产科门诊病历+住院病历

祁阳县人民医院病历记录姓名：刘倩科室：产科住院号：317818入院记录姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县性别：女住址：祁阳县三口塘年龄：34岁入院日期：2014-10-14 10:00婚姻：已婚记录日期：2014-10-14 12:00职业：务农病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主? 诉：月经增多2年余,加重3个月。

现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。

2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。

一般经行5-6天干净。

曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。

由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。

自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。

既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。

否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。

消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。

产科病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。

妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

产科门诊病历模板范文(精选7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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妇产科标准病历示例子宫肌瘤住院病历姓名：xxx性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：职员籍贯：北京住址：北京市西城区胡同入院日期：2002，1，10病历采集日期：2002，1，10病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：月经量增多3年，尿频1年.现病史；患者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经.3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查，1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸。

当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0?.0cm，为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神，食欲，睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化.既往史：糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治.否认肝炎，结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史.系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗.循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.消化系统：无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿。

内分泌系统：无怕热，多汗，乏力，头痛，视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.肌肉关节系统：无疼痛，关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩.神经系统：无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐。

xx妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。

（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。

LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。

此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。

孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。

于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。

孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，否认药物过敏。

月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。

已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。

3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。

心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。

阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。

4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。

产科 病案首页超声号 B911020 X 线号910490收费 全费 √ 部分 心电图号910951 CT 号 病案号205927 病理号 MRI 号姓名 王玉华 性别 女 出生 1963年4月1日 年龄 28 婚否 已 籍贯 江苏无锡 职业 挡车工出生地 江苏省无锡市 民族 汉 国籍 中国 身份证号工作单位及地址 上海市第三织布厂 上海市万航渡路2573号 电话 2598321 邮政编码 200042户口地址 上海市重庆路9弄15号 电话3284598 邮政编码联系人姓名 曾廷青 关系 夫 地址 同上 电话 3284598第1次入院 入院途径门诊√ 急诊 转院 入院时情况 危 急√ 一般入院日期 1991年5月1日 妇产科 产科病区 医师 古念辛 转科 年 月 日 科 病区 出院日期 1991年5月12日 妇产科 产科病区 医师 古念辛 共住院 11天 其中术后 8 天 门诊诊断 妊娠41+5周 医师入院诊断 妊娠41+5周待产 妊娠高血压综合征 入院后确诊日期 1991年 5月1日出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况ICD-9编码治愈好转未愈 死亡 其他妊娠42+1周，一胎1产，LOA ，难产 √660.3妊娠高血压综合征√642.9并发症发现日期 年 月日院内感染发现日期 年 月日损伤中毒外因发现日期 年 月 日手术日期 手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级手术等级 手术操作编码1991-5-4 子宫下段剖宫产术 古念辛 硬膜外 Ⅲ甲中病理诊断报告日期尸检抢救次成功次血型输血 ml 输血反应过敏药物（写红字）根本死因传染病报告肿瘤报告诊断对照门诊诊断与出院诊断符合√不符未定特别索引教学√科研入院诊断与出院诊断符合√不符未定随访期＞12月术前诊断与术后诊断符合√ 不符未定临床诊断与病理诊断符合不符未定病案质量甲√乙丙妇产科主任胡玉英主治医师洪文博住院医师古念辛实习、进修医师方建明复核员王超产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。

一个多月自然流产门诊病历模板姓名：XXX年龄：XX岁科室：妇产科床号： X床住院号： 12100131籍贯：XX性别：女住址：XXXXXX族别：X丈夫姓名：XXX职业：XX入院时间： 20XX年X月XX日，11： 00；婚姻状况：已婚记录时间： 20XX年X月XX日，12： 00。

病史陈诉者：XXX可靠程度：XX发病节气：XX主诉：停经XX周，阴道间断性少量流血X日现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经20XX年XX月X日。

