控烟管理的各项工作。
2、根据本科室控烟情况的特点，制定管理办法并组织实施。
3、对科室控烟工作进行监督，采取有效措施，落实科室控烟工作。
4、组织本科室医护和工勤人员控烟知识的培训。
5、做好科室的控烟干预、宣传工作。
6、落实科室无烟环境。
7、完成医院控烟领导小组交办的其它控烟工作。
（七）、工作人员职责：1、医生控烟职责（1）、严格执行医院各项控烟规章制度。
（2）、做控烟表率，严禁在院内工作场所及室内吸烟，不接受旁人敬烟。
（3）、吸烟医生应主动戒烟，并制定自己的戒烟计划。
（4）、医生负有劝阻旁人吸烟的责任。
（5）、做控烟的义务宣传员。
（6）、医生应掌握戒烟技巧，特别是呼吸科、心内科医生应了解戒烟方法。
（7）、医生在询问病史应主动询问病人吸烟情况，对吸烟者提供劝阻和戒烟忠告。
（8）、呼吸科医生开设戒烟门诊为病人提供戒烟服务。
（9）、积极参加医院控烟知识的培训。