自测尿妊娠试验。

于X日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。

无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。

为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常），门诊以“自然流产”收住院。

病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。

入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎及结核病史，否认输血史。

否认地方病。

否认食物及药物过敏史。

2年前行卵巢肿瘤切除术。

个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题。

全身皮肤粘膜无黄染，出血及斑丘疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。

气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。

心前区无隆起，律齐，心率92次每分，各瓣膜未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。

双肾区无叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，运动灵活。

生理反射正常，病理反射未引出。

舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。

产科病历模板
患者基本信息：
姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：联系方式：
主诉：
患者主诉，（患者自述的症状和不适）。

现病史：
患者病情始于（时间），起病缓急，有无明显诱因，主要表现为（症状描述）。

病情发展至今，是否有加重或缓解，伴随症状如何。

既往史：
1. 个人史，包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史等；
2. 婚育史，包括婚姻状况、孕次、产次、流产次数等；
3. 过敏史，对药物、食物、环境等是否有过敏史；
4. 疾病史，包括高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等。

家族史：
患者父母及兄弟姐妹是否有遗传疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。

体格检查：
一般情况，患者神志、精神状态如何，面色、皮肤黏膜、全身情况；
生命体征，血压、心率、呼吸、体温；
查体，头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等系统查体情况。

辅助检查：
根据患者病情需要，进行相应的实验室检查、影像学检查等。

初步诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。

治疗方案：
根据患者的病情，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。

随访计划：
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

注意事项：
对患者的注意事项和宣教内容。

签名：日期：
以上是产科病历模板的内容，希望对大家有所帮助。

产科病历的记录对于患者的诊断和治疗非常重要，希望医护人员能够认真填写，以保障患者的健康。

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XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。

现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。

孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。

门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。

既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。

个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。

过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。

月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。

婚育史：20岁结婚，爱人健康。

家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。

体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

妇产科病历范文病历。

姓名，王小姐年龄，28岁性别，女。

住院号，2022001 科室，妇产科床号，302。

主诉，患者自述孕38周，今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，无头晕、恶心、呕吐等不适。

现病史，患者孕38周，既往体健，孕期一切正常。

今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，约每隔10分钟一次，每次持续约30秒，疼痛程度为6-7分，伴有阵发性腹痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适。

患者未有外伤史、手术史、输血史，无过敏史。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认过敏史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

患者神志清楚，精神状态良好，查体，心肺听诊无异常，腹部平坦，胎心率140次/分，宫底高度约38cm，宫缩每10分钟一次，持续约30秒，子宫收缩后宫底高度约36cm，无压痛，无反跳痛，无叩击痛，无包块，无明显出血。

阴道检查，宫颈口闭合，宫颈口无出血，宫颈口无明显肿胀。

初步诊断，孕妇产科急性腹痛、阴道流血。

处理措施，1. 予以静脉输液，保持水电解质平衡；2. 监测宫缩情况，观察子宫收缩情况；3. 监测胎心情况，观察胎心率；4.予以清宫术，排除宫内异物；5. 予以抗感染治疗，防止感染。

医嘱，1. 卧床休息，避免剧烈运动；2. 观察宫缩情况，如宫缩增多或加剧，应及时就诊；3. 观察阴道流血情况，如出血增多或伴有血块，应及时就诊；4. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；5. 定期复查产科检查，密切观察胎儿情况。

预后，预后良好，待产程顺利结束，母儿平安出院。

以上病历由本院妇产科医生王医生填写，如有不适或疑问，请及时就诊。

产科病案首页超声号 B911020 X线号910490收费全费√部分心电图号910951 CT号病案号205927产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。

如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。

家族遗传病史。

（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。

共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

产科住院病历范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。

妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

中医妇科住院病历范文完整版(通用14篇)医学是一个实践性很强的行业，在慢慢地实践中才能不断地积累经验，一种症状可以是多种不同的疾病，一种疾病也可以有多种不同的症状，这需要医生详细的问诊及细心的检查，给予明确诊断，才能对症治疗，对病人负责，这是医生最起码的责任心！有人说“你犯的错误越多，进步就越大”，可是医学例外，医务人员绝对不能犯一点错误，毕竟人的生命只有一次，在从医过程中，我一直在告诫自己一定要谨慎小心，医学来不得半点马虎，我自己也觉得压力很大，在20xx年的接诊中，认识到自己还有很多不足，遇到不懂的地方，除了看书加强理论知识的学习外，我还想要多了解其他医院、门诊的医生的诊治措施和方法，学习她们成功的病例和好的经验，改进自己的不足，我也希望能有学习进修的机会进一步提高自己的技术水平，另外要把B超学会，让自己多掌握一门技术，更好的为病人服务！1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。

对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。

对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。

20xx年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。

进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。

根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。

牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。

坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。

产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。

无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。

孕期一直正常，并按时进行产检。

主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。

现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。

患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。

伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。

未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。

否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。

过去史无过去史。

家族史无家族史。

体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

全身皮肤黏膜无明显异常。

心肺听诊未发现异常。

腹部平坦、无压痛。

子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。

肝肾脾无明显异常。

实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。

•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。

辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。

诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。

处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。

因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。

考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。

随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。

如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。

产科住院病历书写病历编号：XXXXXX病历类型：产科住院病历就诊日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁婚姻状况：已婚职业：XXX主诉：孕期出血及腹痛现病史：患者于XX周孕期出现阵发性腹痛伴有阴道出血，伴有胎儿活动减少。

初步症状出现后，患者选择前往本院就诊。

患者目前孕期XX 周＋X天。

孕期中，患者均按时进行产前检查，未发现异常。

既往史：患者无重大疾病史，无手术史。

无过敏史。

个人史：患者妊娠期间饮食、休息及生活习惯均无异常。

无吸烟、酗酒等不良嗜好。

家族史：无遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色稍苍白。

体温：37.0℃脉搏：80次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg心肺听诊：心率齐，无杂音。

腹部触诊：孕饭大小，质地柔软，局部压痛，无包块。

阴道检查：阴道出血，血色鲜红，量中等，无臭味。

辅助检查：1. B超检查：子宫颈口闭合，胎儿活动减少，羊水量减少。

2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

3. 凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均正常。

4. 妊娠相关血糖筛查：正常。

初步诊断：妊娠期异常出血治疗方案：1. 给予补液治疗：静脉滴注生理盐水1000ml，维持水电解质平衡。

2. 给予宫缩抑制剂：静脉滴注硫酸镁10g，每8小时一次，帮助控制宫缩。

3. 给予抗生素：静脉滴注头孢曲松钠1.5g，每12小时一次，预防感染。

4. 给予卧床休息，避免剧烈运动和性生活。

5. 加强胎儿监测，每日胎动计数，每4小时一次胎心监测。

随访计划：1. 患者将住院观察，每日进行生命体征监测。

2. 患者每日血常规、凝血功能、妊娠相关血糖筛查等检查指标进行监测。

3. 定期进行B超检查，观察胎儿发育情况及羊水量变化。

4. 根据患者病情发展，及时调整治疗方案。

产科住院病历及有关表格书写要求(总12页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。

三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。

早孕反应与胎动开始日期。

妊娠早期有无病毒感染可能或病史。

有无长期服用镇静药、激素、避孕药。

有无接触大量放射线或其他有害物质。

有无烟酒嗜好，有无吸毒史。

孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。

2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。

是否近亲结婚，计划生育情况。

逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。

有无家族遗传病史。

3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。

检查身高、体态等。

腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。

骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。

直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。

4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。

6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。

产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。

龙岩牡丹妇产医院产科门诊病历编号：姓名：联系电话：联系地址：日期：年月日当您踏上妊娠这一愉快的旅程，伴随着腹中宝宝一天天地长大，您心中既充满了初为人母的喜悦和骄傲，亦享受因怀孕而带来的烦恼和不适。

本手册能帮助您消除烦恼，增添信心，顺利地度过孕产期，以保证母婴的安全与健康。

本手册系统而简单的介绍了孕期和产褥期保健的要点，产前检查、孕期营养、自然分娩、母乳喂养等知识，通过自我观察、自我记录，及时发现问题、解决问题、提高自我保健知识，提高生命准备质量。

本手册最后的折页由医务人员填写并于产后出院时回收外，其余均由您自己记录和保管，这将是一份珍贵的留念。

产前检查预约时间表友情提示：为了您和宝宝的健康，请您按医生的预约时间，按时到医疗保健机构进行产前检查。

*请准备好宝宝的名字，以便在宝宝出生时及时填写《出生医学证明》上。

男孩，女孩*去医院住院分娩时候，记得带上夫妇的身份证，在领取宝宝的《出生医学证明》时需要出具和填写。

孕早期（孕13周前）保健要点：建立孕产妇系统保健管理卡，计算预产期，进行体格检查（包括妇科检查），测量基础血压与体重。

产前检查次数：检查一次。

产检项目：1、常规检查项目：血/尿常规、白带常规。

肝功能、乙肝表面抗原、RPR。

2、建议检查：血型、乙肝两对半、艾滋病病毒检测、心电图；孕7~13周知情选择：21三体综合征产前筛查健康指导：1、避免不良因素对胚胎的影响。

*不到人群拥挤的公共场所，避免病毒感染*避免解除放射性、有毒有害物质*慎用药物，不抽烟、不喝酒2、少食多餐，多吃一些清淡和富有营养的食物。

呕吐后仍然坚持进食。

3、注意休息，避免重体力劳动。

切记（忌）性生活，以免发生流产。

4、出现发热、阴道见红、剧烈呕吐、腹痛等异常情况，应马上都爱医院检查。

友情提示：如果本院非医疗保健机构告知您应当进行产前诊断的，请您务必按医生的要求，到有产前诊断资格的医疗保健机构进行产前诊断。

孕中期（孕13~28周前）保健要点：动态掌握胎儿生长发育情况，及时发现新的高危因素，进行评分及专案管理，必要时转诊。

产科护理病历模板范文前言产科护理病历是对产科病人的诊疗情况进行记录和归档的重要文档。

一份完整的产科护理病历能够提供详细的病人信息、医生诊断、治疗方案以及疾病发展的变化情况。

本文档将介绍一个产科护理病历的模板范文，以供参考和使用。

病人基本信息•姓名：李某某•年龄：32岁•性别：女性•住院号：CK2021001•病床号：A302•入院日期：2021年1月1日•主诉：孕36周，分娩困难•个人史：无特殊情况•家族史：无特殊情况临床诊断•孕36周，分娩困难•子宫颈扩张不全诊疗过程1. 2021年1月1日•进行初步体检，检查病人身体状况以及孕期情况。

•监测宫缩，发现宫缩痛不规则，宫颈口扩张1cm，子宫口无明显变化。

•安排病人入住产科病房，进行进一步观察。

2. 2021年1月2日•每隔4小时检测一次宫颈扩张情况，发现宫颈口扩张至3cm，宫颈长度缩短至2cm。

•病人开始出现规律宫缩，频率为每10分钟一次，每次维持20秒。

•拟安排病人进行阵痛诊断，以确定是否进入分娩阶段。

3. 2021年1月3日•进行阵痛诊断：持续监测宫缩情况，每10分钟一次，每次维持30秒。

•子宫颈扩张至5cm，宫缩痛逐渐加剧。

•拟安排病人进行阵痛缓解治疗，减轻疼痛感。

4. 2021年1月4日•继续监测宫缩情况，每10分钟一次，每次维持40秒。

•子宫颈扩张至8cm，宫缩痛加剧。

•安排病人进入产房进行顺产。

5. 2021年1月4日•顺产进行中，产程顺利进行。

•产妇出生一名女婴，APGAR评分10分。

•产妇分娩过程无明显并发症。

处理和护理•2021年1月1日：安排病人入住产科病房，进行产程观察，嘱咐家属保持室内安静。

•2021年1月2日：进行阵痛诊断，安排病人进行产程缓解治疗，并根据产妇需求提供相关帮助和支持。

•2021年1月4日：安排产妇进入产房进行顺产，提供必要的产房设备和医疗器械，确保产妇和胎儿安全。

结论本文档提供了一份产科护理病历模板范文，记录了一个孕32周妇女因分娩困难入院并完成了顺产的过程。